付庭帥，吳斌

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，湖北 武漢 430065；2. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430060）

1 背景

肌肉關(guān)節(jié)僵硬、腫痛、瘀斑、功能障礙、骨質(zhì)疏松等臨床癥狀是肌肉骨折術(shù)后常出現(xiàn)的各種并發(fā)癥[1]。為有效預(yù)防患者肌肉及骨骼出現(xiàn)上述并發(fā)癥等情況，臨床常囑患者盡早期地進行肌肉功能恢復(fù)鍛煉[2]，在術(shù)后康復(fù)過程中，無論手術(shù)切口的大小及手術(shù)時間的長短，術(shù)后縫合傷口都會有一定程度的腫痛，如果手術(shù)時間稍長（＞3小時），患者術(shù)后患肢的腫脹疼痛風(fēng)險相比于手術(shù)風(fēng)險評分較低的患者要高出許多[3]。這也給后期康復(fù)過程帶來巨大的考驗。

2 祛濕利水法在參與西醫(yī)治療中的討論

在康復(fù)期治療的手段上，各級醫(yī)院通常采用中西醫(yī)治療聯(lián)合患者自主康復(fù)鍛煉的方案加快消退患肢及術(shù)后切口的腫痛[6]，在日常護理中也十分注意，在使用藥物上，西藥常予以阿片類、非甾體類、中樞性等藥物應(yīng)對術(shù)后傷口及患肢的疼痛，予利尿劑、脫水劑、非甾體類、肌苷類、黃酮類等應(yīng)對術(shù)后各種原因?qū)е碌幕贾皞谀[脹[7]。目前一些地區(qū)的醫(yī)院也會采用一系列中醫(yī)藥治療方法，在術(shù)后出現(xiàn)腫脹情況的康復(fù)治療中廣泛參與，其中在一些中西治療方案中，都能見到祛濕利水等理論方法參與其中的身影。

2.1 固定裝置松動

針對骨折術(shù)后腫脹情況，首先考慮的可能是內(nèi)固定或者外固定不牢。如果固定不牢導(dǎo)致裝置松動，會對周圍組織持續(xù)刺激，導(dǎo)致出現(xiàn)反復(fù)腫脹。針對上述情況，需要重新從手術(shù)入路進行翻修或加固內(nèi)外固定裝置。若患者拒絕翻修手術(shù)，辨證上除患者本身因術(shù)后體質(zhì)虛弱，大多與患者體內(nèi)自形成痰濕病邪相關(guān)，蓋患者術(shù)中失血，術(shù)后內(nèi)固定處被持續(xù)刺激，或久臥傷氣，脾氣運化失常，水液在受刺激組織中凝聚形成痰濕瘀塊，或血與體內(nèi)津液在固定裝置周圍泛聚成水飲，輕者用藥以芳香化濕、淡滲利水如茯苓、木香等，重者以苦寒燥濕，理氣化痰化瘀加半夏、葶藶子、瓜蔞皮，水飲重癥，咳唾喘逆者用十棗湯[4]?？舍槍Τ霈F(xiàn)的其他伴隨癥狀如氣短、咳嗽、大便干結(jié)、肌肉萎縮等隨癥加減補氣、補肝腎、瀉下通便等藥物為主[5-6]。

2.2 功能鍛煉強度不足

目前通過臨床大量證據(jù)表明[7]，早期適當?shù)鼗顒踊继庩P(guān)節(jié)，對骨的快速愈合及功能恢復(fù)具有重要影響，同時加快患肢肢體回流速度。如果鍛煉得當，一月左右就會形成骨痂，兩個月以后可完全負重行走[8]。功能訓(xùn)練可促進關(guān)節(jié)活動度和局部回流的增加，在康復(fù)鍛煉中產(chǎn)生的熱量以汗液排出減少局部的水腫，因此長時間不動和經(jīng)常進行康復(fù)訓(xùn)練的患者，在術(shù)后患肢局部腫痛消退的時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，如果患者鍛煉積極性和依從性較差，一些中醫(yī)外治方法如局部中藥等離子熱敷、中藥超聲及沖擊波治療、中藥熏洗湯加減外洗等可與患者的功能鍛煉相互輔成促進患肢腫脹消退。

2.3 下肢深靜脈血栓和小血管損傷

小血管損傷多數(shù)會影響血液回流機制造成腫脹，可自行恢復(fù)。針對此原因，抬高患肢使超過心臟的高度平面是比較好的一個做法，能夠促進局部血液循環(huán)的回流，起到一個良好的消腫作用，如果患者存在下肢深靜脈血栓，下肢會有一個持續(xù)的腫脹，高峰期大概持續(xù)兩周左右，之后會逐漸消退，這是因為體內(nèi)存在側(cè)支循環(huán)，但真正的主支血管沒有通暢。對于明確診斷的患者，需要避免形成嚴重的并發(fā)癥；如果出現(xiàn)血栓脫落，亦有可能導(dǎo)致肺動脈栓塞危及生命，臨床上針對下肢靜脈血栓可口服華法林或注射肝素鈉等抗血栓形成藥物，穿戴靜脈曲張襪，選擇靜脈曲張手術(shù)對大隱靜脈結(jié)扎降低栓塞及脫疽風(fēng)險，中醫(yī)藥可在這一階段適當參與，除內(nèi)服活血破血或滋補肝腎或祛風(fēng)通絡(luò)等中藥輔助溶栓，之外，血栓還可認為是痰濕聚集，體內(nèi)濕邪停聚凝瘀阻脈管[9]，因此在一定程度上可以選用祛濕藥和利水藥[10]。

2.4 感染

如果手術(shù)局部存在感染，患者會出現(xiàn)明顯的全身癥狀，手術(shù)部位腫脹的消退會很慢，甚至加重，同時會伴隨局部的疼痛。如果確認傷口感染，需要按照規(guī)定上報，并進行手術(shù)切口的清創(chuàng)及切排，立即病理檢查、靜脈滴注廣譜類抗菌藥物及抗炎、抗感染，必要時行抗休克或手術(shù)治療。中醫(yī)方藥根據(jù)病位不同劃分疾病，辨病辨證，再施以方劑，如肺部感染與中醫(yī)內(nèi)科肺癆相似，消化系統(tǒng)感染如阿米巴痢疾與痢疾相似；或以癥狀不同將發(fā)熱、惡寒歸于傷寒論太陽病范疇來進行治療。

3 中醫(yī)治療觀點討論

對于中藥的使用，臨床常因多方面因素導(dǎo)致用藥比重和選方的不同，從療效出發(fā)，同時運用中西治療外，單純以中藥口服、中醫(yī)外治等治療也可以達到理想效果，在中醫(yī)方面的用藥理念大致可主要歸為以下幾類：

3.1 其他消腫止痛觀點

《內(nèi)經(jīng)》云“不通”則“痛”，因此多數(shù)醫(yī)師常認為傷口腫痛及患肢腫大抵以患者術(shù)后經(jīng)脈肉皮骨受損，氣血受損，離經(jīng)血游脈外，血運不暢，故能出現(xiàn)術(shù)后傷口及患肢腫脹疼痛，除此之外，氣機功能的受阻，也對血瘀的預(yù)后有重大的關(guān)系，故在實際處方中，我們常常加入行氣藥，配合活血藥的作用共同散化瘀血。如《內(nèi)經(jīng)》中單用三七，《外臺》活血化瘀湯[11]、《傷寒》桃核承氣湯[4]、《金匱》大黃蟄蟲丸等[12]。

臨床上也主要以活血化瘀和補肝腎強筋骨上述兩種方法為主，當然，臨床還有很多情況以清熱發(fā)表的藥物來消除腫脹[15]，主要理論思想為《內(nèi)經(jīng)》中“氣有余，便為火”，患者術(shù)后氣機功能明顯受損，若氣機阻滯在四肢末梢則腫，又云壯火食氣，且術(shù)后患者多陰血不足，因此在臨床上考慮到標本緩急之后主要以清熱為主，處方以《溫病》中銀翹散、清營湯等，加入解肌的桂枝，用以將熱邪從內(nèi)透出以達到良好的效果。

3.2 祛濕利水以消腫止痛

對于該治療手段，主要指導(dǎo)思想來源于《金匱》中“血不利則為水”的學(xué)術(shù)思想[13-14]，同時將術(shù)后患肢腫的患者看作“水氣病篇”中的“水”，因此，主張在治療及遣方用藥的過程中主要以淡滲利濕、或祛濕利水法用以助攻患者四肢的腫脹[15]。在臨床上也收獲到了一定的成功，如目前在臨床上運用院內(nèi)制劑骨折Ⅰ號方，里面其主要成分為豬苓、茯苓等化濕利水的藥物，同時配上羌活等舒筋通絡(luò)的藥物加強體內(nèi)水濕的祛除，如此便能達到消除切口或遠端肢體的腫脹[16]。

之后，亦有部分醫(yī)家通過對“血不利則為水”將病變臟腑歸責(zé)于脾腎中陽[16]，因腎主水，腎陽不足不足以運化“水濕”，則瘀血不散，又術(shù)后患者津血耗散，氣血同源，則亦耗散中氣，此為陰陽相生，故陽常不足，所以臨床上常使用的骨康膠囊以活血時注重補益腎氣陰來達到消除腫脹的目的[17]。

在實際過程中，疾病的病機總是會相互轉(zhuǎn)化，例如活血者在祛血瘀時會通痰瘀，腎氣腎陽或脾陽不足，通過溫陽來利水，發(fā)汗解肌也是讓患肢的腫脹以汗法消退，在一定程度上都能達到相互的轉(zhuǎn)換，時機選方合適，治療都能達到理想的效果。

4 以“血不利則為水”為主的針灸治療

除臨床上以方藥處理術(shù)后腫脹是最為直觀的，之外，臨床上也常用針法灸法配合上述理論思想用經(jīng)取穴。針灸具有去除邪氣、扶正固表、疏通經(jīng)絡(luò)等作用[17]，在臨床上，通常使用針藥聯(lián)合的方案，綜合應(yīng)對患者復(fù)雜病情[18]。

針灸對人體內(nèi)瘀血的作用效果從針的發(fā)明開始就有廣泛的使用，如果患者辯證為瘀血阻滯，最為直接的方法是刺絡(luò)放血，但術(shù)后患者血液津氣虧虛，因此在使用時注重放血量的處理。在局部取穴上足三單（雙）、懸鐘、犢鼻（雙）、臺谷（雙）、太沖（雙），都是療效較好的部位，治療時應(yīng)快速進針，針刺15min左右后，行捻轉(zhuǎn)平補平瀉法，待得氣，留針20min[19]。治療期間禁食生冷辛辣等刺激性食物，戒煙酒，保持情緒穩(wěn)。

人體內(nèi)水液代謝的途徑多是以汗和大小便為主，若以汗法為主要針刺法，則需運用大量刺激性手法，對于術(shù)后患者則不夠適應(yīng)。中醫(yī)關(guān)于濕與水飲的病因病機以及中醫(yī)證型論述頗多，《素問·經(jīng)脈別論》中所云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行……”，同時《金匱要略·水氣病脈癥并治》中也有祛水的治療方法即“諸有水者腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”。因此，此種患者祛除水濕的方法多是以利尿為主。在局部取穴水分，下三皇（雙），足三里（雙），足臨泣，手三里（雙），支溝，天樞等都是療效較好的部位，治療時應(yīng)快速進針，針刺15min左右后，行捻轉(zhuǎn)平補平瀉法，待得氣，留針20min[20]。

5 討論

在具體的臨床治療上，如果單用上述一種或兩種方法，它的臨床效果往往要比使用多種治療手段的患者要差很多。比如只使用活血化瘀或忽視的契機，或者水濕氣在從中的病理過程，容易造成治療效果的不足。同時，如果只使用祛濕利水的藥物消除腫脹，而忽視了氣血的機理，也容易造成以偏概全的錯誤，這種現(xiàn)象的藥物使用也同樣針對適用于針灸。若只注重藥物忽視了針灸的效果，當臨床上束手無策時，對患者的評價和經(jīng)濟也會造成不必要的負擔(dān)，同理，針灸因其是對整個人體的運作進行調(diào)理，治療周期通常為星期來算，如果只注重針灸的效果，也會讓療效大打折扣。