劉穎

(天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院藥劑科，天津 300452)

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一種以骨質(zhì)增生硬化、軟骨退行性改變及無(wú)菌性滑膜炎為主要病理特征的慢性膝骨關(guān)節(jié)病，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限及僵硬等[1-2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床治療KOA以緩解關(guān)節(jié)疼痛、避免或減少畸形、改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能為主要目的[3]，手術(shù)治療是最直接有效的方式，但是由于手術(shù)創(chuàng)傷大、患者年齡大、人工膝關(guān)節(jié)使用年限限制、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳等因素，高齡患者多不接受或無(wú)法耐受手術(shù)治療[4]，西藥治療主要有口服抗炎止痛類(lèi)及營(yíng)養(yǎng)軟骨類(lèi)的藥物，但長(zhǎng)期服用會(huì)不可避免地出現(xiàn)肝腎損傷等不良反應(yīng)[5]。中醫(yī)學(xué)將KOA歸為“痹癥”，有研究[6]表明，中醫(yī)治療可有效改善KOA患者機(jī)體內(nèi)部環(huán)境，通經(jīng)活絡(luò)，改善預(yù)后。獨(dú)活寄生湯具有祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎的功效，是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的首選方劑[7]，中藥熏洗法是中醫(yī)治療痹癥的常用方法。本文探討?yīng)毣罴纳鷾c中藥熏洗聯(lián)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎地臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2020年3月至2021年3月收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者78例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各39例。對(duì)照組男16例，女23例，年齡48～66歲，平均(57.2±5.6)歲，病程4～8年，平均(6.1±2.2)年，X線分級(jí)Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)14例；觀察組男14例，女25例，年齡48～67歲，平均(58.3±5.8)歲，病程5～8年，平均(6.2±1.1)年，X線分級(jí)I級(jí)18例，II級(jí)21例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2018年版《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[8]中關(guān)于KOA的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)符合2018年版《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專(zhuān)家共識(shí)》[9]中關(guān)于肝腎虧虛型KOA的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主證：膝關(guān)節(jié)疼痛，勞累或天氣變冷時(shí)加重；次證：腰膝酸軟、頭暈耳鳴、四肢乏力等；舌脈：舌質(zhì)淡紅、苔少、脈沉細(xì)無(wú)力；具備主證及任何一項(xiàng)次證并結(jié)合舌脈即可確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)Kellgren Lawrence X線分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)年齡45～70歲；(4)病例資料完整且依從性好；(5)對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性KOA；(2)近15d內(nèi)接受過(guò)相關(guān)治療；(3)合并有其他類(lèi)型的膝關(guān)節(jié)炎；(4)嚴(yán)重的肝腎功能不全。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組

對(duì)照組口服美洛昔康(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H200102007，規(guī)格：7.5mg)，7.5mg/次，1次/d。連續(xù)治療4周。

1.3.2 觀察組

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用獨(dú)活寄生湯加減配合中藥熏洗。

獨(dú)活寄生湯基礎(chǔ)方為獨(dú)活9g，桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、肉桂、防風(fēng)、川芎、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥和熟地黃各6g，加入清水1000mL，煮水取300mL，早晚兩次溫服。加減方：痹證疼痛較劇者，可酌加制川烏、制草烏、白花蛇等以助搜風(fēng)通絡(luò)，活血止痛；寒邪偏盛者，酌加附子、干姜以溫陽(yáng)散寒；濕邪偏盛者，去地黃，酌加防己、薏苡仁、蒼術(shù)以祛濕消腫；正虛不甚者，可減地黃、人參。

中藥熏洗方：骨補(bǔ)碎、桑寄生、川牛膝、伸筋草、雞血藤、透骨草、續(xù)斷各30g，當(dāng)歸、川芎、獨(dú)活、威靈仙、木瓜、桂枝、五加皮各20g，花椒10g，制草烏、制川烏各3g，加水至2500mL，浸泡后煎煮1h，取汁后對(duì)患處進(jìn)行熏洗，30min/次，2次/d。連續(xù)治療4周。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)治療前后根據(jù)西大略湖大學(xué)和麥克馬斯特大學(xué)(Western Ontario McMaster Universities，WOMAC)膝關(guān)節(jié)炎評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)兩組膝關(guān)節(jié)功能[10]，得分越高，關(guān)節(jié)功能越差。

(2)治療前后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visualanaloguescale，VAS)評(píng)價(jià)兩組膝關(guān)節(jié)疼痛情況[11]。

(3)比較兩組治療前后的中醫(yī)證候積分，按照癥狀的無(wú)、輕、中、重度計(jì)分，主證分別計(jì)0、2、4、6分，次證及舌脈分別計(jì)0、1、2、3分，得分越高，癥狀越嚴(yán)重。

(4)比較治療后兩組臨床療效。顯效：疼痛消失或偶有發(fā)生，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限制，影像學(xué)檢查顯示正常或明顯好轉(zhuǎn)；有效：疼痛基本消失或明顯減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)有所限制，影像檢查顯示有好轉(zhuǎn)；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

(5)比較兩組治療前后的炎癥因子水平。抽取患者治療前后空腹靜脈血，采用免疫比濁法檢測(cè)血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，采用ELISA法檢測(cè)血清TNF-α、IL-6水平。

(6)記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效

治療后觀察組有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 WOMAC評(píng)分

治療前兩組WOMAC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組WOMAC評(píng)分均下降，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較分)

2.3 VAS評(píng)分

治療前兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組VAS評(píng)分均下降，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較分)

2.4 中醫(yī)證候積分

治療前兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組中醫(yī)證候積分均下降，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

2.5 炎癥因子水平

治療前兩組炎癥因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組炎癥因子水平均下降，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后炎癥因子水平比較

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率

對(duì)照組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)5例，發(fā)生率為12.8%，觀察組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)4例，皮疹3例，發(fā)生率為18.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.172，P>0.05)。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制主要與關(guān)節(jié)生物力學(xué)的改變、免疫炎癥反應(yīng)、軟骨細(xì)胞及其基質(zhì)的代謝紊亂等有關(guān)，關(guān)節(jié)軟骨的蛋白多糖合成受到抑制，關(guān)節(jié)軟骨遭到破壞，繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等表現(xiàn)[12]，好發(fā)于中老年人群，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快，KOA的患病率逐年上升，據(jù)相關(guān)報(bào)道，我國(guó)60歲及以上人群膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為35%～50%[13]，不僅影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也給社會(huì)造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎屬于“骨痹”的范疇，病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，肝主筋、腎主骨，痹癥病位在筋骨，根本在肝腎，其內(nèi)因是肝腎精氣虧虛，筋骨失去濡養(yǎng)，外加風(fēng)寒濕等外邪入侵、留滯關(guān)節(jié)，致使血?dú)怵鲎瑁瑢?dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，因此，治療應(yīng)以補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕、止痹痛為主要原則[14]。獨(dú)活寄生湯來(lái)源于孫思邈所著的《備急千金要方》，是用于治療肝腎虧虛型膝痹癥的常用方。中藥熏洗法以中醫(yī)辨證論治觀點(diǎn)作為指導(dǎo)思想，通過(guò)熱力與藥力相結(jié)合，熱氣化的藥液滲透至膝關(guān)節(jié)組織內(nèi)，達(dá)到活血止痛的效果。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、VAS評(píng)分及中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明獨(dú)活寄生湯聯(lián)合中藥熏洗治療可改善膝關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，改善癥狀，提高療效。原因是獨(dú)活寄生湯方中的獨(dú)活、桑寄生為君藥，可祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎、活絡(luò)通痹；牛膝、杜仲和熟地黃為臣藥，可補(bǔ)益肝腎氣血、強(qiáng)筋健骨；川芎、當(dāng)歸、芍藥可補(bǔ)血活血、祛瘀止痛，人參、茯苓、甘草可益氣扶脾，均為佐藥；又輔以細(xì)辛以祛風(fēng)散寒，肉桂祛寒溫里、溫通血脈，使以秦艽、防風(fēng)舒筋活絡(luò)、祛周身風(fēng)寒濕邪。諸藥合用，扶正祛邪，標(biāo)本兼治，共奏除濕止痛、養(yǎng)肝腎、補(bǔ)氣血、強(qiáng)筋骨之效。研究表明，獨(dú)活寄生湯治療KOA的機(jī)制主要包括：(1)抑制炎癥反應(yīng)，緩解疼痛癥狀，延緩疾病的進(jìn)展；(2)降低組織內(nèi)自由基對(duì)軟骨的破壞，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的合成；(3)擴(kuò)張病變部位的血管，改善局部微循環(huán)。另外，中藥熏洗方中的骨補(bǔ)碎可起到補(bǔ)腎強(qiáng)骨、續(xù)傷止痛的效果；伸筋草可祛除風(fēng)濕；威靈仙可養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛；制川烏可祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛；制草烏可散寒止痛；透骨草可祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)；續(xù)斷可補(bǔ)肝腎、行血脈、續(xù)筋骨、消瘀腫；木瓜可舒筋活絡(luò)、除痹止痛；桂枝可溫通經(jīng)脈、散寒止痛；五加皮可祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；花椒可祛寒、祛濕、止痛。諸藥共同作用，能達(dá)到活血化瘀、祛邪止痛的功效。通過(guò)熏洗病變部位，藥液在熱力作用下滲透皮膚，擴(kuò)張病變部位的血管，改善局部微循環(huán)，改善軟骨下骨髓腔內(nèi)的血流狀態(tài)，消除組織黏連，降低組織張力，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減輕患者疼痛，改善癥狀，彌補(bǔ)了單純口服藥物的局限性[15]。

膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)病變與致炎因子的增高和炎性抑制因子水平減低兩方面因素有關(guān)，本文發(fā)現(xiàn)，觀察組hs-CRP、TNF-α、IL-6水平低于對(duì)照組(P<0.05)。hs-CRP、TNF-α、IL-6是常見(jiàn)的炎性因子，在KOA急性期，患者血清的hs-CRP處于高水平，且水平較穩(wěn)定，可反映機(jī)體的炎癥水平[16]，TNF-α和IL-16可增強(qiáng)破骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)軟骨細(xì)胞代謝，誘導(dǎo)炎性反應(yīng)[17]。有多項(xiàng)研究表明[18-19]，獨(dú)活寄生湯具有顯著的抗炎作用，可促進(jìn)炎癥介質(zhì)的吸收，抑制炎癥介質(zhì)的表達(dá)，抑制軟骨細(xì)胞的凋亡和破壞，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的再生，延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變，從而達(dá)到改善關(guān)節(jié)疼痛和延緩疾病進(jìn)展的目的。

兩組胃腸道、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明獨(dú)活寄生湯配合中藥熏洗治療安全性較高，中藥熏洗中的有效成分不經(jīng)肝臟等臟器代謝吸收，無(wú)藥物的首過(guò)效應(yīng)，因此不良反應(yīng)小。

綜上所述，獨(dú)活寄生湯加減配合中藥熏洗治療膝骨關(guān)節(jié)炎可減輕炎癥反應(yīng)，改善膝關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛等癥狀，提高療效，且安全性較高，值得臨床推廣。