莫超華，謝 樂，黃穎欣，李紅玲，徐園園，毛榮軍

反應(yīng)性穿通性膠原病(reactive perforating collagensis, RPC)是以變性膠原經(jīng)上皮排出體外為特征的穿通性皮膚病，分為遺傳性和獲得性兩種類型，前者多見于兒童，后者多為成人發(fā)病。RPC常與糖尿病、慢性腎衰竭肝病、肺纖維化、甲狀腺疾病、淋巴瘤等一種或多種系統(tǒng)性疾病相關(guān)[1-2]，稱為獲得性反應(yīng)性穿通性膠原病(acauired reactive perforating collagenosis， ARPC)。該病臨床皮損形態(tài)多樣，誤診率極高[3]。本文收集9例ARPC并分析其臨床病理特征、診斷及鑒別診斷，以加強(qiáng)對該病的認(rèn)識，避免誤、漏診。

1 材料與方法

1.1 材料收集2019年12月～2021年10月廣東省佛山市中醫(yī)院病理科存檔的9例ARPC，患者女性5例，男性4例，發(fā)病年齡28～62歲，平均50.9歲。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)切片，經(jīng)HE、Masson染色，在光鏡及偏振光顯微鏡下進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點本組3例患者有糖尿病史，1例合并有高血壓，1例有甲亢病史，1例具有白色萎縮病史，其余患者均無其他系統(tǒng)性疾病。所有患者均自述有明顯瘙癢感，病程1個月～2年。皮疹、紅斑主要位于四肢及軀干，散在分布，以雙下肢多見，其中6例患者同時出現(xiàn)軀干及四肢皮疹。皮疹或結(jié)節(jié)最大徑3～6 mm，呈圓形、類圓形，部分皮疹伴中央臍狀壞死、角質(zhì)栓或結(jié)痂，觸之呈中等硬度，角質(zhì)栓黏附牢固，不易脫落(圖1)。臨床初診主要考慮ARPC、濕疹和結(jié)節(jié)性癢疹等疾病。根據(jù)組織病理學(xué)、發(fā)病年齡和典型皮損特征，最終診斷為ARPC。

2.2 病理特征9例患者病理活檢均見表皮呈杯狀下陷，其內(nèi)見中性粒細(xì)胞、壞死組織及斷裂的膠原纖維，潰瘍基底表皮變薄萎縮，可見垂直穿過表皮的膠原纖維，潰瘍灶兩側(cè)表皮棘層細(xì)胞增厚和角化過度。真皮淺層見淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤，血管增生明顯。Masson染色及偏振光鏡下：均顯示變性斷裂的膠原纖維從皮損處穿出(圖2)。

2.3 治療及預(yù)后患者臨床治療主要以控制系統(tǒng)性疾病(如控制血糖、血壓等)及個體化對癥處理為主，對癥治療包括以苯海拉明肌注、葡萄糖酸鈣靜滴、氯雷他定口服等抗過敏治療，部分病例口服異維A酸、沙利度胺、強(qiáng)的松，外用藥物包括復(fù)方丙酸倍他索軟膏、阿達(dá)帕林凝膠、莫米松軟膏、鹵米松軟膏及魚肝油軟膏等，部分病例予以窄譜紫外線治療?；颊呓?jīng)治療后，痊愈4例，好轉(zhuǎn)1例，4例病程反復(fù)。

3 討論

RPC由Mehregan等[4]于1968年首次報道，其病因未明，可分為遺傳性和獲得性，前者主要見于兒童，可能與常染色體顯性或隱性遺傳相關(guān)[2]。ARPC主要見于成人，常伴一種或多種系統(tǒng)性疾病，最常見為腎衰竭和糖尿病，其他疾病諸如霍奇金病、肝細(xì)胞癌、甲狀腺癌、前列腺癌、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、艾滋病、IgA腎病、硬化性膽管炎、肝硬化、甲狀腺功能減退或亢進(jìn)等[5-7]，這些伴隨的系統(tǒng)性疾病可能是發(fā)病的重要因素。深入了解ARPC患者伴發(fā)的全身性疾病，對正確診斷、減少誤診具有重要意義[7]；但也有文獻(xiàn)報道部分散發(fā)病例并無系統(tǒng)性疾病[8-9]。本組9例均為成人發(fā)病，平均年齡50.9歲，無明顯性別傾向，其中5例伴系統(tǒng)性疾病，以糖尿病最多見，與文獻(xiàn)報道基本相符。

①A①B②A②B②C圖1 A.右下肢多發(fā)性皮疹;B.背部多發(fā)性皮疹;皮疹或結(jié)節(jié)呈圓形、類圓形,伴中央臍狀壞死、角質(zhì)栓或結(jié)痂,角質(zhì)栓黏附牢固,不易脫落 圖2 A.表皮呈杯狀凹陷伴潰瘍形成,凹陷內(nèi)充滿核碎片、炎癥細(xì)胞及壞死組織,真皮淺層變性膠原束從表皮缺損區(qū)排出;B.Masson染色見杯狀凹陷內(nèi)有藍(lán)染的膠原纖維自表皮缺損區(qū)穿出,Masson法;C.偏振光顯微鏡下示折光性膠原自表皮缺損區(qū)底部穿出

ARPC典型臨床表現(xiàn)為不同程度的瘙癢后出現(xiàn)暗紅色皮疹或結(jié)節(jié)，皮疹主要發(fā)生于軀干和四肢[2]。皮疹或結(jié)節(jié)最大徑3～6 mm，呈圓形、類圓形，皮疹中央為臍凹樣潰瘍，內(nèi)充滿角質(zhì)樣物質(zhì)，粘連較為牢固，觸之可呈中等硬度。皮疹可反復(fù)發(fā)作，愈合后可見暫時性色素減退或遺留瘢痕。由于皮膚抓撓，新的皮損可以表現(xiàn)為柯布納現(xiàn)象。本組9例均出現(xiàn)雙下肢皮疹，以脛前為主，6例出現(xiàn)軀干皮疹，少數(shù)病例皮疹見于頭部，幾乎所有病例均伴隨瘙癢癥狀。確診關(guān)鍵需要依賴組織病理學(xué)檢查，鏡下典型表現(xiàn)為表皮呈杯狀下陷，中央潰瘍形成，內(nèi)含大量角質(zhì)栓、炎性壞死物，特征性改變?yōu)榻琴|(zhì)栓底部見穿出的變性膠原。潰瘍周邊表皮棘層細(xì)胞增厚、角化過度和角化不全。VanGieson染色和Masson染色可以觀察到變性的膠原纖維從真皮自凹陷表皮穿出[6]。同時可以利用偏振光顯微鏡觀察到膠原纖維的折射和取向[10]。本組病例結(jié)合患者基礎(chǔ)病史、發(fā)病年齡、皮損特征和組織病理學(xué)形態(tài)均符合ARPC診斷標(biāo)準(zhǔn)。

ARPC的鑒別診斷主要包括表現(xiàn)為臍狀丘疹或結(jié)節(jié)并伴中心性角化斑塊的疾病。(1)匐行性穿通性彈性纖維?。涵h(huán)形的紅色或正常膚色角化性丘疹，中心脫屑或萎縮，穿通排出物為變性的彈性纖維。該病以青年為主，90%的患者為發(fā)病年齡在30歲以下男性[11]。(2)穿通性毛囊炎：以毛囊為中心的孤立性丘疹，毛囊口擴(kuò)張，排出物為毛囊內(nèi)角質(zhì)，伴或不伴膠原或彈性纖維排出[1]。(3)穿通性環(huán)狀肉芽腫，散在的環(huán)狀凹狀丘疹或結(jié)節(jié)，中心結(jié)痂，穿通排出物為漸進(jìn)性壞死組織。(4)結(jié)節(jié)性癢疹：臨床表現(xiàn)為全身黃豆大小結(jié)節(jié)，頂端角化明顯，觸之有堅實感，好發(fā)于四肢。組織病理表現(xiàn)以表皮棘層增厚為主，無變性的膠原纖維穿出。(5)克爾里病(Kyrle病)：其與慢性腎病和糖尿病有關(guān)，臨床表現(xiàn)為丘疹，內(nèi)含錐形角栓。排出物為異常角蛋白和炎細(xì)胞碎片，不伴膠原纖維。(6)濕疹：為多形性、對稱性皮疹，有滲出傾向，自覺瘙癢。另外，角化棘皮瘤、異物肉芽腫、淀粉樣變性及光澤苔蘚等疾病，在臨床及組織學(xué)上也會出現(xiàn)非典型穿孔性皮膚病，需要仔細(xì)甄別[5]。本組病例最常誤診為濕疹、結(jié)節(jié)性癢疹等疾病，與韓毓梅等[12]報道相符。

目前，ARPC尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，主要措施是控制全身疾病和減輕瘙癢[13]。治療多采用聯(lián)合療法，包括局部和系統(tǒng)性的藥物治療及物理治療。聯(lián)合使用兩種或兩種以上的皮膚病干預(yù)藥物和相關(guān)疾病的治療藥物，可能有助于改善皮膚癥狀。本組部分病例應(yīng)用異維A酸、強(qiáng)的松或沙利度胺口服、窄譜紫外線照射治療后取得較好療效，而部分病例應(yīng)用同樣方法后療效欠佳，其療效評價有待更多病例的收集和觀察，需進(jìn)一步探索更為理想的治療方案。