李艷萍，李曉芳，宋 惠

（川北醫(yī)學院附屬遂寧市中醫(yī)院，四川 遂寧 629000）

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）是指應(yīng)用心導管技術(shù)疏通狹窄或閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的一種治療方法。PCI 是現(xiàn)代西醫(yī)學治療冠心病快速而有效的手段，可明顯降低心肌梗死患者的死亡率。然而，PCI 仍有一定的不足之處，如患者在西醫(yī)標準化方案治療下雖療效確切，但存在藥物副作用大、易產(chǎn)生耐藥性等問題，且有相當一部分患者治療后胸痛癥狀不能有效緩解。近年來，中西醫(yī)結(jié)合療法被廣泛應(yīng)用于心血管疾病的臨床治療中，并對PCI 術(shù)后胸痛癥狀有明顯的改善作用。筆者基于相關(guān)文獻，對近幾年中西醫(yī)結(jié)合治療PCI 術(shù)后胸痛的研究進展作一綜述。

1 PCI 術(shù)后胸痛的病機特點

我國古代中醫(yī)典籍中沒有關(guān)于“PCI 術(shù)后胸痛”的相關(guān)記載，但現(xiàn)代中醫(yī)學根據(jù)該病癥的臨床特點將其歸于“胸痹心痛”的范疇。有學者認為，在外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)等諸多因素的影響下會造成氣機郁結(jié)不暢，化火致郁，而火郁是冠心病PCI 術(shù)后胸痛的致病因素之一[1]。李波[2]研究表明，氣虛、痰濁、瘀血為PCI 術(shù)后胸痛的主要病因。張琛等[3]認為血瘀、痰濁、熱毒是PCI 術(shù)后胸痛的基本病理產(chǎn)物，常同時存在，合而為病，且能相互轉(zhuǎn)化?！督饏T要略》中提及胸痹心痛總的病機為“陽微陰弦”，即上焦胸陽不足，下焦陰寒內(nèi)盛，陰乘陽位所致。現(xiàn)代中醫(yī)學認為胸痹心痛的基本病機為心脈痹阻，病性為本虛標實，虛實夾雜；本虛以氣血陰陽虧虛為主，標實以血瘀、痰濁、氣滯、寒凝多見；臨床上常相互夾雜、相互影響。王洪春等[4]認為PCI 術(shù)后胸痛的病機為“本虛標實”，正氣不足為本，瘀血為標兼夾他邪。對機體而言，PCI 是一種外源性損傷，雖可開通罪犯血管，但會加劇機體氣血的耗損，且術(shù)中離經(jīng)之血聚而成瘀，阻滯脈道；隨著時間的延長，氣虛證凸顯，氣虛無力推動血行而致瘀，津液聚而成痰，后期仍以血瘀證、痰濁證、氣虛證為主要表現(xiàn)。故而心氣虧虛是PCI 術(shù)后胸痛的基本病機，痰、瘀是其主要病理產(chǎn)物。謝連娣等[5]認為氣虛促使瘀血、痰濁的形成，瘀血、痰濁可進一步加重氣虛的程度，氣虛、血瘀、痰濁相互交織貫穿病程始終。

2 PCI 術(shù)后胸痛的辨證分型

PCI 術(shù)后胸痛的中醫(yī)證型主要包括氣虛血瘀型、陽虛水泛型、氣滯血瘀型、寒凝心脈型、氣陰兩虛型、心陽欲脫型和痰阻血瘀型七種證型，其中以心血瘀阻型、氣虛血瘀型、痰瘀互阻型為主[6]。楊靜[7]通過對98 例冠心病患者PCI 術(shù)后的中醫(yī)證型進行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，冠心病PCI 術(shù)前主要以氣虛血瘀證、痰瘀互結(jié)證和心血瘀阻證多見，PCI 術(shù)后早期主要為氣虛血瘀證、痰瘀互結(jié)證和氣陰兩虛證，PCI 術(shù)后中期以氣虛血瘀證、氣陰兩虛證和心血瘀阻證為主要表現(xiàn)，而PCI 術(shù)后晚期主要為氣虛血瘀證和心氣虧虛證；PCI 術(shù)前、術(shù)后早期均以實證和虛實夾雜證居多，PCI 術(shù)后中晚期則以虛實夾雜證和虛證多見；在PCI 術(shù)后各階段存在著證型的動態(tài)演變過程，PCI 術(shù)后早期以實證居多，虛證較少，但隨著病程的相對延長多表現(xiàn)出以實證逐漸減少、虛證逐漸增多的趨勢，然而虛實夾雜證伴隨著病程的各個階段。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療PCI 術(shù)后胸痛

臨床上為預(yù)防PCI 術(shù)后患者出現(xiàn)心血管不良事件，常需對其進行積極的藥物治療。雖然西醫(yī)治療PCI 術(shù)后胸痛能夠在一定程度上延緩此病的進展，但并不能從根本上解決這一問題。中醫(yī)藥療法在治療心血管疾病方面有著獨特的優(yōu)勢。根據(jù)PCI 術(shù)后“本虛標實”的病機特點，現(xiàn)代醫(yī)家多以扶正祛邪、標本兼顧為治療大法，從整體上調(diào)節(jié)人體的氣血陰陽，達到陰平陽秘的目的[8]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法與西藥聯(lián)用在改善PCI 術(shù)后胸痛患者臨床癥狀以及控制疾病的發(fā)展等方面有著明顯的優(yōu)勢。

4 中醫(yī)內(nèi)治法

4.1 益氣活血法

PCI 術(shù)后早期因外源性損傷而以血瘀證突出，隨著時間的延長，氣虛證逐漸凸顯，氣虛無力推動血行而致瘀。黃嘉文[9]選取60 例急性冠狀動脈綜合征（ACS）PCI 術(shù)后患者進行隨機分組研究，試驗組在西藥常規(guī)治療（對照組）的基礎(chǔ)上聯(lián)用參七湯（組方：西洋參、三七）治療，結(jié)果顯示，治療后試驗組血清白細胞介素-6（IL-6）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平明顯降低，炎癥反應(yīng)得到抑制，血管內(nèi)皮細胞損傷減輕，并促進了血管內(nèi)皮細胞的修復，改善了病變冠狀動脈供血區(qū)的心肌灌注水平，且炎性因子的改善效果較對照組更明顯。宋藝璇[10]對60 例冠心病PCI 術(shù)后心絞痛氣虛血瘀證患者隨機分組，試驗組在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加服參蛭通心膠囊（組方：紅參、水蛭、三七、丹參、川芎、麥冬、冰片），治療6 周后發(fā)現(xiàn)，常規(guī)西藥聯(lián)合參蛭通心膠囊治療冠心病PCI 術(shù)后心絞痛氣虛血瘀證能明顯降低患者血脂、hs-CRP、脂蛋白a（LPa）、同型半胱氨酸（Hcy）、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（LP-PLA2）的水平，在中醫(yī)氣虛血瘀癥狀改善程度、心絞痛療效、硝酸甘油減停率方面明顯優(yōu)于對照組。黎炯彤[11]將60 例PCI 術(shù)后再發(fā)心絞痛患者隨機分成對照組和試驗組，對照組采用常規(guī)西藥治療，試驗組在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用心痛寧方，治療4 周后發(fā)現(xiàn)心痛寧方能有效減少氣虛血瘀型冠心病患者PCI 術(shù)后心絞痛的發(fā)作次數(shù)，改善肱動脈內(nèi)皮功能及中醫(yī)證候療效，有效控制血脂水平。

4.2 化痰祛瘀法

痰濁、血瘀是PCI 術(shù)后的基本病理產(chǎn)物，也是導致胸痛發(fā)作的重要因素，二者常常以復合證型出現(xiàn)。張婕[12]通過對66 例PCI 術(shù)后心絞痛氣郁痰熱證患者進行研究，發(fā)現(xiàn)試驗組運用常規(guī)西藥加柴陷丹參飲治療能明顯減少胸痛次數(shù)和硝酸甘油的用量，改善心肌缺血的程度和炎性狀態(tài)。周盼盼[13]對66 例PCI 術(shù)后心絞痛痰瘀互阻證患者進行隨機分組，試驗組予以瓜蔞參白湯聯(lián)合常規(guī)西藥（對照組治療方案）治療，治療4 周后，試驗組的心絞痛癥狀緩解情況、中醫(yī)癥候療效及總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平均優(yōu)于對照組。

4.3 活血化瘀法

PCI 術(shù)后中期患者處于心血瘀阻狀態(tài)，瘀血阻滯心包脈絡(luò)，導致氣血不暢，不通則痛。林建華等[14]通過觀察124 例冠心病PCI 術(shù)后氣滯血瘀型心絞痛患者發(fā)現(xiàn)，采用自擬枳樸逍遙散聯(lián)合常規(guī)西藥進行治療能改善患者的中醫(yī)證候和運動平板參數(shù)，提高其生活質(zhì)量。林碧秀[15]通過臨床對照試驗發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加服血府逐瘀片能更有效地改善冠心病PCI 術(shù)后心絞痛氣滯血瘀證患者的中醫(yī)臨床癥狀，降低中醫(yī)證候積分、血脂水平和炎性因子hs-CRP 的水平，并能提高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的水平。

4.4 其他中醫(yī)內(nèi)治法

上述三種中醫(yī)內(nèi)治法是PCI 術(shù)后胸痛的主要治法，除此之外還包括其他輔助療法，如益氣養(yǎng)陰法、溫陽活血法、清熱活血法等。馬郡研[16]在西醫(yī)基礎(chǔ)療法上加服溫陽活血方，有效改善了PCI 術(shù)后心絞痛患者的中醫(yī)證候療效，提高了心電圖有效率，明顯降低了TG、LDL-C 水平，改善了血液流變學指標。有研究指出，在西藥治療的基礎(chǔ)上合用清熱活血中藥能有效降低冠心病PCI 術(shù)后患者心血管事件的發(fā)生率以及血漿Lp-PLA2、hs-CRP 水平[17]。而以益氣養(yǎng)陰法聯(lián)合西藥治療PCI 術(shù)后氣陰兩虛患者，可有效改善其相關(guān)臨床癥狀，提高其臨床療效及生活質(zhì)量[18]。

5 中醫(yī)外治法

5.1 穴位敷貼療法

穴位敷貼屬于中醫(yī)內(nèi)病外治之法。吳師機云：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！毖ㄎ环筚N是將中藥粉末與黃酒或蜂蜜等調(diào)成膏狀，敷貼于特定穴位，通過藥物對穴位的局部刺激，產(chǎn)生雙向調(diào)節(jié)作用，以調(diào)整機體陰陽平衡，達到預(yù)防及治療疾病的目的。徐靈胎亦云：“用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)?！眲⒘恋萚19]采用保心敷貼膏結(jié)合西醫(yī)常規(guī)療法治療ACS 患者PCI 術(shù)后，發(fā)現(xiàn)能有效改善患者的中醫(yī)證候療效，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)以及硝酸酯類藥物的劑量，降低血脂水平及血清炎性因子﹝基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、hs-CRP 和IL-6 ﹞水平，穩(wěn)定斑塊，預(yù)防冠狀動脈再狹窄。王建明等[20-21]臨床應(yīng)用穴位敷貼（由黃芪、徐長卿、白芥子、三七、檀香、地膚子、冰片等藥物調(diào)制而成）聯(lián)合常規(guī)西藥對冠心病不穩(wěn)定型心絞痛（氣虛血瘀證）患者進行治療，結(jié)果表明，穴位敷貼能有效改善不穩(wěn)定型心絞痛患者的中醫(yī)癥狀、心電圖ST-T 變化，降低hs-CRP、IL-6 的表達水平。陳軍等[22]將PCI 術(shù)后胸痛患者分為對照組和觀察組，對照組予以常規(guī)西藥治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用復方丹參滴丸敷貼，結(jié)果顯示，觀察組的總有效率、心型脂肪酸結(jié)合蛋白（h-FABP）及氨基末端-B 型腦鈉肽前體（NT-proBNP）等指標均明顯優(yōu)于對照組。總體而言，穴位敷貼通過俞穴、經(jīng)絡(luò)及藥物的雙重作用，對于改善PCI 術(shù)后胸痛癥狀及提高患者的治療效果有一定的臨床療效。

5.2 針刺療法

針刺療法是以中醫(yī)整體觀念為基礎(chǔ)，經(jīng)絡(luò)俞穴理論為指導，從俞穴- 經(jīng)絡(luò)- 臟腑論治，通過刺激體表的相應(yīng)穴位，達到治療內(nèi)在疾病的目的。粟新等[23]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)針刺（心俞穴、內(nèi)關(guān)穴、巨闕穴、心平穴、厥陰俞穴、膻中穴等穴位）聯(lián)合常規(guī)西藥可以明顯提高不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床療效。李珩等[24]運用針刺（內(nèi)關(guān)穴、心俞穴、膻中穴等穴位）聯(lián)合常規(guī)西藥治療不穩(wěn)定型心絞痛，結(jié)果表明以寬胸理氣、活血止痛為指導的針刺療法可使心絞痛患者的癥狀緩解率、心電圖有效率顯著提高，使其動態(tài)心電圖平均心肌缺血時間顯著縮短。有學者運用循證醫(yī)學系統(tǒng)評價法對針刺聯(lián)合常規(guī)西藥治療冠心病心絞痛的相關(guān)文獻進行研究，結(jié)果顯示，常規(guī)西藥與針刺聯(lián)合治療可減輕心絞痛癥狀，改善患者的心功能及運動耐量，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，改善血液流變學等指標[25]。張漲[26]對PCI 術(shù)后（氣虛血瘀型）患者進行研究發(fā)現(xiàn)，相較于單純西藥治療，內(nèi)針聯(lián)合西藥治療能進一步降低患者hs-CRP、IL-6 水平及中醫(yī)證候總積分，提高中醫(yī)臨床療效有效率。針刺可通過雙向調(diào)節(jié)作用調(diào)節(jié)機體陰陽，配合常規(guī)西藥，可達到顯著改善PCI 術(shù)后胸痛的目的。

5.3 熱敏灸法

機體在病理狀態(tài)下，相關(guān)俞穴對艾灸熱度異常敏感，進而可產(chǎn)生非局部或非體表的熱感，動態(tài)激發(fā)俞穴的經(jīng)絡(luò)感傳現(xiàn)象，這種現(xiàn)象被稱為俞穴熱敏化現(xiàn)象，其特征表現(xiàn)為透熱、傳熱、擴熱、非熱覺等[27]。劉福水等[28]研究發(fā)現(xiàn)，熱敏灸聯(lián)合常規(guī)西藥治療能明顯改善心絞痛患者的血液流變學和血脂水平，降低其危險因素。有研究表明，熱敏灸結(jié)合常規(guī)西藥治療氣虛血瘀型胸痹可使患者的臨床總有效率明顯提高，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低[29]。

6 討論與展望

相關(guān)文獻[30-31]指出，PCI 術(shù)后心絞痛的病理機制主要與血管內(nèi)皮細胞功能紊亂、血小板聚集、生長因子釋放所致血栓形成、炎癥反應(yīng)（刺激局部中性粒細胞、單核細胞、巨噬細胞等）、血管平滑肌細胞增生、遷移及內(nèi)膜增生、細胞外基質(zhì)的過度沉積以及血管重塑和彈性回縮等密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)某些單味中藥中的活性成分能抑制炎癥反應(yīng)，保護血管內(nèi)皮細胞，抑制血管平滑肌細胞增殖及遷移，抗血小板聚集，改善心臟功能，提高心肌代謝[32-34]。現(xiàn)代藥理學研究表明，活血化瘀類中藥具有擴張血管、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)心肌代謝、抗血栓形成等作用，芳香開竅類藥物具有抗心肌缺血、降低心肌耗氧量、抑制血小板聚集等作用[35]。因此，臨床工作中在常規(guī)抗血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊、擴張血管等西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療，能有效改善心血管疾病患者的臨床癥狀，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，提高患者的生活質(zhì)量及遠期療效，且不良反應(yīng)少，值得廣泛推廣應(yīng)用。對于PCI 術(shù)后胸痛未緩解或新產(chǎn)生胸痛的患者，其病因復雜，可能與支架再狹窄、未處理的血管狹窄、支架內(nèi)血栓形成、冠狀動脈慢血流或無復流、血管再灌注損傷、血管痙攣、微循環(huán)障礙等有關(guān)[36]。中醫(yī)藥治療PCI 術(shù)后胸痛療效確切，可能從改善上述機制方面發(fā)揮一定作用，但其確切的機制并未完全闡明，對此仍需進一步研究探討。中醫(yī)藥通過整體觀念、辨證論治以及多途徑、多靶點、多環(huán)節(jié)干預(yù)等，在防治PCI 術(shù)后胸痛方面發(fā)揮著重要作用。