張延斌 張小艷 張通

一、案例資料

（一）簡要案情

童某，男，54歲，有高血壓病史3年余；2018年11月28日下午駕駛二輪摩托車到親戚家做客的途中，與對向違章占道超車的面包車相撞，當即昏迷送醫(yī)院搶救。檢查提示全身多處骨折，主動脈壁間血腫可能，建議增強CT掃描；次日增強CT結(jié)果提示主動脈夾層形成，及時行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)及經(jīng)皮選擇性胸腹主動脈造影、左鎖骨下動脈造影及主動脈夾層腔內(nèi)隔絕支架植入術(shù)、球囊擴張術(shù)。術(shù)后病情恢復(fù)良好出院。

2019年5月14日，為明確童某傷殘程度、主動夾層是否與外傷有關(guān)、損傷參與度等情況而委托進行鑒定。

（二）病歷摘要

2018年11月28日，患者因“頭胸腹部外傷疼痛伴胸悶3小時”入院。既往史：自訴高血壓4年，未規(guī)律服藥，血壓控制不祥。診斷：創(chuàng)傷失血性休克；胸部閉合性損傷（胸骨骨折，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折，雙肺挫傷，雙側(cè)胸腔少量積液）；主動脈弓、降主動脈周圍血腫，血管損傷待觀察；腹部閉合性損傷，腹腔臟器損傷待觀察；頭部外傷，顱腦損傷待觀察；L1椎體爆裂骨折、附件骨折，椎管狹窄；L2雙側(cè)橫突骨折，L3、4左側(cè)橫突骨折；左側(cè)腰大肌挫傷；全身多處軟組織挫傷。2018年11月29日行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)及經(jīng)皮選擇性胸腹主動脈造影，左鎖骨下動脈造影及主動脈夾層腔內(nèi)隔絕支架植入術(shù)，球囊擴張術(shù)；術(shù)中見左鎖骨下動脈下方有一破口，且破口離左鎖骨下動脈較近，見造影劑從破口流向假腔，真腔小，假腔大，夾層撕至腹主動脈。術(shù)后予對癥支持治療后于2019年1月28日出院。出院診斷：急性主動脈夾層III型；急性創(chuàng)傷失血性休克；胸部閉合性損傷；雙肺挫傷；雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折（右側(cè)5～11肋骨折，左側(cè)第3、5～8、10肋骨折）；雙側(cè)胸腔積血；L1爆裂骨折、附件骨折并椎管狹窄；L2雙側(cè)橫突，L3、4左側(cè)橫突骨折；T12棘突骨折；左側(cè)腰大肌損傷；肺部感染；高血壓；睡眠障礙；脂肪肝；雙腎結(jié)石。

（三）法醫(yī)學鑒定

查體。步入檢查室，一般情況可，神清，檢查合作，對答切題；雙側(cè)瞳孔等大等圓、對光反射存在；左胸部見1.5cm瘢痕，雙側(cè)胸部壓痛，胸廓擠壓征（±）；四肢活動正常，肌力、肌張力可，生理反射存在，病理反射未引出。

影像學資料。閱2018年11月28日CT片示：主動脈弓及降主動脈增粗模糊，血管壁增厚，壁間血腫可能，降主動脈可見動脈壁鈣化內(nèi)移；左側(cè)胸腔少量積血。2018年11月29日增強CT片示：雙側(cè)大量胸腔積液；主動脈夾層形成，自鎖骨下動脈遠端向下延伸撕裂至腹主動脈腸系膜上動脈開口水平，可見真假腔及內(nèi)膜瓣，假腔內(nèi)有少量血栓形成；右側(cè)5～11肋骨折，左側(cè)第3、5～8、10肋骨折;L1椎體爆裂骨折并椎管狹窄，L1雙側(cè)橫突、椎弓根骨折，L2雙側(cè)橫突，L3、4左側(cè)橫突骨折，T12棘突骨折。2019年4月29日CT片示：右側(cè)5～11肋骨折，左側(cè)第3、5～8、10肋骨折，骨痂生長可，其中左側(cè)第5、6肋骨折斷端稍錯位；主動脈夾層支架植入術(shù)后改變。

疾病史。調(diào)閱其交通事故前最后一次病歷資料，記載：2018年8月21日至26日住院，入院查體血壓143/106mmHg，行胸片檢查提示：心、肺、膈未見明顯異常；心電圖正常。診斷：高血壓病。

鑒定意見。其一，童某急性主動脈夾層與本次交通事故存在直接因果關(guān)系。其二，童某主動脈夾層腔內(nèi)隔絕支架植入術(shù)后傷殘等級鑒定為八級，外傷起完全作用；童某脊柱損傷傷殘等級鑒定為九級；童某肋骨骨折傷殘等級鑒定為九級。

二、討論

（一）“主動脈夾層”概念

“主動脈夾層”指主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)。筆者認為，從法醫(yī)學鑒定的角度出發(fā)，可根據(jù)主動脈夾層發(fā)生的原因分為自發(fā)性主動脈夾層與外傷性主動脈夾層兩種情況，前者與高血壓、心血管疾病有關(guān)，后者與外傷有關(guān)。

（二）主動脈夾層的形成原因

主動脈夾層的原因較多，多與高血壓、心血管疾病相關(guān)，主要有以下幾方面：遺傳性結(jié)締組織缺陷，主動脈囊性中層退行性變；先天性的心血管畸形，例如主動脈瓣單瓣畸形，二葉瓣畸形和主動脈縮窄；累及主動脈的動脈炎，主要是巨細胞動脈炎；高血壓病，主動脈竇瘤；自發(fā)性主動脈夾層，常見于50～70歲的病人，且高血壓、動脈粥樣硬化是主要原因；外傷性主動脈夾層，常見于嚴重的胸腹部鈍性外力和醫(yī)源性損傷。[1]

血管中間是管腔，邊上是血管壁，乃管道結(jié)構(gòu)，主動脈胸腹段血管壁較厚，含有豐富的彈性纖維，具有可擴張性和彈性；且后有脊柱、前有肋骨等骨性結(jié)構(gòu)保護，故一般的鈍性外力難以傷及，更不至于造成主動脈管壁破裂而形成主動脈夾層。[2]但隨著年齡的增長和血管壁的退變、粥樣硬化等，管壁的彈性降低，再遭遇嚴重外傷，則可能導(dǎo)致動脈夾層。[3]嚴重外力時血流沖擊主動脈內(nèi)膜至其破裂，血液進入主動脈中層，形成血腫，并不斷沿主動脈長軸方向擴展，引起主動脈壁裂開和相應(yīng)內(nèi)臟供血不足等嚴重癥狀。

（三）傷病關(guān)系處理

在法醫(yī)學鑒定中，當損傷與疾病共存形成主動脈夾層的后果，構(gòu)成相應(yīng)傷殘等級時，應(yīng)分析損傷與殘疾后果之間的因果關(guān)系。根據(jù)損傷在殘疾后果中的原因力大小確定因果關(guān)系的不同形式，可依次分別采用下列表述：全部原因。既有外傷，又有疾病，殘疾后果完全由外傷造成，與疾病無關(guān)。主要原因。既有外傷，又有疾病，殘疾后果主要由外傷造成，疾病為輔助因素。同等原因。既有外傷，又有疾病，二者單獨存在都不可能造成目前殘疾的后果，二者互為條件，互相影響，難分主次，殘疾后果由外傷和疾病共同造成。次要原因。既有外傷，又有疾病，殘疾后果主要與疾病有關(guān)聯(lián)，外傷在殘疾后果中起誘發(fā)作用。輕微原因。既有外傷，又有疾病，殘疾后果主要由疾病造成，外傷在殘疾后果中作用輕微。外傷與損害無因果關(guān)系。既有外傷，又有疾病，殘疾后果完全由疾病造成。除損傷“外傷與損害無因果關(guān)系”以外，均應(yīng)按照實際殘情鑒定致殘程度等級，同時說明損傷與殘疾后果之間的因果關(guān)系；判定損傷“外傷與損害無因果關(guān)系”的，不應(yīng)進行致殘程度鑒定。本案的病程發(fā)生發(fā)展完全符合外傷性主動脈夾層的特點，雖然其存在主動脈的病變，但該病變并未參與其形成主動脈夾層，因此判定交通事故起完全作用。①

（四）鑒定要點分析

1.詳細了解案發(fā)經(jīng)過。

自發(fā)性主動夾層病人往往在意外事故發(fā)生以前便有相關(guān)癥狀，有所預(yù)防，故往往外傷不重。外傷性主動脈夾層的病人意外事故發(fā)生前往往沒有癥狀或者癥狀較輕。

2.仔細了解既往史。

通過詢問被鑒定人病史，審閱病歷資料了解既往史，調(diào)閱其受傷之前的相關(guān)病歷資料，充分了解被鑒定人外傷之前是否存在心血管疾病，是否存在遺傳性疾病等。

3.詳細審閱影像學資料。

自發(fā)性主動脈夾層病人假腔內(nèi)往往可見多發(fā)血栓塊，血管壁可見鈣化等血管疾病，外傷往往不重，或者夾層層面并非外傷較重的斷面。傷性主動夾層多發(fā)生于主動脈胸段，損傷較重，常伴有肋骨骨折、相應(yīng)部位脊柱骨折等損傷，且影像學資料上，假腔內(nèi)無血栓形成或者僅少許血栓形成，血管壁無明顯病變或者輕微病變。[4]

本案中，被鑒定人在本次交通事故前存在高血壓病史（以2018年8月21日至26日住院病歷為證），其在正常行駛過程中因?qū)ο蜍囘`章占道超車致本次交通事故發(fā)生，致其右側(cè)5～11肋骨骨折，左側(cè)第3、5～8、10肋骨骨折，L1椎體爆裂骨折并椎管狹窄，L1雙側(cè)橫突、椎弓根骨折，L2雙側(cè)橫突，L3、4左側(cè)橫突骨折，T12棘突骨折。被鑒定人受傷當日CT片顯示壁間血腫可能，降主動脈可見動脈壁鈣化內(nèi)移，次日增強CT確診主動脈夾層。故被鑒定人損傷以前的高血壓病史、主動脈血管病變明確，病程與外傷性主動脈夾層相吻合。

影像學資料是本案因果關(guān)系認定的關(guān)鍵，被鑒定人胸部損傷較重，肋骨多發(fā)骨折，脊柱及橫突多發(fā)骨折，故無法排除夾層與外傷有關(guān)。其受傷次日增強CT確診主動脈夾層形成，自鎖骨下動脈遠端向下延伸撕裂至腹主動脈腸系膜上動脈開口水平，可見真假腔及內(nèi)膜瓣，假腔內(nèi)有僅少量血栓形成，其影像學資料符合外傷性主動脈夾層表現(xiàn)。

本案從病歷資料及影像學資料很容易判斷主動脈夾層與2018年11月28日交通事故存在因果關(guān)系，而外傷作用力的大小是鑒定的難點。有部分鑒定人認為，被鑒定人童某自身患有高血壓、主動脈胸腹段管壁病變等情況，主動脈管壁較為脆弱，輕微外傷就容易造成主動脈夾層，認為外傷僅起輕微或者次要作用；有部分鑒定人認為，被鑒定人童某自身患有高血壓、主動脈胸腹段管壁病變等情況下，當胸部受到外傷撞擊時形成主動脈夾層，認為主動脈夾層是外傷與疾病共同造成的，二者難分主次，外傷與疾病共同起同等作用；也有部分鑒定人認為，被鑒定人童某自身患有高血壓、主動脈胸腹段管壁病變等情況，本次外傷較重，且夾層部位與損傷部位一致，故外傷起主要作用，自身疾病起次要作用。以上觀點都是著重考慮被鑒定人存在自身疾病的情況，而忽視本次外傷為多發(fā)傷、復(fù)合傷的嚴重程度，也沒有詳細了解案發(fā)經(jīng)過。

筆者認為，在本案鑒定中，被鑒定人雖然自身患有高血壓、主動脈胸腹段管壁病變等情況，但其自身疾病并不是導(dǎo)致主動脈夾層的必要條件。案發(fā)時，被鑒定人駕駛摩托車在正常行駛過程中，對向面包車違章占道超車與之相撞，說明案發(fā)時被鑒定人身體并無明顯異常，故排除其交通事故前發(fā)生自發(fā)性主動脈夾層的可能性。被鑒定人此次外傷較重，發(fā)生主動脈夾層的周圍人體結(jié)構(gòu)損傷嚴重，主動脈受壓而發(fā)生撕裂進而形成夾層。故其主動脈夾層與本次外傷存在直接因果關(guān)系，外傷起全部作用。

注釋：

①SF/T 0095-2021，人身損害與疾病因果關(guān)系判定指南[S].