沈佳雯

（紹興文理學(xué)院，浙江 紹興 312000）

在我國，平均每年患腦卒中的人數(shù)達(dá)百萬之多。此病因具有高致死率和致殘率而成為威脅中老年人群生命健康的重要因素之一[1]，吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，其病因復(fù)雜，可導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良、肺部感染，從而可嚴(yán)重影響腦卒中患者的康復(fù)。臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，約30%～70%的腦卒中患者存在不同程度的吞咽障礙[2]。除腦卒中外，食管疾病、神經(jīng)肌肉疾病、鼻咽部腫瘤、炎癥等均可引起吞咽功能障礙。臨床上常用的吞咽評估方法主要有床邊吞咽評估和儀器評估，床邊吞咽評估包括反復(fù)吞咽唾液試驗、黏度容積試驗、洼田飲水試驗，儀器評估包括吞咽造影（videofluoroscopic swallowing study,VFSS）、纖維內(nèi) 鏡（fiberoptic endoscopic examination of swallowing，F(xiàn)EES）。臨床上常用的吞咽障礙治療方法主要有三大類：促進(jìn)吞咽功能法、吞咽代償法、外科手術(shù)治療。目前臨床上常用的吞咽造影檢查存在著一定的輻射危害，所以國內(nèi)外學(xué)者正著手于探討超聲技術(shù)在吞咽障礙評估中的應(yīng)用。現(xiàn)有的研究成果表明，超聲技術(shù)可應(yīng)用于吞咽障礙的篩查和部分治療。在本文中，筆者對超聲檢查在腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)評估和治療方面的應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)性綜述，以期為臨床中吞咽障礙人群的快速、準(zhǔn)確篩查及精準(zhǔn)治療提供參考。

1 超聲在吞咽障礙評估中的應(yīng)用

吞咽周期包括口腔期、咽期、食管期，每個階段都需要由眾多肌肉、骨骼與神經(jīng)相互協(xié)同完成。目前，吞咽障礙發(fā)生的原因還難以具體到特定的神經(jīng)，因此吞咽過程中相關(guān)運動生理學(xué)的分析在臨床上仍是一個亟待解決的難題[3]。臨床中常以吞咽功能床旁篩查量表、反復(fù)唾液吞咽試驗、洼田飲水試驗等[4]作為吞咽障礙的初步篩查方法，但上述方法存在主觀性較強、漏篩率較高等缺陷，可導(dǎo)致潛在吞咽障礙患者接受錯誤的飲食指導(dǎo)，使其發(fā)生誤吸、肺部感染的風(fēng)險大大提高。因此，使用儀器進(jìn)行客觀、科學(xué)的吞咽障礙評估顯得尤為必要。目前，臨床上常用的儀器評估吞咽障礙方法主要有VFSS、FEES，其中VFSS 是吞咽困難檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，可動態(tài)記錄口腔期、咽期、食管期的吞咽影像，分析每個吞咽時期食物的輸送情況，顯示吞咽相關(guān)生理解剖結(jié)構(gòu)的功能狀況[5]。但由于該儀器使用時具有一定的輻射危險，且在實際應(yīng)用中部分危重患者轉(zhuǎn)運困難、配合度較低易導(dǎo)致吞咽障礙篩查困難[6]。在FEES 的評估中，我們可以直觀地觀察到患者咽喉部的結(jié)構(gòu)，吞咽后咽喉部的殘留情況，可以彌補VFSS 只能通過造影劑顯示殘留的情況，但FESS篩查中不能動態(tài)觀察吞咽時的喉上抬程度、環(huán)咽肌開放程度，且在操作中會給患者帶來明顯的不適感，因此該技術(shù)尚未在臨床中普及。相關(guān)的研究顯示，及時對腦卒中患者進(jìn)行吞咽功能篩查和早期的康復(fù)介入可明顯改善其吞咽功能，減少并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[7]。而超聲檢測是一種具有簡便、無創(chuàng)、無輻射、直觀、可重復(fù)、費用低廉等優(yōu)點的檢查方式，并且超聲在檢測吞咽障礙早期癥狀的動力因素方面具有較高的敏感性[8]，因此其在吞咽障礙篩查中有巨大的應(yīng)用優(yōu)勢，值得廣大學(xué)者研究和探討。

2 超聲評價舌運動

舌的運動在吞咽的口腔期起到重要作用，能促進(jìn)食團(tuán)向咽部推送。Julie Cl?re Nienstedt 等[9]研究無吞咽障礙老年人吞咽時舌運動的變化發(fā)現(xiàn)，舌的運動方式可伴隨年齡的增長而發(fā)生改變，較為明顯的是老年人的舌體垂直運動幅度變小，這可能與年齡導(dǎo)致的肌力下降有關(guān)。Li 等[10]發(fā)現(xiàn)，老年人與吞咽有關(guān)的舌徑向移位減少，舌頭運動的持續(xù)時間延長，上下運動的速度減慢。MING-YEN HSIAO 等[11]采用功能性經(jīng)口攝食量表（functional oral intake scale，F(xiàn)OIS）將實驗組分為鼻飼依賴(FOIS 評分為1 ～3 分)、有口服攝入(FOIS 評分為4 ～7 分) 兩組，并與無吞咽障礙組進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，鼻飼依賴組與其他兩組在舌體厚度方面有顯著差異。在此基礎(chǔ)上，于秉倫等[12]測試吞咽障礙患者吞咽5 mL 水時發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙患者存在顯著的舌運動幅度、運動時間異常。在進(jìn)行超聲檢測時，可以觀察到無吞咽障礙患者的舌體在吞咽運動開始之后首先表現(xiàn)為短暫的向下運動，之后表現(xiàn)為一段較長時間的向上運動，食物到達(dá)舌根部之后,舌根部即開始向后運動推進(jìn)食物進(jìn)入食管。但是在吞咽障礙患者中發(fā)現(xiàn), 舌體的此段運動在運動時間、運動幅度和舌推進(jìn)力量方面都較健康人存在明顯差異。綜上所述，吞咽障礙患者的舌運動與健康人存在顯著差異。近年來，超聲在吞咽障礙評估方面的作用逐步得到發(fā)掘，眾多國內(nèi)外學(xué)者開始研究吞咽過程中舌的運動規(guī)律, 并對運動過程進(jìn)行定性、定量分析，以期完善吞咽障礙的評估，實現(xiàn)針對性的治療。

3 超聲評價舌骨運動

舌骨移位是喉部抬高的主要原因，喉部抬高對吞咽時的氣道保護(hù)至關(guān)重要。舌骨移位越小，吸入風(fēng)險越高；因此，MING-YEN HSIAO 等[11]認(rèn)為舌骨移位可以作為鼻飼依賴的輔助預(yù)測指標(biāo)。他們以下頜骨為參照點測量舌骨活動度發(fā)現(xiàn)，對照組平均達(dá)到1.7 cm，有口服攝入組(FOIS 評分為4 ～7 分) 為1.6 cm，而依賴管飼組(FOIS 評分為1 ～3 分) 僅為1.3 cm，依賴管飼組與對照組、有口服攝入組的舌骨活動度存在明顯差異。Yoon Soo Lee 等[13]按照誤吸量表將患者分為三個等級：誤吸低風(fēng)險組、誤吸中風(fēng)險組、誤吸高風(fēng)險組，通過研究發(fā)現(xiàn)隨著誤吸風(fēng)險的增高，舌骨活動度相應(yīng)地下降，同時可伴隨梨狀窩食物殘留的增加；舌骨位移率大于或等于30.3% 的患者中，95.2%的患者都來自誤吸中低風(fēng)險組。Steele C.M. 等[14]的研究也表明，舌骨活動度減少與誤吸和咽部食物殘留呈正相關(guān)。Yabunaka 等[15]用超聲描繪了吞咽過程中舌骨的運動軌跡，他們觀察到與年輕參與者相比，老年參與者舌骨的位移較小。在吞咽過程中，舌骨和喉部表現(xiàn)為由舌骨上肌收縮引起的前上移位，舌骨上移位會因受到食物初始稠度的影響而呈現(xiàn)出較大的活動范圍，而舌骨的前移量變化較小與上食管括約肌的開放程度有關(guān)。舌骨前移位與整個喉的前移同時發(fā)生，這是由頦舌骨肌肉收縮引起的。目前，臨床上對研究者可靠性的分析較少，Yen-Chih Chen 等[16]首次在研究中讓兩位研究者對同一參與者進(jìn)行兩次顴下超聲舌骨移位測量，然后采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC) 評估顴下超聲測量舌骨移位變化的評價者內(nèi)和評價者間可靠性。結(jié)果顯示，該舌骨移位測量方法具有良好的重復(fù)性。黃格朗等[17]利用超聲評價舌骨活動度時發(fā)現(xiàn)，用舌骨- 甲狀軟骨間距離縮短率診斷吞咽功能障礙的敏感度、特異度均較高，該指標(biāo)可用于腦卒中后吞咽功能障礙程度的精準(zhǔn)評估。此結(jié)果與HUANG 等[18]的研究結(jié)果相似，與KUHL 等[19]和AHN 等[20]的研究結(jié)果存在明顯差異（其原因可能是試驗人群的種族、年齡、性別、樣本量的大小方面存在差異）。有研究指出，超聲的各向異性、操作者使用超聲機(jī)器的熟練程度及操作者的主觀偏移均可影響測量結(jié)果[21]。陳春花等[22]研究腦癱患兒吞咽障礙時發(fā)現(xiàn)，超聲測量具有吞咽障礙的腦癱患兒舌肌厚度變化、舌骨位移的幅度均明顯低于正常兒童。

4 超聲評價吞咽時舌骨周圍肌群的運動

Sara Abu-Ghanem 等[23]發(fā)現(xiàn)，老年人出現(xiàn)吞咽功能障礙可能是由于周圍肌肉( 二腹肌、甲狀舌骨肌、莖突舌骨肌、下頜舌骨肌) 萎縮導(dǎo)致舌骨抬高降低，吞咽時張力降低，韌帶松動，起作用的肌肉運動單位的數(shù)量隨著年齡的增長而減少所致。Pearson WG 等[24]用肌肉功能磁共振成像評價下咽抬高所需吞咽肌力的試驗中發(fā)現(xiàn)，舌骨上肌群和咽縱肌群在吞咽時都很活躍，門德爾松動作能有效地改善和提升舌咽復(fù)合體肌肉的功能。頦舌骨肌屬于舌骨上肌群，頦舌骨肌收縮時可牽拉舌骨肌向前上移動，并與莖突舌骨肌相拮抗，輔助開放環(huán)咽肌。Yabunaka 等[25-26]用超聲觀察頦舌骨肌運動，并在M 超下測量頦舌骨肌吞咽時的運動范圍和時間。研究結(jié)果顯示，當(dāng)食團(tuán)體積增加時，頦舌骨肌的運動范圍及運動時間也隨之出現(xiàn)了明顯的增加；頦舌骨肌的運動時間伴隨著年齡的增長也存在明顯增加的現(xiàn)象。這項研究表明，肌肉運動持續(xù)時間增加的原因之一可能是隨著年齡的增長導(dǎo)致肌肉力量的喪失。同時，研究結(jié)果顯示，在所有年齡組中，男性頦舌骨肌的運動范圍和時間均大于女性。

5 超聲評估吞咽過程中上食管括約肌的運動

吞咽過程需要25 對肌肉的協(xié)調(diào)運動，其中上食管括約?。║pper esophageal sphincter，UES) 靜息狀態(tài)下處于強直收縮狀態(tài)，吞咽時，該肌快速開放，壓力下降，食物通過后立即收縮，恢復(fù)到原來靜止壓力狀態(tài)。UES 在吞咽過程中起著至關(guān)重要的作用，標(biāo)志著咽相向食管相的轉(zhuǎn)變。因此，UES 功能的正常對于有效的吞咽過程是必不可少的。UES 位于牙弓下方15 cm，長度為2 ～4 cm。它被定義為分隔咽部和食道的高壓區(qū)，由三塊相鄰的肌肉組成：食管收縮肌、環(huán)咽肌( 主要肌肉) 和食管頸部的黏膜肌層。舌骨前移過程中UES 隨之開放，食團(tuán)順利通過后，UES 收縮并回到靜息位置，形成相對的高壓區(qū)，防止反流。VFSS 被認(rèn)為是吞咽過程中UES 研究的金標(biāo)準(zhǔn)，但此方法會使受試者暴露在輻射中。腔內(nèi)超聲和測壓可以用來探查UES，但都需要插入探頭。其他方法，如高分辨率測壓、肌電圖和動態(tài)磁共振成像(MRI) 目前正在專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行試驗。而超聲具有無輻射、非侵入性等優(yōu)點，逐漸被用于UES 檢查中，但由于該部位附近可存在較多氣體，導(dǎo)致聲波衰減，因此應(yīng)用超聲觀察UES 并不是最佳選擇。超聲觀察UES 時探頭被放置在頸部的左側(cè)，以獲得環(huán)狀軟骨下緣的軸向視圖，甲狀腺的上極也被作為標(biāo)志性部位。UES 是附著在環(huán)狀軟骨上的特殊的C 形解剖結(jié)構(gòu)。超聲可通過測量吞咽前和吞咽過程中UES 的內(nèi)外徑，UES 的前、側(cè)位移（以UES 為中心）及運動時間、速度等指標(biāo)來評估吞咽障礙患者UES 的運動情況。

6 超聲評估吞咽過程中咽側(cè)壁的運動

食團(tuán)從口腔進(jìn)入咽部后依靠咽部肌肉的協(xié)調(diào)性收縮和舒張活動推送入食管，因此咽側(cè)壁運動的協(xié)調(diào)性及咽部肌肉的功能狀態(tài)在吞咽咽期中起到重要作用。Kim 等[27]在2012 年首次利用VFSS 和B/M 型超聲測量了腦卒中吞咽障礙患者咽側(cè)壁的位移及位移持續(xù)時間，并與健康人做對比。結(jié)果顯示，存在誤吸的吞咽障礙患者的咽側(cè)壁平均位移與咽隱窩殘留量、咽延遲時間和喉部抬高呈顯著正相關(guān)，而無誤吸的吞咽障礙患者的咽側(cè)壁平均位移與咽隱窩殘留量、咽延遲時間和喉部抬高無相關(guān)性。他們認(rèn)為，超聲咽側(cè)壁平均位移分析可能是一種能用于評估吞咽障礙患者是否存在誤吸的方法。

7 小結(jié)

綜上所述，超聲不僅可以觀察吞咽過程中各結(jié)構(gòu)的運動情況，而且操作簡便，可用于對患者吞咽狀況的定期評估，跟進(jìn)治療效果。但是，目前超聲測量吞咽的各項指標(biāo)仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與患者的配合程度、操作者的熟練程度密切相關(guān)。此外，國內(nèi)外相關(guān)的文獻(xiàn)較少，對于超聲篩查吞咽障礙患者的敏感度和特異度尚無明確定論，仍需進(jìn)行更多的相關(guān)研究。