樊 蓉,孫玉奇,鄭 爽,周 爽,馬國慶

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150010;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是由胰島素分泌不足和/或胰島素作用缺陷導(dǎo)致的,以慢性高血糖為特征的代謝性疾病[1],歸屬于中醫(yī)“消渴病”范疇。本病的發(fā)病率較高,根據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會(huì)預(yù)測,到2030年將有5.78億人患糖尿病,占世界人口的10.2%[2]。T2DM可產(chǎn)生多種并發(fā)癥,造成多系統(tǒng)侵害和器官病變的嚴(yán)重后果。當(dāng)前,臨床治療T2DM主要采取藥物降糖并聯(lián)合調(diào)節(jié)飲食、合理運(yùn)動(dòng)、降低體質(zhì)量等方案,其中降糖藥物可有效改善患者血糖水平,但存在一系列不良反應(yīng)。

馬國慶教授為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,第4批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,第6批黑龍江省名中醫(yī),從事中醫(yī)臨床、教研工作多年,診療經(jīng)驗(yàn)豐富。本文主要介紹馬國慶教授治療消渴病脾虛濕困證的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 溯本求源

糖尿病歸于中醫(yī)“消渴病”范疇,“消”取“盡”之意,多形容身體瘦削、似于枯槁的疾病;“渴”音“涸”,“竭”之意[3]。消渴病的典型表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、形體消瘦乏力。歷代醫(yī)籍對(duì)消渴病有諸多記載,《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載了“脾癉”“膈消”“風(fēng)消”“肺消”“消癉”“熱中”“消中”等名稱[4],《素問·通評(píng)虛實(shí)論》曰“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆,肥貴人,則高粱之疾也”,指出消渴多由過食膏粱厚味,脾運(yùn)化失司,痰濁內(nèi)阻所致。葉天士在《臨證醫(yī)案指南》中指出:“脾癉癥,經(jīng)言因數(shù)食甘肥所致,蓋甘性緩,肥性膩,使脾氣遏郁,致有口甘內(nèi)熱中滿之患。”[5]消渴病的發(fā)生與脾胃密切相關(guān),脾失健運(yùn),水谷精微不能輸布于全身,發(fā)為本病。

2 病因病機(jī)

歷代醫(yī)家對(duì)消渴病病因的認(rèn)識(shí)各異,主要包括稟賦不足,五臟柔弱;飲食不節(jié),積熱傷津;情志不遂,郁而化熱;房勞過度,腎精虧耗等。現(xiàn)代醫(yī)家借鑒前人經(jīng)驗(yàn),發(fā)展消渴病的病因病機(jī)理論,多認(rèn)為消渴病以陰虛為本,燥熱為標(biāo)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出:“濕喜歸脾者,與其同氣相感故也。”太陰脾土,陽氣易衰,陰氣易盛,痰濁屬陰邪,概與脾同氣相求,故易傷脾[6]。馬國慶教授認(rèn)為消渴病的發(fā)生與脾虛濕困有關(guān),因患者調(diào)攝或治療不當(dāng),致脾愈虛而濕愈阻,濕郁化熱,不僅耗陰傷陽,且患者病情趨于復(fù)雜。消渴病的病位主要在脾胃,脾運(yùn)則健,故應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī),以健運(yùn)脾胃兼化濕之法治之。脾主升清,胃中食糜通過脾之氣化作用,轉(zhuǎn)化為水谷精微,通過脾胃向上轉(zhuǎn)輸,傳至心肺,化氣化血,營養(yǎng)全身。若脾不能布散精微,聚集而成濕邪,阻滯氣機(jī),致中焦氣機(jī)不利,體內(nèi)精微物質(zhì)代謝障礙,同時(shí)脾胃虛弱易受寒邪、濕邪侵襲,遏制脾陽,脾不能升清則進(jìn)一步阻滯氣機(jī),加重濕邪停聚,發(fā)為脾虛濕困之證。脾有運(yùn)化、輸布水液之功,故無論何種原因引起的脾虛失運(yùn)均可導(dǎo)致濕邪生成,而變生諸癥。另一方面,脾喜燥而惡濕,濕邪一旦生成,作為病理產(chǎn)物又可妨礙或阻滯脾的運(yùn)化,使病情進(jìn)一步加重。熊莉華教授認(rèn)為脾氣虛弱,失于布散,精不歸正化,聚之成濁,繼傷及他臟,上灼肺津,中竭胃液,下耗腎水,遂出現(xiàn)三消之證,本病病位雖在肺、胃、腎,然其本皆歸于脾[7]。郭媛[8]應(yīng)用健脾化濕方治療糖尿病前期患者40例,發(fā)現(xiàn)健脾化濕方能有效降低患者血糖水平,改善胰島功能,消除胰島素抵抗?fàn)顟B(tài),促進(jìn)胰島β細(xì)胞的再生,改善患者預(yù)后,表明健脾運(yùn)濕法治療消渴病療效確切。馬國慶教授臨床治療消渴病常用調(diào)理脾胃、祛除濕邪之法,認(rèn)為恢復(fù)患者脾胃功能,可升清降濁,促進(jìn)濕邪排出。綜上所述,消渴病的基本病機(jī)為脾虛濕困。

3 組方遣藥

脾虛濕困證的主要表現(xiàn)為倦怠無力,四肢困重,水腫,痞滿腹脹,便秘或泄瀉,舌質(zhì)淡苔薄,脈象濡緩等。馬國慶教授根據(jù)消渴病患者脾虛濕困的臨床表現(xiàn),以健脾祛濕為主要治法。健脾祛濕法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“治之以蘭,除陳氣也”,馬國慶教授在臨床遣方用藥時(shí),善于運(yùn)用芳香化濕藥以發(fā)揮醒脾化濕之功,推動(dòng)中焦氣機(jī)運(yùn)行,助脾而解濕困。芪術(shù)飲為馬國慶教授自擬方,組成藥物包括黃芪、蒼術(shù)、黃連、葛根、肉桂、桑葉、半夏、酒大黃。黃芪性溫,味甘,善補(bǔ)脾肺之氣,對(duì)氣虛水濕證療效甚佳;蒼術(shù)性辛溫,味苦,主燥濕健脾,主治脾虛失運(yùn),濕阻中焦,氣機(jī)失調(diào)所致的腹部脹滿、食之無味等癥狀,黃芪、蒼術(shù)合用,共為君藥。根據(jù)消渴病患者脾虛水谷精微失于輸布致痰濁化生的病機(jī)特點(diǎn),馬國慶教授常以“脾不散精”為切入點(diǎn),選用健脾益氣之黃芪、蒼術(shù),以升脾陽、助脾運(yùn),發(fā)揮脾胃升清降濁、輸布津液的作用。葛根味辛甘,屬寒涼藥,有生津止渴之功;半夏辛溫,有毒,燥濕且性緩,常用于治療痰濕不化、干咳等癥狀,葛根、半夏共為臣藥,發(fā)揮清熱燥濕、生津止渴之功。消渴病有耗傷津液之勢(shì),故馬國慶教授處方時(shí)常配伍養(yǎng)陰生津之藥,并配合健運(yùn)中焦藥,達(dá)到健脾祛濕、益氣生津之功。黃連主入脾胃,燥濕兼清熱,桑葉主入肺肝,清肺而潤燥,兩藥配伍可以改善消渴病患者的口干癥狀。肉桂性大熱,味辛甘,入脾經(jīng),方中少佐肉桂可防黃連苦寒傷胃。馬國慶教授認(rèn)為臨床治療消渴病應(yīng)選擇藥性平和之藥,慎用寒涼及蟲類等峻猛之藥,若傷及脾胃則患者愈發(fā)虛弱。酒大黃有活血化瘀的作用,亦為佐藥。脾失健運(yùn),痰濁內(nèi)生,氣虛或氣滯均可導(dǎo)致血瘀,致痰瘀互阻,脈絡(luò)阻塞,出現(xiàn)消渴病的多種并發(fā)癥,故馬國慶教授治療消渴病時(shí)常加少量活血通絡(luò)藥。全方陰陽互補(bǔ),共奏補(bǔ)脾益氣、祛濕除邪之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,黃芪的有效成分黃芪多糖以劑量和時(shí)間依賴方式增加胰島素抵抗脂肪細(xì)胞的葡萄糖攝取并增加胰島素敏感性[9]。蒼術(shù)提取物可抑制蔗糖酶活性,降低蔗糖水解與葡萄糖生成,減少小腸對(duì)葡萄糖的吸收,從而降低患者餐后血糖水平[10]。黃連的主要成分小檗堿可抑制糖異生,加速糖分解代謝,促進(jìn)胰島β細(xì)胞的修復(fù)和再生[11]。葛根的異黃酮類衍生物葛根素具有改善微循環(huán)、降低血液黏滯度等作用,可加強(qiáng)機(jī)體對(duì)葡萄糖吸收,控制患者血糖水平[12]。肉桂多酚可抑制糖異生,減少內(nèi)源性葡萄糖生成,改善胰島素抵抗[13]。桑葉的活性成分可通過促進(jìn)胰島素分泌、抑制脂質(zhì)氧化、調(diào)節(jié)信號(hào)通路等多種途徑實(shí)現(xiàn)對(duì)糖脂代謝的調(diào)節(jié),發(fā)揮降血糖、血脂的效果[14]。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 病案1 患者,男,54歲,2019年8月8日初診。主訴:口干口渴1個(gè)月余?，F(xiàn)病史:患者1個(gè)月前于外院檢查,結(jié)果顯示,靜脈空腹血糖為12.24 mmol/L;糖化血紅蛋白為10.6 mmol/L;尿常規(guī):尿糖(++++),尿蛋白(+),行相關(guān)檢查后經(jīng)醫(yī)生診斷為T2DM?？滔掳Y:患者口干口渴,疲乏無力,眼睛干澀,納差,無惡心嘔吐,無頭痛,舌質(zhì)暗,胖大有齒痕,苔厚白膩,脈滑,睡眠尚可,大小便正常。既往無其他慢性病史。中醫(yī)診斷:消渴病,脾虛濕困證。治以健脾益氣、化濕降濁之法。予以芪術(shù)飲化裁治療,組方:黃芪30 g,蒼術(shù)30 g,黃連片30 g,肉桂15 g,葛根30 g,桑葉30 g,五味子15 g,清半夏15 g,生石膏30 g(先煎),丹參30 g。7劑,水煎取汁400 m L,每日1劑,早晚分服。囑患者飲食清淡,禁煙禁酒,適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

2019年8月14日二診:患者服藥后自測空腹血糖為11.02 mmol/L。胰島素釋放試驗(yàn)示,患者服糖前和服糖后30 min及1、2、3 h的胰島素水平分別為20.19、8.40、45.14、43.10、32.6 mmol/L。C肽釋放試驗(yàn)示,患者服糖前和服糖后30 min及1、2、3 h的C肽水平分別為1.180、1.270、1.970、2.320、1.930 pmol/mL。患者胃區(qū)不適,反酸,胃灼熱,既往有消化性潰瘍病史,遂在前方基礎(chǔ)上加煅瓦楞子30 g(先煎)以抑酸止痛,7劑,煎服法同前。

2019年8月23日三診:患者自述口干口渴癥狀略微緩解,乏力癥狀減輕,納可,時(shí)有惡心欲吐,遂在二診方基礎(chǔ)上加干姜5 g,竹茹15 g以溫中止嘔。10劑,煎服法同前。

2019年9月4日四診:患者服藥后乏力癥狀明顯減輕,皮膚瘙癢,遂在三診方基礎(chǔ)上加苦參10 g,地膚子25 g以清熱燥濕、殺蟲止癢。10劑,煎服法同前。

2019年9月15日五診:患者行相關(guān)檢查顯示,糖化血紅蛋白為8.9 mmol/L,空腹血糖為8.76 mmol/L,尿蛋白(+),患者口干口渴癥狀緩解,眼睛干澀稍緩解,微有脘腹脹痛,舌淡紫,有齒痕,苔白膩,脈弦滑。遂在四診方基礎(chǔ)上加木香15 g行氣止痛、調(diào)中導(dǎo)滯,土茯苓30 g清熱除濕解毒。10劑,煎服法同前。

2019年9月26日六診:患者自述癥狀基本緩解,無其他明顯不適,效不更方。10劑,煎服法同前。

2019年10月26日七診:患者行相關(guān)檢查顯示,空腹血糖為7.63 mmol/L,糖化血紅蛋白為7.80 mmol/L,舌淡紫,有齒痕,苔白,脈略滑,尺脈弱。遂在六診方基礎(chǔ)上加麥冬20 g潤肺滋陰、益胃生津,杜仲25 g溫陽補(bǔ)腎。10劑,煎服法同前。

按語:馬國慶教授認(rèn)為,患者平素飲食失節(jié),嗜食厚味,損傷脾胃,脾虛生濕,表現(xiàn)為典型的消渴病脾虛濕困證,且患者拒絕使用西藥,觀其舌脈后應(yīng)用芪術(shù)飲加減,恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能,方中君藥黃芪、蒼術(shù)合用,燥濕健脾,治療脾失運(yùn)化所致的濕阻中焦。臣以半夏、葛根、黃連、肉桂、桑葉等健脾益氣、生津止渴,配合君藥達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。同時(shí)囑患者調(diào)整生活習(xí)慣,兩個(gè)半月后患者空腹血糖及糖化血紅蛋白水平均顯著降低,臨床不適癥狀改善,表明芪術(shù)飲加減療消渴病脾虛濕困證療效確切。

4.2 病案2 患者,女,49歲,2019年8月5日初診。主訴:血糖升高6個(gè)月?，F(xiàn)病史:口干口渴,體倦無力,腰酸腿疼,眼睛干澀,舌暗淡有齒痕,苔白,脈略滑,尺脈弱。外院確診為T2DM,給予二甲雙胍片治療,患者服藥后出現(xiàn)惡心欲吐、腹瀉癥狀,遂停止服藥,前來就診。中醫(yī)診斷:消渴病,脾虛濕困證。治以益氣健脾、燥濕清熱。予以芪術(shù)飲化裁治療,組方:黃芪30 g,蒼術(shù)30 g,黃連片30 g,肉桂15 g,葛根30 g,桑葉30 g,五味子15 g,清半夏10 g,酒大黃10 g,丹參30 g,決明子30 g,山萸肉20 g。7劑,水煎取汁400mL,每日1劑,早晚分服。西藥給予阿卡波糖片口服治療,每次50 mg,每日3次。

2019年8月12日二診:患者胸悶少氣,咳痰,舌質(zhì)紫紅,苔白,脈略弦滑。相關(guān)檢查顯示,糖化血紅蛋白為6.8 mmol/L,空腹血糖為7.35 mmol/L,餐后血糖為14.47 mmol/L,尿常規(guī)正常。胰島素釋放試驗(yàn)示,服糖前和服糖后30 min及1、2 h的胰島素水平分別為7.2、34.0、32.6、61.1 mmol/L。C肽釋放試驗(yàn)示,患者服糖前和服糖后30 min及1、2 h的C肽水平分別為1.8、4.4、5.8、9.4 pmol/m L。遂在前方基礎(chǔ)上去山萸肉,加瓜蔞25 g,薤白30 g,紫蘇梗15 g,茯苓15 g,厚樸15 g。7劑,煎服法同前。瓜蔞、薤白相配伍,具有通陽化痰寬胸、行氣散結(jié)止痛的功效,可緩解胸悶、胸痛癥狀。紫蘇梗能開宣肺氣,緩解胸悶少氣、脅肋脹痛癥狀。茯苓有利水滲濕、健脾之功。厚樸可固護(hù)脾胃、祛除濕氣。

2019年8月19日三診:患者胸悶氣短癥狀減輕,咳痰停止,倦怠乏力癥狀緩解,腰酸腿疼。遂在二診方基礎(chǔ)上去酒大黃、紫蘇梗、茯苓、厚樸,加懷牛膝25 g,杜仲25 g,山萸肉20 g。7劑,煎服法同前。杜仲與牛膝相配可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,主治肝腎兩虛所致的腰酸腿痛等癥狀。

2019年8月22日四診:患者腰酸腿疼癥狀稍緩解,兩眼干澀。7次指尖血糖示:6.1、6.0、5.5、8.6、5.9、8.2、5.9 mmol/L,靜脈空腹血糖為5.5 mmol/L。遂在二診方基礎(chǔ)上加菊花15 g,以清熱解毒、清肝明目,緩解眼睛干澀。7劑,煎服法同前。隨后患者多次復(fù)診,調(diào)整降糖方案,血糖維持尚可。

按語:本案患者為T2DM初期,中醫(yī)診斷為消渴病脾虛濕困證?；颊呦彩撤矢屎裎?導(dǎo)致脾胃運(yùn)化不及,脾胃受損,日久致脾胃虛弱,不能運(yùn)化水谷精微,故表現(xiàn)形骸失養(yǎng),乏力困重,舌暗淡。苔白有齒痕,脈略滑,尺脈弱,提示患者體內(nèi)濕盛兼有微熱,予以補(bǔ)脾益氣、清熱燥濕之治法。四診后,患者不適癥狀基本改善,血糖下降,病情好轉(zhuǎn)。

5 小結(jié)

馬國慶教授認(rèn)為消渴病的基本病機(jī)為脾虛濕困,以健脾祛濕為基本治療方法,還可以適當(dāng)配伍滋陰清熱、活血化瘀之品,臨床療效顯著,為中醫(yī)治療糖尿病提供借鑒。此外,馬國慶教授認(rèn)為臨床用藥時(shí),應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀適時(shí)調(diào)整用藥、用量及用法,實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)辨病、辨證,同時(shí)在調(diào)養(yǎng)脾胃過程中要注重祛除濕邪,以避免關(guān)門留寇,更好地發(fā)揮中藥的優(yōu)勢(shì)。