鐘祥蘭

贛州市人民醫(yī)院 江西省 贛州市 341000

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome, CTS）較為常見，多由腕管內(nèi)正中神經(jīng)受到擠壓所致，可引起腕前部疼痛、手部麻木無力等癥狀，且常分布于拇指、食指及中指，疼痛甚至可達(dá)前臂、上臂或肩部，嚴(yán)重影響患者工作及生活［1-2］。臨床治療CTS方法較多，輕癥者多以藥物治療為主，通過保守治療無效或癥狀嚴(yán)重則需以手術(shù)治療為主，迅速解除正中神經(jīng)壓迫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，從而緩解臨床癥狀。早期明確診斷是治療工作開展的重要前提，臨床還需尋找更為準(zhǔn)確的診斷方式。神經(jīng)電生理檢查為臨床診斷CTS的重要方式，通過檢查腕部正中神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，能夠判斷正中神經(jīng)是否發(fā)生異常，以輔助臨床明確疾病診斷［3-4］。但臨床長期應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，該方法也存在一定漏診、誤診風(fēng)險，且檢查過程中電刺激會引起患者一定程度上不適。高頻超聲為影像學(xué)技術(shù)，具有操作簡單、成像清晰、軟組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，能夠較為準(zhǔn)確地探查體內(nèi)多數(shù)周圍神經(jīng)，并能夠清晰顯示神經(jīng)走行、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等情況［5］。本研究探討高頻超聲與神經(jīng)電生理檢查在CTS診斷中的應(yīng)用價值，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2019年1月至2022年5月贛州市人民醫(yī)院收治的88例疑似CTS患者作為研究對象，其中男49例，女39例；年齡25～68歲；病程7 d～3個月；體質(zhì)量指數(shù)19～28 kg/m2；左側(cè)45例，右側(cè)43例；職業(yè)：20例廚師，42例電腦工作者，18例木工，8例其他。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)疑似患者均伴有腕部疼痛、手指麻木或手腕腫脹等癥狀；(2)患者精神狀態(tài)正常；(3)均經(jīng)神經(jīng)電生理及高頻超聲檢查。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腕部手術(shù)史者、伴有頸椎病者、周圍神經(jīng)損傷者、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。

二、方法

所有疑似患者均行神經(jīng)電生理、高頻超聲檢查。(1)神經(jīng)電生理檢查：選用丹麥Keypoint通道肌電-誘發(fā)電位儀，患者取臥位，控制皮溫在33℃以上開展檢查，以同側(cè)正常尺神經(jīng)為對照，測定正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運(yùn)動及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，并以環(huán)狀電極記錄患者環(huán)指尺神經(jīng)感覺電位潛伏期、環(huán)指正中神經(jīng)感覺電位潛伏期，獲得環(huán)指正中-尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)潛伏差值；以同芯針電極檢測雙側(cè)拇短展肌、小指展肌靜息狀態(tài)下是否出現(xiàn)自發(fā)電活動，并記錄平均運(yùn)動單位時限及波幅。(2)高頻超聲檢查：選用Philips彩超儀及高頻線陣探頭（5～17 MHz），設(shè)置檢查條件為淺表肌肉骨骼組織；取坐位，將雙手置于診查床上，于腕下墊一個硬物，輕度伸腕，將超聲探頭置于腕管入口及腕管出口，測量橫截面上正中神經(jīng)前后徑、橫徑、橫截面積，并記錄腕橫韌帶厚度、正中神經(jīng)扁平率等數(shù)據(jù)。并以臨床癥狀、屈腕試驗(yàn)、神經(jīng)肌電圖及超聲等臨床綜合診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，分析兩種檢查方法在CTS中的價值。

三、神經(jīng)電生理判定標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

神經(jīng)電生理判定標(biāo)準(zhǔn)：拇短展肌靜息狀態(tài)下出現(xiàn)自發(fā)電位為陽性，正中神經(jīng)末端潛伏期≥4.0 ms為陽性，相同距離正中神經(jīng)與尺神經(jīng)的感覺神經(jīng)潛伏期之差值（△DSL）大于0.4 ms為異常。高頻超聲判定標(biāo)準(zhǔn)：以包絡(luò)法沿神經(jīng)外膜測量正中神經(jīng)最大橫截面積，測量3次取平均值，橫截面積大于0.10 cm2則為陽性。比較兩種檢查方法及聯(lián)合檢查CTS檢出情況。以臨床綜合診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，分析兩種檢查方法及聯(lián)合檢查在CTS診斷中的臨床價值，包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以頻數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，比較采用檢驗(yàn)；采用kappa檢驗(yàn)神經(jīng)電生理檢查、高頻超聲及聯(lián)合檢查與臨床綜合診斷的一致性（kappa＞0.75表明一致性極好，0.4～0.75表明一致性尚可，＜0.4表明一致性差）。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、CTS檢出情況

88例疑似患者經(jīng)臨床綜合診斷最終確診69例，其中神經(jīng)電生理檢查出63例，檢出率為91.3%（63/69例），其中△ DSL＞0.4 ms 66 例，DML ≥4.0 ms 63例，其他3例無異常；高頻超聲檢出61例，檢出率為88.4%（61/69例），其中檢出腕橫韌帶增厚、腕管內(nèi)腱鞘囊腫、腕管內(nèi)腱鞘炎61例，其他正中神經(jīng)病變3例，5例無異常；聯(lián)合檢查檢出68例，檢出率為98.6%（68/69）。見表1。

表1 CTS檢出情況（例）

二、診斷價值

聯(lián)合檢查診斷CTS靈敏度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值高于單純神經(jīng)電生理檢查和高頻超聲檢查（P＜0.05）。kappa檢驗(yàn)顯示，神經(jīng)電生理檢查與臨床綜合診斷一致性極好（kappa值=0.759，P＜0.001）；高頻超聲檢查與臨床綜合診斷一致性尚可（kappa值=0.709，P＜0.001）；聯(lián)合檢查與臨床綜合檢查一致性極好（kappa值=0.967，P＜0.001）。見表 2。

表2 神經(jīng)電生理與高頻超聲及聯(lián)合檢查對CTS患者的診斷價值比較（%）

討 論

CTS病因復(fù)雜，腕管是由腕骨溝及上面覆蓋的腕橫韌帶所組成，三面為骨性，一面為韌帶的骨-纖維性鞘管，正中神經(jīng)及9條肌腱可從中通過，一旦受到外源性壓力則可經(jīng)腕橫韌帶傳導(dǎo)至腕管。長期外力壓迫也可增加腕部正中神經(jīng)壓迫，引起神經(jīng)血供、回流等循環(huán)障礙，促使正中神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，從而誘發(fā)腕部、手指麻木、疼痛等癥狀［6-9］。同時，腕橫韌帶在黏液性水腫或傷后疤痕形成影響下，可出現(xiàn)增厚變化，使得管腔變小，并形成腕管狹窄，或腕管內(nèi)出現(xiàn)腱鞘囊腫、脂肪瘤等，也可占據(jù)管腔內(nèi)容積，使得管腔變得狹小，易擠壓、刺激正中神經(jīng)，誘發(fā)周圍神經(jīng)卡壓綜合征。腕部在日常生活中具有重要作用，一旦腕部及手指出現(xiàn)疼痛、麻木等癥狀，可對日常生活及工作造成較大影響，及早明確診斷并予以治療尤為重要［10-11］。

神經(jīng)電生理檢查為當(dāng)前CTS診斷的重要方式，臨床認(rèn)為CTS病變發(fā)生后可引起正中神經(jīng)感覺及運(yùn)動傳導(dǎo)速度異常，且隨著病程的延長，可引起末端運(yùn)動潛伏期變化，故在儀器輔助下開展神經(jīng)電生理檢查，能夠及時檢出正中神經(jīng)的傳導(dǎo)速度、電位潛伏期等多方面異常，為臨床診斷提供可靠的參考信息［12-14］。但長期應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，該項(xiàng)檢查無法顯示正中神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)，僅可評價正中神經(jīng)狀態(tài)，故仍存在一定漏診、誤診風(fēng)險。高頻超聲則屬于影像學(xué)技術(shù)，具有操作簡單、成像清晰、分辨率高等特點(diǎn)，在超聲波原理下能夠?qū)崿F(xiàn)病灶部位可視化，顯示病灶位置、形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)等多方面信息，便于臨床早期診斷。在CTS診斷中，經(jīng)高頻超聲檢測能夠沿著神經(jīng)走行進(jìn)行動態(tài)顯示，便于臨床發(fā)現(xiàn)神經(jīng)的細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，獲得神經(jīng)形態(tài)學(xué)改變的證據(jù)，且檢查過程中能夠直接明確損傷神經(jīng)與周圍組織的關(guān)系，為臨床獲取更為可靠的診斷信息，便于更好地明確卡壓部位及病因。當(dāng)正中神經(jīng)出現(xiàn)卡壓時，高頻超聲上明顯可見卡壓部位神經(jīng)變細(xì)，走行變得彎曲，且回聲減低，神經(jīng)外膜高回聲帶出現(xiàn)增厚，故高頻超聲在CTS中具有較高診斷價值［15-16］。但臨床實(shí)際應(yīng)用過程中，高頻超聲在早期病變不明顯時診斷敏感性有限，也存在漏診、誤診風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，88例疑似患者經(jīng)臨床綜合診斷最終確診69例，其中神經(jīng)電生理檢查檢出率為91.3%，高頻超聲檢出率為88.4%，聯(lián)合檢查檢出率為98.6%；聯(lián)合檢查診斷CTS靈敏度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值高于單純神經(jīng)電生理檢查和高頻超聲檢查（P＜0.05）；kappa檢驗(yàn)顯示，聯(lián)合檢查與臨床綜合檢查一致性極好（kappa值=0.967）。提示聯(lián)合檢測可進(jìn)一步提高診斷價值，降低漏診、誤診風(fēng)險。董斌等［17］研究顯示，高頻超聲在CTS診斷中具有較高價值，但仍難以取代神經(jīng)電生理檢查，兩種檢查聯(lián)合應(yīng)用則可相互補(bǔ)充，減少漏診。其原因?yàn)閮煞N檢查方法屬于不同領(lǐng)域檢測手段，其中神經(jīng)電生理檢測側(cè)重于檢測正中神經(jīng)的功能狀態(tài)，高頻超聲側(cè)重于明確神經(jīng)卡壓部位及卡壓原因，聯(lián)合使用可優(yōu)勢互補(bǔ)，為臨床早期明確CTS診斷提供更為全面、可靠的參考信息，便于開展針對性治療。

綜上所述，神經(jīng)電生理檢查與高頻超聲檢查診斷CTS靈敏度、準(zhǔn)確度相當(dāng)，聯(lián)合檢查則提高診斷效能，與臨床綜合診斷一致性更高，利于疾病的早期診斷。