趙 倩， 胡紅霞

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院檢驗科 河南省檢驗醫(yī)學重點實驗室，河南 鄭州 450000）

缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是由各種圍生期因素引起的腦缺氧或缺血導致的腦損傷，可導致腦癱、癲癇等嚴重后遺癥，因此早期評估HIE患兒病情，對積極開展針對性治療，改善患兒預后有重要作用[1]。有研究結(jié)果顯示，激活素A（activin A，ACTA）具有抗炎活性和保護神經(jīng)的作用，參與了組織損傷和炎癥損傷的修復，在缺氧、缺血后的血管損傷中發(fā)揮了一定的調(diào)節(jié)作用[2]。脂氧素A4（AT-lipoxin A4，LXA4）被證實具有促炎癥消退、保護腦神經(jīng)的作用，參與了HIE的發(fā)生、發(fā)展[3]。Tau蛋白是一種微管相關(guān)蛋白，能加速HIE患兒神經(jīng)細胞凋亡，是反映神經(jīng)系統(tǒng)的損傷嚴重程度和判定預后的指標之一[4]。本研究擬探究HIE患兒血清ACTA、LXA4、Tau蛋白與新生兒神經(jīng)行為測定（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）評分、炎癥反應的關(guān)系，并分析各指標預測HIE患兒死亡風險的價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2020年6月鄭州大學第一附屬醫(yī)院新生兒科HIE患兒145例，其中男83例、女62例，胎齡（38.10±1.05）周，日齡（3.55±0.26）d。根據(jù)住院治療的預后情況分組，其中118例患兒好轉(zhuǎn)出院，納入存活組；27例患兒死亡，納入死亡組。本研究經(jīng)鄭州大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）符合HIE診斷標準[5]；（2）自然受孕；（3）單胎妊娠；（4）患兒家屬知曉本研究，并簽署同意書。

排除標準：（1）先天性心臟病患兒；（2）極低體質(zhì)量兒或巨大兒；（3）先天性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形、腦膜炎患兒；（4）非窒息及產(chǎn)傷引起的頭顱血腫患兒；（5）感染性疾病患兒；（6）血液系統(tǒng)疾病患兒。

1.3 方法

1.3.1 臨床資料 收集所有HIE患兒的臨床資料，包括性別、日齡、胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式、體溫、心率、病情嚴重程度、臟器損傷數(shù)量、開始治療日齡、NBNA評分等。

1.3.2 血清指標檢測 采集所有患兒治療前外周靜脈血3 mL，離心分離血清。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清ACTA、LXA4、Tau蛋白及白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）、高遷移率族蛋白B1（high mobility group protein box 1，HMGB1）水平。ACTA、LXA4試劑盒均購自美國R&D公司，Tau蛋白試劑盒購自上海藍基生物科技有限公司，IL-6、TNF-α、HMGB1試劑盒購自北京百奧萊博科技有限公司。嚴格按試劑盒說明書進行操作。

1.3.3 NBNA評分的評定方法[6]新生兒喂養(yǎng)1 h后，于安靜、幽暗、溫暖環(huán)境下進行NBNA評分，共20個項目，包括原始反射（3項）、行為能力（6項）、一般狀態(tài)（3項）、主動和被動肌張力（8項），每項0～2分，總分0～40分，得分越高表示神經(jīng)行為能力越好。

1.3.4 病情嚴重程度的評估方法[7]根據(jù)患兒神經(jīng)癥狀的動態(tài)觀察結(jié)果評估HIE病情嚴重程度。（1）輕度：患兒興奮抑制交替，肌張力正?；蛏愿?，有/無肌陣攣，瞳孔正常/擴大，原始反應正常、無中樞性呼吸衰竭，腦電圖正常。（2）中度：患兒嗜睡，肌張力及原始反射減弱，常有驚厥，有中樞性呼吸衰竭，瞳孔縮小，腦電圖表現(xiàn)為低電壓。（3）重度：患兒昏迷，肌張力表現(xiàn)為松軟或間歇性伸肌張力增強，原始反射消失，伴有驚厥和明顯中樞性呼吸衰竭，瞳孔不對稱或擴大、對光反射遲鈍，腦電圖呈現(xiàn)暴發(fā)抑制等異常。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，2個組之間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Ridit檢驗。采用Pearson相關(guān)分析評估各項指標之間的相關(guān)性。采用Logistic回歸分析評估血清ACTA、LXA4、Tau蛋白與死亡的關(guān)系。采用Logistic回歸分析對各項指標進行綜合回歸分析，依據(jù)回歸系數(shù)β，歸一化加權(quán)計算并建立各項指標的聯(lián)合檢測模型，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評估各項指標單項檢測和聯(lián)合檢測判斷HIE預后的效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 HIE患兒臨床資料

存活組與死亡組之間臟器損傷數(shù)量、開始治療日齡、NBNA評分、病情嚴重程度差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其他臨床資料2個組之間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 存活組與死亡組臨床資料比較

2.2 存活組與死亡組血清ACTA、LXA4、Tau蛋白、炎癥反應指標水平比較

死亡組血清ACTA、Tau蛋白、IL-6、TNF-α、HMGB1水平均高于存活組（P<0.05），血清LXA4水平低于存活組（P<0.05）。見表2。

表2 存活組與死亡組各項指標比較

2.3 ACTA、LXA4、Tau蛋白與NBNA評分的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，ACTA、Tau蛋白與NBNA評分呈負相關(guān)（r值分別為-0.630、-0.748，P<0.05），LXA4與NBNA評分呈正相關(guān)（r=0.626，P<0.05）。

2.4 ACTA、LXA4、Tau蛋白與IL-6、TNF-α、HMGB1的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，ACTA與IL-6、TNF-α、HMGB1均呈正相關(guān)（r值分別為0.577、0.599、0.504，P<0.05），Tau蛋白與IL-6、TNF-α、HMGB1均呈正相關(guān)（r值分別為0.653、0.738、0.656，P<0.05），LXA4與IL-6、TNF-α、HMGB1均呈負相關(guān)（r值分別為-0.611、-0.628、-0.627，P<0.05）。

2.5 血清ACTA、LXA4、Tau蛋白水平與HIE患兒死亡的關(guān)系

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，調(diào)整臟器損傷數(shù)量、開始治療日齡、病情嚴重程度、NBNA評分、炎癥反應指標等混雜因素后，血清ACTA、LXA4、Tau蛋白均是HIE患兒死亡的影響因素[比值比（odds ratio，OR）值分別為6.133、0.547、8.260，95%可信區(qū)間（c o n f i d e n c e i n t e r v a l，C I）分別為4.126～9.115、0.347～0.862、4.803～14.206]。見表3。

表3 血清ACTA、LXA4、Tau蛋白與HIE患兒死亡的關(guān)系

2.6 ACTA、LXA4、Tau蛋白判斷HIE患兒死亡的效能

血清ACTA、LXA4、Tau蛋白聯(lián)合檢測模型為：Logit（P）=-4.325+1.814×ACTA-0.603×LXA4+2.111×Tau蛋白。ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清ACTA、LXA4和Tau蛋白單項檢測和聯(lián)合檢測模型判斷HIE患兒死亡的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.774、0.778、0.840和0.871。見表4、圖1。

表4 血清ACTA、LXA4、Tau蛋白對HIE患兒死亡的預測價值

圖1 血清ACTA、LXA4、Tau蛋白單項檢測及聯(lián)合檢測模型判斷HIE患兒死亡的ROC曲線

3 討論

HIE的發(fā)生、發(fā)展涉及腦血流動力學變化、炎癥反應、神經(jīng)元凋亡等多種因素，多種細胞因子參與其進展過程。本研究結(jié)果顯示，HIE死亡患兒治療前血清ACTA、Tau蛋白水平高于存活患兒（P<0.05），提示血清ACTA、Tau蛋白水平可能與HIE患兒疾病進展有關(guān)。ACTA是一種糖蛋白激素，屬于轉(zhuǎn)化生長因子β超家族成員，其受體在新生兒及早產(chǎn)兒腦組織中廣泛存在，在組織損傷及炎癥修復中發(fā)揮重要作用[8]。LU等[9]的研究結(jié)果顯示，ACTA在炎性反應啟動階段具有關(guān)鍵性作用，其水平升高可促進其他炎性遞質(zhì)增加，從而影響早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育及損傷修復。Tau蛋白是維持微管穩(wěn)定性的重要蛋白，主要在神經(jīng)元的軸突部位延續(xù)微管的延長[10]。在伴HIE的早產(chǎn)兒急性期，血清Tau蛋白水平與腦組織損傷程度呈正相關(guān)，因此Tau蛋白可用于評估患兒疾病嚴重程度及神經(jīng)發(fā)育情況[11]。由此可見，HIE患兒存在腦部缺血缺氧，引發(fā)細胞膜損傷，導致細胞膜通透性增強，ACTA、Tau蛋白穿過血腦屏障后被釋放至血液中，引起血清ACTA、Tau蛋白水平升高。本研究Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清ACTA、Tau蛋白與HIE患兒NBNA評分呈負相關(guān)（P<0.05），與血清IL-6、TNF-α、HMGB1均呈正相關(guān)（P<0.05）。NBNA評分是臨床評估新生兒神經(jīng)行為能力的常用指標，其分值與新生兒神經(jīng)行為能力呈正相關(guān)[12]。IL-6、TNF-α、HMGB1均是與HIE發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)的炎癥因子，其中IL-6、TNF-α可啟動或擴大炎癥反應，促進缺血缺氧導致的神經(jīng)損傷，HMGB1通過招募相關(guān)炎癥因子啟動機體免疫炎癥反應，加重HIE患兒神經(jīng)損傷[13]。由此可見，血清ACTA、Tau蛋白水平升高可在一定程度上反映HIE患兒神經(jīng)損傷及炎癥反應的程度，有助于了解患兒病情。本研究結(jié)果還顯示，HIE死亡患兒治療前血清LXA4水平低于存活患兒，且血清LXA4與NBNA評分呈正相關(guān)（P<0.05），與IL-6、TNF-α、HMGB1呈負相關(guān)（P<0.05），提示血清LXA4也可能與HIE的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。LXA4是一類含有三羥四烯的花生四烯酸產(chǎn)物，可通過反調(diào)節(jié)機制抑制中性粒細胞、嗜酸性粒細胞等的活化，從而抑制炎癥反應，同時還能促進巨噬細胞對凋亡中性粒細胞的吞噬作用，發(fā)揮促進炎癥消退的作用[14]。HIE患兒體內(nèi)存在炎癥反應，LXA4可通過上述作用機制抑制炎癥反應，隨著炎癥反應的加重，LXA4的消耗量逐漸增多，導致血清LXA4水平降低。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，調(diào)整臟器損傷數(shù)量、開始治療日齡、病情嚴重程度、NBNA評分、炎癥反應指標等混雜因素后，ACTA、LXA4、Tau蛋白是HIE患兒死亡的影響因素（OR值分別為6.133、0.547、8.260，95%CI分別為4.126～9.115、0.347～0.862、4.803～14.206）。提示ACTA和Tau蛋白水平越高、LXA4水平越低，HIE患兒的炎癥反應越劇烈，對神經(jīng)細胞、組織細胞的損傷越大，死亡風險越高。ROC曲線分析結(jié)果顯示，ACTA、LXA4和Tau蛋白單項檢測和聯(lián)合檢測模型判斷HIE患兒死亡的AUC分別為0.774、0.778、0.840和0.871。提示血清ACTA、LXA4、Tau蛋白或可用于預測患兒預后。

綜上所述，HIE患兒血清ACTA、LXA4、Tau蛋白與NBNA評分及炎癥反應密切相關(guān)，在患兒預后評估中也有一定的作用。但本研究未設置健康對照，研究結(jié)果可能存在一定的偏差，因此結(jié)論尚需大樣本量的臨床研究進一步驗證。