曾麗妮

（柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006）

急性非靜脈曲張性上消化道出血是消化內(nèi)科的常見病。在我國，十二指腸球部潰瘍和胃潰瘍分別占急性非靜脈曲張性上消化道出血病因的31.2%、15.2%，是引起急性非靜脈曲張性上消化道出血最主要的原因[1]。消化性潰瘍并急性上消化道出血（消化性潰瘍出血）是臨床急危重癥，若持續(xù)存在活動(dòng)性出血，易引起失血性休克，嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致患者死亡。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，消化性潰瘍出血的止血成功率日趨增高。本文就消化性潰瘍出血內(nèi)鏡治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 消化內(nèi)鏡治療前后的藥物治療

目前相關(guān)指南推薦在行消化內(nèi)鏡檢查及治療前應(yīng)為患者靜脈注射大劑量質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI），再持續(xù)靜脈泵入PPI 至內(nèi)鏡檢查開始[2]。例如，消化內(nèi)鏡檢查前先為患者靜脈推注80mg 的埃索美拉唑或艾司奧美拉唑，再以8mg/h 的速度持續(xù)靜脈泵入。對于內(nèi)鏡止血治療后的高危患者（Forrest 分級為Ⅰa 級、Ⅰb 級、Ⅱa 級、Ⅱb 級者、內(nèi)鏡止血困難者、止血效果待定者、服用抗凝藥物或非甾體類藥物者），應(yīng)用大劑量PPI 可降低再出血的發(fā)生率[3]。對于內(nèi)鏡止血治療后的低?；颊撸‵orrest分級為Ⅱc ～Ⅲ級者），應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI。國外的研究指出，先為消化道出血患者靜脈注射大劑量（80 mg）的奧美拉唑，再以8mg/h 的速度持續(xù)靜脈泵注，能減少活動(dòng)性出血病灶，使內(nèi)鏡治療的需要減少，或提高內(nèi)鏡治療的成功率[4]。我國一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在急性中- 重度非靜脈曲張性上消化道出血患者的治療中，先予靜脈注射艾司奧美拉唑80 mg，再以8 mg/h 的速度持續(xù)微量泵泵入，可縮短止血時(shí)間，提高止血效果，且不會(huì)增加不良反應(yīng)[5]。此外，國內(nèi)外的研究還證實(shí)了高危消化性潰瘍出血患者行內(nèi)鏡止血治療后，以8 mg/h 的速度持續(xù)微量泵泵入艾司奧美拉唑72 h，可顯著降低短期的再出血率及再次內(nèi)鏡治療率[6]。

2 消化內(nèi)鏡治療前的準(zhǔn)備

對消化性潰瘍出血患者行消化內(nèi)鏡治療前，需嚴(yán)密監(jiān)測其意識(shí)狀態(tài)、呼吸、心率、血壓等，對于發(fā)生失血性休克的患者，糾正失血性休克要優(yōu)先于內(nèi)鏡止血治療。此外，必要時(shí)需對患者進(jìn)行輸血治療。臨床上經(jīng)常遇到行急診消化內(nèi)鏡治療的患者胃內(nèi)存在大量的血凝塊，導(dǎo)致內(nèi)鏡下視野不清，給內(nèi)鏡下止血治療帶來了困難。臨床研究表明，紅霉素可促進(jìn)胃排空，消化內(nèi)鏡治療前使用紅霉素具有改善內(nèi)鏡操作視野的作用[7]。美國消化科學(xué)院推薦在行急診消化內(nèi)鏡治療前可為患者靜脈滴注250 mg 紅霉素，我國亦有病例報(bào)告提示內(nèi)鏡止血治療前輸注紅霉素能有效改善內(nèi)鏡視野，且無不良反應(yīng)增加[8]。

3 消化內(nèi)鏡治療的時(shí)機(jī)

消化內(nèi)鏡治療一般在消化性潰瘍出血后24 ～48 h內(nèi)進(jìn)行。行急診消化內(nèi)鏡檢查可提高消化性潰瘍出血患者出血病灶的檢出率、減少輸血率[9]。劉申穎等[10]對179 例急性上消化道出血患者進(jìn)行研究，比較24 h內(nèi)和24 h 后行消化內(nèi)鏡治療的患者30 d 死亡率等臨床變量的差異，未發(fā)現(xiàn)24 h 內(nèi)行消化內(nèi)鏡治療在改善患者住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以及30 d 內(nèi)死亡率方面有任何優(yōu)勢。李彩麗等[11]研究發(fā)現(xiàn)，超早期胃鏡組（發(fā)病至胃鏡治療時(shí)間≤8 h）、早期胃鏡組（發(fā)病至胃鏡治療時(shí)間為8 ～24h）僅在活動(dòng)性出血病灶發(fā)現(xiàn)率方面優(yōu)于常規(guī)胃鏡組（發(fā)病至胃鏡治療時(shí)間為24 ～48h），而在病灶發(fā)現(xiàn)陽性率等方面并無明顯優(yōu)勢。因此，在臨床工作中應(yīng)根據(jù)消化性潰瘍出血患者的具體情況選擇合適的時(shí)機(jī)行消化內(nèi)鏡治療。對于活動(dòng)性出血及合并休克的患者，應(yīng)在積極抗休克治療后盡早行消化內(nèi)鏡檢查及治療。

4 消化性潰瘍出血的危險(xiǎn)分級

消化性潰瘍根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)可分為Forrest Ⅰa ～Ⅲ級。根據(jù)不同F(xiàn)orrest 分級，消化性潰瘍再出血的風(fēng)險(xiǎn)不同。Forrest Ⅰa 級消化性潰瘍再出血的風(fēng)險(xiǎn)為55.0%，Ⅰb 級消化性潰瘍再出血的風(fēng)險(xiǎn)為43.0%，Ⅱb 級消化性潰瘍再出血的風(fēng)險(xiǎn)為22.0%，Ⅱc 級消化性潰瘍再出血的風(fēng)險(xiǎn)為10.0%，Ⅲ級消化性潰瘍再出血的風(fēng)險(xiǎn)為5.0%。相關(guān)指南推薦對消化性潰瘍Forrest 分級為Ⅰa ～Ⅱb 的患者行內(nèi)鏡下止血治療[12]。Forrest Ⅱb 級及以上消化性潰瘍出血患者的潰瘍底部多被血凝塊遮擋，因此行內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)先清理血凝塊，顯露出真實(shí)的危險(xiǎn)程度，若清理血凝塊后發(fā)現(xiàn)底部有Forrest 分級為Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa的內(nèi)鏡表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)行內(nèi)鏡下止血治療[13]。

5 消化性潰瘍出血的內(nèi)鏡治療

5.1 常用的內(nèi)鏡下止血方法

目前臨床上常用的內(nèi)鏡止血方法有內(nèi)鏡下藥物注射止血、熱凝止血和機(jī)械止血。在各種內(nèi)鏡止血方法中，根據(jù)不同的出血病因，選擇合適的止血方法可提高止血成功率。通常情況下，需要聯(lián)合使用幾種止血方法，以提高止血成功率，降低再出血率[14]。內(nèi)鏡下藥物注射止血多為向病灶周邊多點(diǎn)注射1:10000 的腎上腺素生理鹽水，達(dá)到局部壓迫與促進(jìn)血管收縮止血的作用，但存在較高的再出血率。熱凝止血包括高頻電凝止血、氬離子凝固術(shù)（APC）、熱探頭止血等，尤其適用于微小血管破損導(dǎo)致的出血或毛細(xì)血管擴(kuò)張出血，對大面積糜爛出血也可取得較好的療效[15]，此外還可用于腫瘤引起的出血[16]。熱凝止血治療時(shí)，凝固組織易脫落，導(dǎo)致止血失敗，故熱凝止血對中等大小或相對大的動(dòng)脈出血療效不佳。機(jī)械止血即金屬夾止血，是通過機(jī)械性夾閉血管斷端或周圍組織，而達(dá)到止血的目的。對于活動(dòng)性噴射性動(dòng)脈出血，機(jī)械止血的止血效果最佳。但對于潰瘍組織周邊出現(xiàn)明顯纖維化或潰瘍面積很大的出血，則金屬夾難以夾閉，止血效果不佳。此外，針對某些特殊部位的出血，如十二指腸球后壁及高位胃小彎潰瘍出血，機(jī)械止血難以操作[17]。

5.2 內(nèi)鏡下OTSC 吻合夾止血

OTSC（Cover-the-scope-clip）吻合夾可抓取消化道全層，咬合力大，適用于較大管徑的血管破裂出血及難治性消化道出血。Manno 等[18]納入了40 名上消化道出血患者進(jìn)行內(nèi)鏡下OTSC 吻合夾止血治療，所有患者均即時(shí)止血成功，且隨訪30 d 無再出血及并發(fā)癥發(fā)生。國內(nèi)關(guān)富等[19]研究發(fā)現(xiàn)，OTSC 吻合夾止血術(shù)在即時(shí)止血成功率和首次止血成功率方面的效果均明顯優(yōu)于TTSC 內(nèi)鏡夾，TTSC 內(nèi)鏡夾止血術(shù)的夾子使用數(shù)量和二次內(nèi)鏡治療率均明顯高于OTSC 吻合夾止血術(shù)。OTSC 吻合夾相對普通金屬夾具有更大的抓持力和壓縮力，可對出血部位進(jìn)行包圍式的壓迫，從而達(dá)到止血的目的，具有操作時(shí)間短、止血成功率高的特點(diǎn)，在一定程度上避免了手術(shù)及介入治療[20]。但OTSC 吻合夾價(jià)格昂貴，限制了其臨床廣泛使用。

5.3 內(nèi)鏡下聚桂醇、組織膠注射術(shù)

聚桂醇是一種高分子化合物。內(nèi)鏡下聚桂醇止血是指將聚桂醇注入出血病灶周圍，使被注射局部黏膜和血管發(fā)生化學(xué)性炎癥，促進(jìn)血管內(nèi)血栓、血管周圍纖維形成，從而達(dá)到止血的目的。組織膠是一種快速固化的水溶性制劑，靜脈注射后與血液接觸能立即發(fā)生聚合反應(yīng)，使血液固化，阻斷血流，發(fā)揮栓塞和止血作用。聚桂醇及組織膠廣泛應(yīng)用于食管胃底靜脈曲張出血病人的治療中。國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，聚桂醇在非靜脈曲張性上消化道出血的止血治療中也能取得理想的止血效果。易靜等[21]采用內(nèi)鏡下聚桂醇注射治療非靜脈曲張性上消化道出血患者，結(jié)果顯示，聚桂醇組48h 內(nèi)即刻止血情況、72h 內(nèi)再出血情況、外科手術(shù)率、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率均顯著優(yōu)于對照組（奧美拉唑、血凝酶等常規(guī)治療）。劉未雄等[22]對20 例難治性非靜脈曲張上消化道大出血患者在出血點(diǎn)的基底注射組織膠水，結(jié)果顯示患者的止血成功率達(dá)100%，且無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

5.4 內(nèi)鏡下噴灑止血粉

淀粉中提取的復(fù)合微孔多聚糖有止血效果。我國有醫(yī)院報(bào)道對35 例非靜脈曲張性消化道出血患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合復(fù)合微孔多聚糖內(nèi)鏡下噴灑止血治療，止血的成功率達(dá)100%，術(shù)后無再出血、過敏等不良事件發(fā)生[23]。TC-325（Homospray Cook Medical）是一種專為內(nèi)鏡止血而設(shè)計(jì)、有吸附特性的礦粉。國外研究報(bào)道，TC-325 聯(lián)合腎上腺素注射與金屬夾聯(lián)合腎上腺素注射治療非靜脈曲張性消化道出血的療效相當(dāng)，且無過敏、消化道梗阻等并發(fā)癥發(fā)生[24]。止血粉止血在嚴(yán)重出血或困難部位出血等情況下是一種有價(jià)值的內(nèi)鏡下止血方法，但目前尚缺乏與傳統(tǒng)止血方法的高質(zhì)量對照研究，還需通過大樣本及多中心的研究來進(jìn)一步觀察。

6 小結(jié)

內(nèi)鏡技術(shù)在消化性潰瘍出血的治療中發(fā)揮著重要作用。內(nèi)鏡止血治療前后使用大劑量 PPI 可減小內(nèi)鏡治療難度、降低高?；颊邇?nèi)鏡治療后的再出血率。治療時(shí)應(yīng)合理選擇內(nèi)鏡止血方法，必要時(shí)可采取多種方法聯(lián)合進(jìn)行止血治療。對于內(nèi)鏡下止血失敗的難治性消化性潰瘍出血患者，應(yīng)盡早采取手術(shù)或介入治療等補(bǔ)救措施。綜上所述，內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，大大提高了消化性潰瘍出血的診療水平，為患者帶來了福音。