秦瑜，王俊華，談艷雯

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 常州 213300)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛較輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，在臨床廣泛應(yīng)用[1]。不同麻醉方式可能會影響術(shù)后創(chuàng)傷程度, 選擇合適的麻醉方法是確保手術(shù)順利進行、術(shù)后早期康復(fù)的關(guān)鍵。本文比較全憑靜脈麻醉、靜吸復(fù)合麻醉對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年10月至2021年10月本院收治的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者94例，隨機分為對照組和觀察組各47例。對照組男20例，女27例；年齡27～64歲，平均(45.5±10.4)歲；體質(zhì)量50～86kg，平均(66.5±10.7)kg；ASA分級 I級22例，II級25例；疾病種類：膽囊結(jié)石26例，慢性膽囊炎14例，膽囊良性隆起性疾病7例。觀察組男23例，女24例；年齡27～65歲，平均(44.4±11.5)歲；體質(zhì)量49～83kg，平均(63.6±9.0)kg；ASA分級 I級26例，II級21例；疾病種類：膽囊結(jié)石23例，慢性膽囊炎15例，膽囊良性隆起性疾病9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

(1)納入標準：①符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級I～II級；③術(shù)前6個月無手術(shù)和全身麻醉史；④病歷資料完整；⑤患者及家屬對研究知情并簽署知情同意書。

(2)排除標準：①合并有心肝腎等重要臟器的器質(zhì)性或功能性疾??；②不能耐受手術(shù)、麻醉或?qū)ρ芯克寐樽硭幬镞^敏；③術(shù)前長期服用鎮(zhèn)靜類藥物；④合并惡性腫瘤；⑤伴有精神類疾病。

1.3 手術(shù)及麻醉方法

兩組進入手術(shù)室后均連接心電監(jiān)護及無創(chuàng)動脈壓，建立靜脈通道，持續(xù)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)。術(shù)中依據(jù)電腦雙頻指數(shù)(BIS)數(shù)值調(diào)整麻醉藥物劑量、輸注速度等，BIS數(shù)值維持在40～60。

1.3.1 對照組

對照組采用全憑靜脈麻醉。(1)麻醉誘導(dǎo)階段。麻醉誘導(dǎo)靜注咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準字H10980025)0.15～0.2mg/kg，靜注舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20054171)0.1～2μg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字 H20040300)1.5～2mg/kg、及羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字 H20093186)0.6mg/kg，待肌松起效、經(jīng)面罩吸氧3min后，采用視頻喉鏡直視下經(jīng)口-氣管插管，并連接呼吸機(GE，Aespire)，設(shè)置潮氣量為8～10mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，呼吸比值為1∶2，CO2分壓維持在25～45mmHg。(2)麻醉維持階段。采用靜脈微量泵持續(xù)泵入丙泊酚4～6mg/(kg·min)+瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20030791)0.2～0.25μg/(kg·min)，術(shù)中按需追加舒芬太尼，手術(shù)結(jié)束前5min停用丙泊酚。

1.3.2 觀察組

觀察組采用靜吸復(fù)合麻醉。(1)麻醉誘導(dǎo)階段同對照組。(2)麻醉維持階段。靜脈泵注丙泊酚3～5mg/(kg·min)+0.2～0.25μg/(kg·min)瑞芬太尼，持續(xù)吸入2%～3%的七氟烷(上海恒瑞有限公司，國藥準字H20070172)，術(shù)中按需追加舒芬太尼，手術(shù)結(jié)束前15min停用七氟烷，手術(shù)結(jié)束前5min停用丙泊酚。

1.4 評價指標

(1)比較誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管后(T2)、手術(shù)開始15min(T3)、拔管5min后(T4)4個時間點兩組心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)。

(2)比較兩組麻醉相關(guān)指標，包括麻醉起效時間、手術(shù)時間、拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間。

(3)采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)比較術(shù)前、拔管后1h、3h、6h、24h兩組認知功能，總分0～30分，評分越高表示認知功能越好[2]。

(4)于術(shù)前、術(shù)后24h抽取患者空腹靜脈血6mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測量兩組炎癥因子(Hs-CRP、IL-6、IL-8)水平，采用放射免疫法檢測皮質(zhì)醇水平，采用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖水平。

(5)記錄兩組術(shù)中知曉及不良反應(yīng)及發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 HR、MAP、SpO2

兩組T1、T2、T3、T4時間點HR、MAP、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組HR、MAP、SpO2比較

2.2 麻醉相關(guān)指標

兩組麻醉起效時間、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組拔管時間、蘇醒時間及定向力恢復(fù)時間均短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉相關(guān)指標比較

2.3 認知功能

術(shù)前，兩組MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，拔管后1h、3h、6h、24h觀察組MMSE評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組認知功能比較分)

2.4 炎癥因子

術(shù)前，兩組炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后24h兩組均較術(shù)前升高，觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組炎癥因子比較

2.5 皮質(zhì)醇及空腹血糖

術(shù)前，兩組皮質(zhì)醇、空腹血糖水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后24h兩組患者均較術(shù)前升高，觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組皮質(zhì)醇及空腹血糖水平比較

2.6 術(shù)中知曉及不良反應(yīng)發(fā)生率

兩組均無術(shù)中知曉，對照組發(fā)生惡心嘔吐2例，觀察組發(fā)生惡心嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.230，P>0.05)。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的特殊性在于需要建立CO2氣腹，人工氣腹對膈肌及腹內(nèi)臟器產(chǎn)生機械性壓迫和神經(jīng)內(nèi)分泌改變，從而影響呼吸及循環(huán)等系統(tǒng)功能[3]。最佳的麻醉方法不但要達到合適的麻醉深度，保證起效快、肌松效果好、鎮(zhèn)痛完全、無術(shù)中知曉情況的發(fā)生，還需確保手術(shù)過程中患者呼吸平穩(wěn)、血流動力學(xué)的穩(wěn)定，同時還要符合術(shù)后患者能快速蘇醒的條件[4]。有研究[5]認為，靜吸復(fù)合麻醉對老年腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者早期認知功能的影響較小，可降低術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率，也有研究[6]認為，在婦科腹腔鏡手術(shù)中采用全憑靜脈麻醉，術(shù)后拔管時間及蘇醒時間更短。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組T1、T2、T3、T4時間點HR、MAP、SpO2水平、麻醉起效時間、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種麻醉方式均具有較好的安全性，對血流動力學(xué)影響小，主要原因是兩種麻醉方式麻醉誘導(dǎo)階段采用的藥物均是丙泊酚和瑞芬太尼，丙泊酚屬于新型脂溶性超短效靜脈麻醉劑，起效快、作用時間短、清除快、無體內(nèi)蓄積，患者蘇醒后無明顯不適，可明顯減低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率[7]；瑞芬太尼是一種新型的阿片類受體激動劑，經(jīng)肝外組織和血液中的脂酶分解代謝，不受肝腎功能的影響，同樣具有起效迅速、鎮(zhèn)痛作用強、清除快的特點[8]；Mertens等[9]證實全身麻醉過程中使用丙泊酚和瑞芬太尼協(xié)同作用，二者的藥代動力學(xué)模式互為補充，可降低各自藥物用量，減少對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響及術(shù)后不良反應(yīng)。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組拔管時間、蘇醒時間及定向力恢復(fù)時間短于對照組，原因可能是靜吸復(fù)合麻醉在麻醉維持階段吸入七氟烷，七氟烷具有溶解度低、無刺激性、麻醉效能高、深度易調(diào)節(jié)、麻醉后蘇醒快等特點[10]，七氟烷與丙泊酚和瑞芬太尼合用，可減少兩者的用量，同時可加速兩種藥物在體內(nèi)的清除，加快患者術(shù)后麻醉狀態(tài)的恢復(fù)。本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后認知功能優(yōu)于對照組，術(shù)后認知功能異常主要是由于手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的神經(jīng)遞質(zhì)及Ca2+分泌過量，干擾神經(jīng)中樞，影響患者的認知功能，靜吸復(fù)合麻醉中的七氟烷吸入濃度相對穩(wěn)定，可維持麻醉的穩(wěn)定性，避免出現(xiàn)麻醉狀態(tài)下潛意識蘇醒導(dǎo)致的神經(jīng)遞質(zhì)異常分泌，減輕了對患者認知功能的影響[11]。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24h兩組Hs-CRP、IL-6、IL-8水平均較術(shù)前升高，觀察組低于對照組，原因可能是外科手術(shù)創(chuàng)傷促進大量炎癥因子釋放，導(dǎo)致炎癥因子水平異常升高，七氟烷可下調(diào)創(chuàng)傷組織的氧化應(yīng)激反應(yīng)，抑制核因子κB(NF-κB)途徑，減少炎癥因子的釋放，同時，七氟烷血氣分配系數(shù)低，溶解度小，麻醉深度易調(diào)節(jié)，對機體血流動力學(xué)的影響較小，可起到保護心血管系統(tǒng)的作用，有效抑制炎癥反應(yīng)[12]。機體的炎癥水平與應(yīng)激水平相輔相成，本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者體內(nèi)皮質(zhì)醇和血糖水平均較術(shù)前升高，手術(shù)刺激可引起促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子分子增加，導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素釋放增加，皮質(zhì)激素分泌加強，引起體內(nèi)血糖和皮質(zhì)醇水平升高。觀察組皮質(zhì)醇和血糖水平低于對照組，原因是：(1)靜吸復(fù)合麻醉中的七氟烷可通過作用于腎上腺上的TASK離子通道抑制手術(shù)應(yīng)激[13]；(2)七氟烷可穩(wěn)定血流動力學(xué)水平，避免循環(huán)劇烈波動造成的全身應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中應(yīng)用靜吸復(fù)合麻醉，具有較高的安全性，可縮短麻醉狀態(tài)恢復(fù)時間，改善術(shù)后認知功能，降低機體炎癥水平和應(yīng)激水平，值得臨床推廣。