侯沛媛，王思涵，呂林鳳，于希軍

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚性病科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)尖銳濕疣的研究

1.1 病因病機(jī)

尖銳濕疣（condyloma acuminatum，CA）是感染人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）后，在肛門、生殖器的皮膚和黏膜上產(chǎn)生的隆起性病變[1]，在性傳播疾病中患病率排第二。隨著大眾生活方式的改變和觀念的開放，本病的發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的身心健康。臨床可見的尖銳濕疣90%以上是由低微型HPV-6或-11型引起，也可合并HPV-16、18、31、33和35等高危型感染[2]。由于本病復(fù)發(fā)率較高，雖為良性但具有傳染性，且目前缺乏明確的治療方式，治療費(fèi)用昂貴，因此這種疾病不僅會(huì)影響受感染者的自身形象、導(dǎo)致患者性功能嚴(yán)重受損、產(chǎn)生社會(huì)心理問題，還是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。

尖銳濕疣的傳播主要通過性行為，此外還包括感染尖銳濕疣的孕婦在分娩過程中通過產(chǎn)道傳染給新生兒的垂直傳播以及接觸污染物而致病的間接接觸傳播[3]。本病多發(fā)生于外生殖器及肛周皮膚黏膜，可見單個(gè)或多個(gè)菜花或乳頭狀贅生物，顏色為灰白色，本病無明顯不適癥狀，少數(shù)患者會(huì)有異物感或性交不適。當(dāng)患者外生殖器或肛門周圍長(zhǎng)出上述皮損并符合流行病學(xué)史：即有多性伴侶，有高風(fēng)險(xiǎn)性伴侶及存在無保護(hù)性行為且醋酸白試驗(yàn)陽(yáng)性（用棉簽蘸取醋酸溶液涂抹于可疑皮損及以皮損為中心，1cm半徑以內(nèi)的周圍皮膚，等待3min，如待檢區(qū)域變白即為陽(yáng)性反應(yīng)）即可診斷。不典型皮損還可借助皮膚鏡等診斷，特殊不易肉眼觀察部位的皮損可借助陰道鏡，肛門、直腸鏡和尿道鏡輔助確診。

感染病毒至出現(xiàn)肉眼可見的皮損這段時(shí)間稱為HPV潛伏感染，潛伏期平均為3個(gè)月。潛伏感染是指肉眼觀察皮膚黏膜并無異常皮損，其他輔助檢查均為陰性，僅HPV核酸檢測(cè)為陽(yáng)性。亞臨床感染是指皮膚表面無異常皮損，但輔助檢查如醋酸白試驗(yàn)、皮膚鏡等有可能發(fā)現(xiàn)病變[4]。目前認(rèn)為CA的高復(fù)發(fā)率與無法完全清除亞臨床感染與潛伏感染有關(guān)。

1.2 西醫(yī)外治方法

1.2.1 物理治療

1.2.1.1 冷凍

冷凍治療是臨床上常見的方便且有效的治療手段，治療原理是利用液態(tài)氮的低溫作用使病變的疣體發(fā)生壞死、脫落，從而達(dá)到治療的作用。具體方法是接觸式冷凍，即將皮損區(qū)域常規(guī)消毒后，液態(tài)氮倒入紙杯內(nèi)，用棉簽蘸取液氮按壓在疣體上，將病區(qū)細(xì)胞迅速殺死，冷凍當(dāng)時(shí)局部組織會(huì)發(fā)白，1-2天出現(xiàn)水皰，7天左右疣體逐漸脫落，冷凍部位結(jié)痂。本法適用于數(shù)量較小，面積較小的疣體，如果疣體較大，每次可能部分脫落，需要反復(fù)數(shù)次治療才能徹底清除。由于本法安全、有效、成本低、使用方便，愈后無疤痕，故廣泛應(yīng)用于臨床。

1.2.1.2 CO2激光

CO2激光是治療CA的一種重要方法，它具有光束細(xì)、能量密度高的特點(diǎn)，可以輸出不可見的紅外激光，用于破壞疣體以達(dá)到治療目的該方法具體操作是常規(guī)消毒患者皮損及周圍區(qū)域，將涂抹麻醉劑浸潤(rùn)麻醉，根據(jù)患者疣體的大小、位置、范圍調(diào)整CO2激光治療的功率，進(jìn)行激光切除[5]，本方法操作簡(jiǎn)便，但治療過程很痛苦，大部分患者對(duì)于本法的耐受程度較小，且疣體有豐富的血供，CO2激光處理后皮損區(qū)域容易出血，傷口易發(fā)生感染，容易形成疤痕，且創(chuàng)面抗病毒能力減弱，皮損區(qū)易發(fā)生二次感染HPV病毒[6]。

1.2.1.3 電灼

高頻電離子治療儀利用高頻電的熱效應(yīng)，將局部的疣體直接炭化去除。該治療儀分為穿擊力強(qiáng)的短火檔和止血功能較好的長(zhǎng)火檔。將患處進(jìn)行常規(guī)消毒后，對(duì)施術(shù)部位實(shí)施浸潤(rùn)麻醉，使用短火檔對(duì)醋酸白試驗(yàn)陽(yáng)性部位進(jìn)行電灼，如遇操作過程中有出血情況，可用長(zhǎng)火檔止血[7]。

冷凍、激光、電灼等傳統(tǒng)物理治療方法雖然在臨床工作中很普遍，且治療后均能使可見皮損脫落，但患者體驗(yàn)較差，同時(shí)由于常規(guī)療法通常只是祛除肉眼可見的皮損，很難徹底清除隱性感染區(qū)域的病毒，因此傳統(tǒng)物理治療后的復(fù)發(fā)率也較高，需要長(zhǎng)時(shí)間的治療，很多患者因?yàn)椴∏槌３７磸?fù)，治療周期較長(zhǎng)，很難堅(jiān)持下去，從而降低了臨床療效。

1.2.2 藥物治療

1.2.2.1 鬼臼毒素

鬼臼毒素是從植物中提取的抗病毒和抗腫瘤化合物，具有一定的細(xì)胞毒性和腐蝕性，雖然鬼臼毒素使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的局部刺激和全身副作用，但門診患者可以使用適當(dāng)?shù)墓砭识舅刂苿?，用藥時(shí)注意不要讓藥液涂至正常皮膚。該藥物適用于尖銳濕疣早期，疣體比較小者，藥物通過破壞上皮細(xì)胞，導(dǎo)致中期有絲分裂停止，瘋狂增生的上皮細(xì)胞在藥物控制下，無法進(jìn)行復(fù)制，贅生物只能壞死脫落，從而起到治療目的[8]。在多個(gè)國(guó)家被推薦為治療CA的一線局部用藥，使用便利、價(jià)格低廉，患者易于接受[9]。

1.2.2.2 咪喹莫特

咪喹莫特是一種局部活性免疫調(diào)節(jié)劑，它無直接抗病毒作用，但是可刺激干擾素 α和能夠抑制病毒、腫瘤復(fù)制的細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而增強(qiáng)免疫系統(tǒng)清除HPV的能力[10]。它還通過激活朗格漢斯細(xì)胞來增強(qiáng)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫[11]，刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生對(duì)病毒感染細(xì)胞的免疫應(yīng)答[12]，將病毒清除。但單獨(dú)使用咪喹莫特乳膏起效比較慢，通常會(huì)配合物理治療一起使用[13]。

1.2.2.3 干擾素

干擾素是一種具有廣譜抗病毒的高生物活性蛋白多肽，可通過直接作用于皮損及其周圍正常組織[14]，抑制HPV病毒DNA復(fù)制，同時(shí)還可以調(diào)控T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞功能[15]，從而提高患者細(xì)胞免疫功能，幫助清除病灶、減少疣體復(fù)發(fā)[16]。由于肌注干擾素不良反應(yīng)較大，其副作用大多出現(xiàn)低發(fā)燒、寒戰(zhàn)、肌肉疼痛和頭痛(類似流感的癥狀)[17]，一般對(duì)癥處理均可減輕，所以目前臨床多為外用或局部皮損內(nèi)注射使用[18]。

1.2.3 光動(dòng)力

光動(dòng)力治療是一種藥械結(jié)合療法，通過光敏化學(xué)藥物和特定光線照射相結(jié)合的手法來清除贅生物。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法（Ala-PDT）逐漸在臨床成為治療尖銳濕疣的新興技術(shù)，復(fù)發(fā)率為2.9%～25.8%。5-氨基酮戊酸是一種光敏化學(xué)藥物，將它涂抹于病灶區(qū)域后，在特定波長(zhǎng)的光線照射下，5-氨基酮戊酸能轉(zhuǎn)化為毒性物質(zhì)，使感染病毒的細(xì)胞死亡，從而破壞病變組織，達(dá)到治療目的。具體操作方法為將疣體及周邊組織常規(guī)消毒和局部麻醉后，將5-Ala粉末溶解于無菌0.9%NaCl中配置成濃度為20%Ala溶液或凝膠，用20%Ala溶液或凝膠浸泡的紗布放置在皮損周圍1厘米以內(nèi)的區(qū)域，用一層不透明的塑料薄膜將紗布封包，以避免溶液流失，便于吸收停，留至少3小時(shí)，用紅光光動(dòng)力治療儀照射至少30min[19]。在臨床中本方法治療的尖銳濕疣病例復(fù)發(fā)率比傳統(tǒng)物理治療明顯降低，但由于藥物覆蓋的面積有限以及照射的紅光有固定的深度，本方法在較大、較多皮損的療效并不佳，于是就有了物理治療將可見疣體祛除聯(lián)合光動(dòng)力療法，既能夠祛除肉眼可見的疣體，也能盡可能減少皮損周圍的潛伏及亞臨床感染，大大降低了復(fù)發(fā)率。且對(duì)于某些特殊部位的疣體，如：陰道、宮頸、尿道、肛管等，黏膜通常是折疊的，很難充分暴露，阻礙了光敏劑的均勻分布，導(dǎo)致紅光照射下治療劑量不足，從而增加治療次數(shù)。

1.2.4 手術(shù)

當(dāng)患者皮損數(shù)目較多但疣體較大時(shí)，可在局麻下行手術(shù)切除，尖銳濕疣的手術(shù)治療方式有剪切術(shù)、切除術(shù)，常配合電灼等方式來清除贅生物，本法即可祛除肉眼可見的疣體，也可徹底清除HPV感染。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)治療對(duì)尖銳濕疣的治愈率為89%～100%[20]，復(fù)發(fā)率為19%～29%[21]。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)尖銳濕疣的研究

2.1 病因病機(jī)

中醫(yī)又稱本病為“瘙瘊”“疣目”，認(rèn)為本病的病因多為房事不潔，感受穢濁之邪，毒邪久聚而生濕熱，濕熱搏結(jié)于二陰而產(chǎn)生贅生物。且濕性類水，水屬于陰，故濕為陰邪，其性黏滯，蘊(yùn)蒸不化，膠著難解，使得疾病反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，以致本病難以根治[22]。中醫(yī)對(duì)CA的外治法主要包括中藥制劑的涂敷法、浸泡法、熏洗法以及針刺和艾灸療法。

2.2 中醫(yī)外治方法

2.2.1 涂敷法

涂敷法就是指將中藥制劑外涂或濕敷于病變的局部，以達(dá)到治療疾病目的的方法[23]。張孝合[24]等采用中藥（白胡椒30g，五倍子20g，薄荷冰5g）研磨成粉末，加入食醋調(diào)成糊狀涂敷于皮損上治療尖銳濕疣，臨床總有效率達(dá)到84.47%，平均治療時(shí)間為23.8天。可見中藥涂敷法在本病的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)方面取得較好療效，而且本法簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，有望在臨床上廣泛采用。

2.2.2 浸泡法

浸泡法是將患處完全浸泡于中藥液中，藥液長(zhǎng)時(shí)間的與患處皮膚接觸，可直接作用于病變部位，加快皮損區(qū)域血液循環(huán)、促進(jìn)其新陳代謝。林立珍[25]等采用中藥浸泡法（板藍(lán)根30g、半枝蓮30g、黃芩各30g、生苡仁20g、丹參10g、香附10g、苦參10g、連翹10g、蚤休10g）聯(lián)合光動(dòng)力療法治療48例尖銳濕疣患者一個(gè)月后，治療組的總有效率高達(dá)93.8%，對(duì)照組單純使用光動(dòng)力療法的總有效率為89.6%，治療組高于對(duì)照組；治療組的復(fù)發(fā)率27.1%，對(duì)照組的復(fù)發(fā)率為37.5%，治療組小于對(duì)照組；治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率為14.6%，對(duì)照組為47.9%，治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯小于對(duì)照組。可見中藥浸泡法可提高尖銳濕疣的臨床療效、并能有效降低尖銳濕疣復(fù)發(fā)率。

2.2.3 熏洗法

熏洗法是將藥物煎煮后利用藥液的高溫先對(duì)患病局部進(jìn)行熏蒸，待藥液溫度降低到合適溫度時(shí)再將病灶浸泡。此法是依靠藥效和供熱，通過皮膚、黏膜作用于身體，其藥液的溫?zé)嶙饔每梢詳U(kuò)張皮損區(qū)域毛細(xì)血管，加速氣血運(yùn)行，從而促進(jìn)了藥物的吸收和傳播，增強(qiáng)藥物清熱解毒、涼血消腫的效果。倪永健[26]等采用CO2激光祛除肉眼可見疣體聯(lián)合中藥凈疣熏洗液（黃芪30g，山豆根35g，虎杖20g，大黃、艾葉、黃柏、白蘚皮、板藍(lán)根各15g，黃藥子10g）熏洗患處治療45例尖銳濕疣患者6周后，治療組治愈率91%明顯高于對(duì)照組單純使用CO2激光療法的治愈率71%，復(fù)發(fā)率9%小于對(duì)照組的復(fù)發(fā)率29%。熏洗療法借助藥物的藥力和熏洗法的刺激作用，使經(jīng)絡(luò)疏通，氣血暢達(dá)，進(jìn)而做到防止和醫(yī)治疾患的目的。熏洗法不經(jīng)食道，因此也不需肝腎的代謝排泄功能，沒有內(nèi)服藥對(duì)肝腎臟的損傷，但起到類似內(nèi)服藥的調(diào)節(jié)作用，

2.2.4 艾灸療法

在治療本病中多采用直接灸疣體的方法，莫丹[27]等認(rèn)為艾灸可行氣通絡(luò)，加速血液循環(huán)，并能拔毒泄熱，以熱引熱，導(dǎo)熱外出，有利于病毒的排出并能提高人體抗病能力，進(jìn)而起到治療疾病、有效減少疾病復(fù)發(fā)率的作用，而且本法操作簡(jiǎn)便，價(jià)格相對(duì)低廉，患者體驗(yàn)較好，容易被患者所接受。

2.2.5 針刺療法

臨床上常采用針刺百會(huì)，雙側(cè)關(guān)元、中脘、氣海、足三里、三陰交。針刺療法可通過經(jīng)絡(luò)溝通內(nèi)外，網(wǎng)絡(luò)全身，運(yùn)行氣血，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)來實(shí)現(xiàn)機(jī)體陰陽(yáng)平衡，從而發(fā)揮治病的功能。同時(shí)針刺通過對(duì)穴位經(jīng)絡(luò)的刺激，可以提高人體正氣，正氣存內(nèi)，邪不可干，陰陽(yáng)平和，精神乃治，可起到增強(qiáng)機(jī)體抗病毒、抗腫瘤等免疫功能的作用，輔助消除病邪，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)健康[28]。

3 小結(jié)

尖銳濕疣是感染人乳頭瘤病毒后，在肛門、生殖器的皮膚和黏膜上產(chǎn)生乳頭狀或菜花狀的隆起性病變。中醫(yī)又稱本病為“瘙瘊”“疣目”，認(rèn)為本病的發(fā)生機(jī)制多為房事不潔，感受穢濁之邪，毒邪久聚而生濕熱，濕熱搏結(jié)于二陰而產(chǎn)生贅生物。目前西醫(yī)對(duì)本病的外治方法采用冷凍、激光、電灼等傳統(tǒng)物理療法祛除疣體及外用鬼臼毒素、咪喹莫特等藥物，對(duì)于反復(fù)發(fā)作的尖銳濕疣患者也可采用光動(dòng)力療法；中醫(yī)對(duì)本病的外治方法有中藥制劑的涂敷、浸泡和熏蒸法以及針刺和艾灸療法。因本病具有強(qiáng)傳染性、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，且目前缺乏明確的治療方式，防治本病及盡量減少本病的復(fù)發(fā)率不僅是目前皮膚性病學(xué)科需要重視的難題，還是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。目前對(duì)于治療尖銳濕疣的各個(gè)方法均有其優(yōu)點(diǎn)及不足，還需根據(jù)患者皮損部位、大小，患者耐受程度和意愿來決定。