祝晶晶,王守富

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046;2.河南省中醫(yī)藥研究院,河南 鄭州 450003)

高脂血癥是機(jī)體自我調(diào)節(jié)失衡,代謝紊亂導(dǎo)致的心血管代謝疾病,具有可逆轉(zhuǎn)、病程長、逐漸年輕化等特點(diǎn),是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素[1]。我國人群的高脂血癥發(fā)病率較高且增長速度較快,故防治高脂血癥刻不容緩[2]。高脂血癥早期常無明顯癥狀,多在患者體檢或住院時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。西醫(yī)治療本病主要采取他汀類藥物,可有效降低患者低密度脂蛋白膽固醇,抑制高脂血癥,但存在胃腸道反應(yīng)、肝臟損傷、嚴(yán)重腎功能損傷、認(rèn)知障礙等不良反應(yīng),甚至誘發(fā)或加重重癥肌無力[3-6]。

王守富,醫(yī)學(xué)博士,心血管主任醫(yī)師,中國民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)心血管分會(huì)副會(huì)長,河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)高血壓病專業(yè)委員會(huì)主任委員,河南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心血管分會(huì)副主任委員,河南省名中醫(yī)。王守富主任從事中醫(yī)內(nèi)科心血管病臨床診療及科研工作30余載,治療疾病重視整體論治及辨證治療,治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),對高脂血癥有獨(dú)到見解,臨床療效顯著。筆者有幸跟師于側(cè),獲益良多,現(xiàn)將王守富主任從痰濕論治高脂血癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

痰是人體水液代謝紊亂所形成的病理產(chǎn)物?！豆沤襻t(yī)鑒》言:“夫痰屬濕,乃津液所化。因風(fēng)寒濕熱之感,或七情飲食所傷,以致氣逆液濁,變?yōu)樘碉??！碧抵疄椴?歷代醫(yī)家多有描述,如《外科明隱集》曰:“痰生百病形各色?！薄稙l湖脈學(xué)》曰:“痰生百病食生災(zāi)?！蓖跏馗恢魅握J(rèn)為,痰生百病,高脂血癥的形成亦與痰密切相關(guān)。痰之所生,與脾、腎關(guān)系最為密切?！夺t(yī)宗必讀·痰飲》曰:“痰之為病,十常六七,而《內(nèi)經(jīng)》敘痰飲四條,皆因濕土為害,故先哲云:‘脾為生痰之源?！?fù)健運(yùn)之常,而痰自化矣?！薄毒霸廊珪吩?“凡非風(fēng)之多痰者,悉由中虛而然。夫痰即水也,其本在腎,其標(biāo)在脾。在腎者,以水不歸原,水泛為痰也;在脾者,以食飲不化,土不制水也?！薄睹麽t(yī)雜著·風(fēng)癥》云:“故云痰遍身上下無處不到,蓋即津液之在周身者。津液生于脾胃,水谷所乘,濁者為痰,故痰生于脾土也?！狈逝帧⒛昀象w衰者,脾腎之陽虧虛,水谷精微運(yùn)化失司,日久痰飲遂生。《景岳全書·痰飲》云:“五臟之病,雖俱能生痰,然無不由乎脾腎。蓋脾主濕,濕動(dòng)則生痰,腎主水,水泛亦為痰,凡是痰證,非此則彼,必與二臟有涉?！蓖跏馗恢魅握J(rèn)為現(xiàn)代人法不遵四時(shí),食飲無度,不忌生冷、油膩之物,導(dǎo)致痰濕內(nèi)生,中陽被遏,脾失健運(yùn),水液停聚,聚而成痰飲,痰飲積聚,體內(nèi)精微物質(zhì)運(yùn)化失司,日久積聚脈道,遂為血濁[7]。《石室秘錄》云:“肥人多痰,乃氣虛也。虛則氣不能運(yùn)行,故痰生之?！蓖跏馗恢魅沃赋?胖人多痰濕,痰濕積聚于體內(nèi),津液不布,陰液凝滯,精微物質(zhì)難以運(yùn)化,則化為血濁痰飲,發(fā)為高脂血癥。綜上所述,王守富主任認(rèn)為高脂血癥的本質(zhì)為臟腑功能失調(diào),氣化失司,飲食失化,聚濕成痰,從而形成血濁,西醫(yī)稱為高脂血癥或血脂異常。百病多由痰作祟,《壽世保元》曰:“一切怪癥,此皆痰實(shí)盛也?！备咧Y的病因分為內(nèi)、外因,內(nèi)因?yàn)榍橹?、年齡,外因?yàn)轱嬍?、六?病位主要在脾胃,與腎、肺相關(guān),病理產(chǎn)物為痰濕,故王守富主任治療高脂血癥多從痰濕論治,兼治瘀、虛。

2 治法方藥

2.1 辨虛實(shí),標(biāo)本兼顧,祛濕燥痰健脾,虛瘀同治 王守富主任治療高脂血癥從痰濕入手,祛濕、燥痰與健脾同治。痰濕祛則脾氣健運(yùn),精微物質(zhì)得以運(yùn)化,血濁自化,故王守富主任治療高脂血癥常用健脾化痰、燥濕降脂之劑,常以參苓白術(shù)散和二陳湯為基礎(chǔ)方,并兼用活血理氣藥物,臨床療效顯著。參苓白術(shù)散由四君子湯加減而成,四君子湯以補(bǔ)氣為主,主治脾胃氣虛證,方中人參大熱,王守富主任恐其溫?zé)醾?更生痰濕,故改用藥性溫和的黨參。黨參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾燥濕,茯苓、薏苡仁健脾滲濕,砂仁行氣開胃,桔梗行氣通調(diào)水道,酌加陳皮健脾行氣、燥濕和胃。諸藥合用,脾肺通調(diào),培土生金。本方原治脾虛夾濕證,多用于治療消化系統(tǒng)疾病,王守富主任用其治療高脂血癥證屬痰濕兼氣虛者,療效頗佳。二陳湯主治高脂血癥證屬痰濕壅盛者,半夏、陳皮燥濕化痰,茯苓燥濕化痰理氣,炙甘草調(diào)和諸藥、健脾和中。

2.2 固護(hù)脾胃,多用甘寒以陰中求陽,慎用苦寒之品脾胃為后天之本,氣血生化之本,《脾胃論》云:“內(nèi)傷脾胃,百病由生?！比说纳顒?dòng)有賴于脾胃攝入的精微物質(zhì),故治百病皆需固護(hù)脾胃。脾主運(yùn)化水液及精微物質(zhì),胃主腐熟受納,脾胃健則痰濕自消。脾喜燥惡濕,胃喜潤惡燥,《臨證指南醫(yī)案》言:“太陰濕土得陽始運(yùn),陽明燥土得陰自安?！蓖跏馗恢魅沃委煾咧Y多用白芍、白茅根、絞股藍(lán)等性味甘寒的藥物以補(bǔ)益胃陰,取陰中求陽之意,借胃陰助脾陽,溫而不燥,則脾復(fù)運(yùn)化水谷精微之力,痰濕自除。然而苦易傷氣,氣虛宣化之力失司則水濕生;寒易傷陽,脾陽不足則運(yùn)化功能失司,土不制水,痰濕更甚。故王守富主任遣方用藥時(shí),慎用苦寒之品,苦寒易傷脾胃,脾胃傷,痰濕生。

2.3 隨證加減 王守富主任治療高脂血癥時(shí)重視辨證施治,在祛濕燥痰健脾基礎(chǔ)上,常加荷葉、葛根、絞股藍(lán)等藥物。痰濕為精微物質(zhì)不循常道,堆積于脈道所致,荷葉、葛根可升發(fā)脾胃清陽之氣,脾陽升,胃陽展,痰濕自散?！蹲C治要訣》言:“荷葉服之,令人瘦劣?！焙扇~中的荷葉堿具有明顯的減肥降脂作用,與調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝酶活性、抑制炎性反應(yīng)、抗氧化、調(diào)節(jié)腸道菌群的豐度及多樣性等作用機(jī)制有關(guān)[8]。李東垣云:“干葛,其氣輕浮,鼓舞胃氣上行,生津液?！备鸶闹饕行С煞志哂薪笛?、減輕內(nèi)膜損傷、抑制動(dòng)脈粥樣硬化等作用[9]。絞股藍(lán)具有益氣健脾的功用,民間有“北有長白參,南有絞股藍(lán)”之說,絞股藍(lán)所含的皂苷、多酚、多糖等成分具有降低血脂的作用[10]。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 病例1 患者,女,48歲,2020年12月16日初診。主訴:血脂升高1周?，F(xiàn)病史:患者于1周前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血脂升高,三酰甘油(TG)為3.1 mmol/L,膽固醇(TC)為6.9 mmol/L,遂前來就診。刻下癥見:偶有頭暈,頭重如裹,身體困重,胸脅脹悶,偶有口吐痰涎,納差,舌淡胖,苔白膩,脈虛緩。西醫(yī)診斷:高脂血癥。中醫(yī)診斷:血濁病,證屬氣虛夾濕證。治宜補(bǔ)氣祛濕,佐以活血化瘀。處方:黨參片15 g,茯苓15 g,麩炒白術(shù)15 g,薏苡仁15 g,砂仁6 g(后下),炙甘草6 g,桔梗10 g,山藥20 g,陳皮15 g,蓮子15 g,葛根15 g,丹參15 g,白芍15 g。7劑,水煎,每日1劑,分早晚兩次服用。2020年12月21日二診:患者頭重、身體困重癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。2020年12月31日三診:患者癥狀同前,續(xù)服上方7劑,煎服法同前。2021年1月7日四診:患者自訴癥狀改善,但睡眠較差,遂在前方基礎(chǔ)上加酸棗仁15 g。共服湯藥21劑后,患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn),復(fù)查TG為1.8 mmol/L,TC為5.8 mmol/L,血脂較前明顯改善。

按語:高脂血癥病位在脾,與腎、肝、肺有關(guān)。本案患者由于勞累、思慮過度,勞則傷氣,思傷脾,脾失運(yùn)化,水谷精微運(yùn)化失司,遂聚成血濁。方選參苓白術(shù)散加減,參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》,功可健脾益氣、滲濕止瀉,善治脾虛痰濕之證,方中白扁豆有毒,故去之,人參為大辛大熱之品,易化燥傷陰,故用丹參易之,黨參性平,功擅健脾益肺、補(bǔ)益中氣、養(yǎng)血生津,丹參活血化瘀、理氣止痛,可改善患者脂質(zhì)代謝,降低膽固醇水平[11]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明,參苓白術(shù)散可以降低高脂血癥小鼠TC、TG、瘦素水平[12-13]。

3.2 病例2 患者,男,55歲,2020年8月20日初診。主訴:血脂升高10 d余?，F(xiàn)病史:患者體形肥胖,平素嗜食肥甘厚膩之品,于10 d前于社區(qū)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血脂升高,TG為3.1 mmol/L,TC為7.8 mmol/L?？滔掳Y見:左側(cè)肩部、髖部酸困,眼昏,偶有頭暈,肢體困倦,大便干,納差,舌紅,舌暗,苔膩,脈弦。西醫(yī)診斷:高脂血癥。中醫(yī)診斷:血濁病,痰濕中阻證。治宜健脾化濕,化濁降脂。處方:陳皮15 g,法半夏9 g,茯苓15 g,麩炒白術(shù)15 g,白茅根30 g,淡竹葉15 g,牡丹皮12 g,荷葉15 g,葛根15 g,絞股藍(lán)20 g,甘草片6 g。7劑,水煎,每日1劑,分早晚兩次服用。2020年8月27日二診:患者眼昏較前好轉(zhuǎn),汗出較多,在原方基礎(chǔ)上加浮小麥30 g。2020年9月3日三診:患者癥狀較前好轉(zhuǎn),于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)復(fù)查TG為2.1 mmol/L,TC為6.9 mmol/L,血脂較前明顯改善。

按語:高脂血癥主要以痰濕為患,本案中,王守富主任用二陳湯加減進(jìn)行治療。二陳湯出自《太平惠民和劑局方》,原文曰:“半夏(湯洗七次)、橘紅各五兩,白茯苓三兩,炙甘草一兩半……治痰飲為患,或嘔吐惡心,或頭眩心悸,或中脘不快,或發(fā)為寒熱,或因食生冷,脾胃不和?！蓖跏馗恢魅渭佑煤扇~升發(fā)清陽、散瘀止血,葛根、絞股藍(lán)益氣健脾,白茅根、牡丹皮清熱涼血滋陰。諸藥共奏濕化痰、理氣和中之功。