卓瑪加，仁青加

(西藏藏醫(yī)藥大學(xué)，西藏 拉薩 850000)

在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)，醫(yī)學(xué)臨床決斷與倫理學(xué)決斷相伴相隨[1]。藏醫(yī)學(xué)取巧診斷法作為一項(xiàng)臨床問(wèn)診技巧，其亦限定于倫理價(jià)值預(yù)設(shè)的框架內(nèi)，并在心身醫(yī)學(xué)理論框架下使患者深切感受到問(wèn)診過(guò)程中的人文關(guān)懷。

1 心身醫(yī)學(xué)與藏醫(yī)學(xué)取巧診斷法的關(guān)聯(lián)

“心身醫(yī)學(xué)”一詞由德國(guó)精神科醫(yī)師亨羅斯于1918年正式提出。心身醫(yī)學(xué)又被稱為心理生理醫(yī)學(xué)，是醫(yī)學(xué)與心理學(xué)的交叉學(xué)科，是研究在人類疾病的產(chǎn)生、診斷、發(fā)展和治療過(guò)程中，軀體與心理、社會(huì)因素之間互動(dòng)關(guān)系的一門醫(yī)學(xué)[2]，其理論基礎(chǔ)為“心身相關(guān)原理”。中醫(yī)學(xué)自先秦至今始終貫穿著心身醫(yī)學(xué)的思維方法，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就注意到人的心理與生理病理密切相關(guān)。例如，《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論中的“形神一體思維”強(qiáng)調(diào)了形與神的辯證關(guān)系、“內(nèi)傷七情”對(duì)疾病的影響等，形成了內(nèi)容豐富而獨(dú)特的心身醫(yī)學(xué)體系。而在藏醫(yī)學(xué)理論中雖未形成較為完整的心身醫(yī)學(xué)體系，但對(duì)于心身因素方面也有一定的思考和獨(dú)特的見(jiàn)解，與中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)理論有異曲同工之處。藏醫(yī)學(xué)巨著《四部醫(yī)典》言：“在十方諸佛中，藥師佛特以拔除眾生一切身心疾病苦痛為本愿[3]”，此處的“本愿”正是以發(fā)心、心理預(yù)示為導(dǎo)向，然后趨向由“本愿”而產(chǎn)生現(xiàn)實(shí)行為活動(dòng)。因此，藏醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為心理因素對(duì)事物的發(fā)展、轉(zhuǎn)變起著重大影響，如結(jié)合臨床診療，心身因素便會(huì)對(duì)疾病的診斷、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、愈后起到雙重性作用?！端牟酷t(yī)典·論述續(xù)》之診斷學(xué)專論、醫(yī)學(xué)倫理專論和《四部醫(yī)典·秘訣續(xù)》之神志病專論等章節(jié)也均有心身醫(yī)學(xué)因素體現(xiàn)。在《四部醫(yī)典·論述續(xù)》第二十五章診斷法中就涉及取巧診斷法，究其原文且對(duì)照各類診斷技巧不難發(fā)現(xiàn)，作為基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科之間的橋梁型課程，藏醫(yī)診斷學(xué)不僅包含了生理病理等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，還囊括一定的心理學(xué)理論基礎(chǔ)。這一基礎(chǔ)學(xué)科在強(qiáng)調(diào)自身理論合理性的同時(shí)，還善于抓住廣大患者的共同心理，做到病理與心理診療有機(jī)結(jié)合，從而烘托出取巧診斷法其適用性。取巧診斷法中對(duì)于心理學(xué)法則的有關(guān)論述，雖未以現(xiàn)代心理學(xué)概念的方式表述、羅列，但對(duì)于強(qiáng)調(diào)宏觀整體性和“天人合一”等觀念的中、藏醫(yī)學(xué)來(lái)講，其診療過(guò)程、用藥規(guī)則、預(yù)期療效等方面必定以符合客觀規(guī)律作為其前提。因此，心理因素作用于診斷行為所產(chǎn)生的多種效應(yīng)可在具體診斷過(guò)程，以及醫(yī)患間的交流和心理暗示中得以體現(xiàn)。在《四部醫(yī)典》原文中亦可體現(xiàn)出藏醫(yī)診斷法對(duì)心身醫(yī)學(xué)因素并非從未涉及，相反還有一定的考量，且在理論高度和臨床經(jīng)驗(yàn)方面均頗有建樹(shù)。綜上，診斷者充分掌握并利用患者在就診過(guò)程中產(chǎn)生的心理活動(dòng)而達(dá)到診療目的，這是藏醫(yī)取巧診斷法最為顯著的特征之一。

2 藏醫(yī)學(xué)取巧診斷法

3 心身醫(yī)學(xué)在藏醫(yī)取巧診斷法中的應(yīng)用

不同的患者群體，因其年齡不同，而在心理、生理及致病因素等多方面表現(xiàn)出較為明顯的差異性。因此，取巧診斷法以八種法則在臨床問(wèn)診中分而治之。此八法分別是開(kāi)宗明義法、旁推側(cè)引法、延時(shí)診療法、詢問(wèn)追蹤法、因勢(shì)利導(dǎo)法、緘口不言法、胸有成竹法、文過(guò)飾非法，展開(kāi)論述如下。

3.1 開(kāi)宗明義法

此法要求醫(yī)生的理論水平達(dá)到很高水準(zhǔn)，需全面掌握各主要疾病的特點(diǎn)、熟悉各病癥，還必須具備豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，方可有效結(jié)合臨床進(jìn)行診療。由此，取巧法則之首便是對(duì)于醫(yī)者自身素質(zhì)的高標(biāo)準(zhǔn)要求，并未特別闡述與診斷法則相關(guān)的論題。對(duì)此，《四部醫(yī)典大詳解：2》[4]言：“對(duì)于醫(yī)者自身素質(zhì)的高標(biāo)要求這一論題，本不該納入取巧診斷法這一論題之中，之所以成為眾法則之首，是寄予通過(guò)開(kāi)宗明義的方法，使任何從事臨床的人從伊始就能高標(biāo)準(zhǔn)要求自己，只有這樣才能理解和運(yùn)用好其余的診斷法則而造?；颊??！?/p>

3.2 旁推側(cè)引法

此法主張醫(yī)生在未接觸患者前，以隱秘的方式去掌握患者的某些情況，從而獲取一些必要信息，這一點(diǎn)似乎與弗洛伊德的預(yù)防心理機(jī)制有關(guān)論述不謀而合。弗洛伊德在其《自我與本我》[5]中認(rèn)為，心理預(yù)防機(jī)制又稱自我預(yù)防機(jī)制，是“自我”用來(lái)應(yīng)付“本我”和“超我”壓力的手段，“本我”由各種生物本能的能量所構(gòu)成，“超我”則指人格結(jié)構(gòu)中的道德良心和自我理想部分。因?yàn)榛颊叩男睦憝h(huán)境既微妙又敏感，當(dāng)在公眾場(chǎng)合詢問(wèn)其難言之隱時(shí)自然會(huì)本能地產(chǎn)生心理防御機(jī)制，而如果挑戰(zhàn)了患者“超我”精神的底線，患者就會(huì)刻意回避答詢，對(duì)問(wèn)診產(chǎn)生抵觸情緒?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》[6]中也強(qiáng)調(diào)醫(yī)者在診療過(guò)程中應(yīng)重視社會(huì)環(huán)境對(duì)患者的影響，注意“上合于天，下合于地，中和于人事”，因此，此時(shí)從側(cè)面了解病情就顯得尤為必要。

3.3 延時(shí)診療法

臨床上因情緒因素導(dǎo)致病情加重的例子不在少數(shù)，醫(yī)生在問(wèn)診時(shí)須特別注意患者在情緒上的微妙變化，例如面部表情、肢體語(yǔ)言等。而此法正是基于該點(diǎn)，極力主張醫(yī)生在問(wèn)診時(shí)應(yīng)耐心傾聽(tīng)患者所述，更不能透露出焦躁或不耐煩的情緒。因患者的心理變化極為微妙，所以需適當(dāng)延長(zhǎng)診斷時(shí)間，以更加細(xì)致入微和謹(jǐn)慎的態(tài)度觀察患者的各種反應(yīng)以求明診?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》[7]言：“數(shù)問(wèn)其情，以從其意”，即通過(guò)問(wèn)診詢問(wèn)病情的前因后果，從而準(zhǔn)確了解患者的心理和精神狀態(tài)。而當(dāng)醫(yī)生忽視了患者的心理狀況，且對(duì)病情無(wú)法給出準(zhǔn)確定論時(shí)，心理預(yù)防機(jī)制之“本我”因素作用于患者，患者就會(huì)本能地產(chǎn)生各種猜想而產(chǎn)生焦慮，這對(duì)診療極為不利。

3.4 詢問(wèn)追蹤法

作為問(wèn)診對(duì)象的患者，是具有不同社會(huì)角色、地位和心理性格特征、文化素養(yǎng)及興趣愛(ài)好[8]的獨(dú)立個(gè)體，因而在問(wèn)診過(guò)程中可能會(huì)產(chǎn)生情緒緊張、不愿配合診斷等不可抗力因素的情況。此時(shí)則會(huì)出現(xiàn)患者對(duì)病情描述不當(dāng)及漏述、誤述的現(xiàn)象，導(dǎo)致主訴可信度不高而難以對(duì)病情進(jìn)行判斷。此法針對(duì)這一現(xiàn)象，主張需通過(guò)詢問(wèn)患者對(duì)當(dāng)前疾病采取過(guò)的既往診療措施并加以判斷分析，從而初步明確疾病寒熱之屬性。詢問(wèn)追蹤法的要點(diǎn)并不在于問(wèn)診內(nèi)容的多少，而在于建立在整體聯(lián)系基礎(chǔ)上的問(wèn)診理念，以及由此形成的問(wèn)診技巧的優(yōu)劣性。

3.5 因勢(shì)利導(dǎo)法

在日常診療過(guò)程中可能會(huì)遇到故意刁難醫(yī)生的患者，其通過(guò)抵制問(wèn)診來(lái)驗(yàn)證醫(yī)生專業(yè)水平，加之部分患者又不同程度受到鬼神觀念的影響，因勢(shì)利導(dǎo)法則巧妙地抓住這一心理因素，對(duì)部分受神明鬼怪觀念支配且故意刁難醫(yī)生的患者加以心理干預(yù)，使患者產(chǎn)生此病為鬼邪所致的假象而產(chǎn)生恐懼，以此促使其和盤托出病情，以利于診斷。由此可見(jiàn)，該診療法具有極大的巧妙性。

3.6 緘口不言法

對(duì)患者心理的把控是極其微妙的過(guò)程，這一過(guò)程也包含著醫(yī)生對(duì)患者的共情心理，即親身感受作為對(duì)患者內(nèi)心的一種體驗(yàn)，可由此感知患者焦慮的心理。通常情況下，絕大部分患者會(huì)不經(jīng)醫(yī)生詢問(wèn)而急于訴說(shuō)病情，而此時(shí)醫(yī)生則要給患者一種心不在焉的假象，實(shí)則仔細(xì)傾聽(tīng)。當(dāng)?shù)贸龀醪皆\斷后故作深沉，告知患者無(wú)需多言，此時(shí)就會(huì)給患者一種對(duì)此疾病已了如指掌的感覺(jué)，使患者信心大增，從而達(dá)到心理層面的治療效果。這既可以使患者更好地遵循醫(yī)囑以便達(dá)到預(yù)期療效，也能使醫(yī)者在治療時(shí)心無(wú)顧及而施展醫(yī)技受利于患者。

3.7 胸有成竹法

此法實(shí)為醫(yī)生揚(yáng)名之策。對(duì)確有把握醫(yī)治的疾病可在患者面前表現(xiàn)得胸有成竹，當(dāng)診斷明確后即詳細(xì)告知患者此病之性質(zhì)、治療之方法、愈后之療效等。這是有意于患者處樹(shù)立威信，使患者能感受到強(qiáng)烈的希望和關(guān)懷，對(duì)減輕患者心理壓力，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從而治愈疾病有事半功倍的效果。

3.8 文過(guò)飾非法

此法實(shí)為醫(yī)生無(wú)法明確診斷結(jié)果時(shí)采取的自我補(bǔ)救措施。醫(yī)者用巧妙的方法掩蓋自身的不足，以含糊不清和模棱兩可的言詞回應(yīng)問(wèn)詢，同時(shí)又借鬼神觀念之勢(shì)對(duì)患者心理加以干擾，暗示此病是因鬼魔作祟或飲食起居不適等因素所致。若開(kāi)處方，則斟酌使用對(duì)寒熱無(wú)害的衡性藥物，并對(duì)疾病和藥物冠以高大、罕見(jiàn)之名，給患者留下醫(yī)術(shù)高深莫測(cè)的印象。該法縱使無(wú)法準(zhǔn)確判斷病因、癥狀及治法，但也不至于因此損害患者健康，反而給予衡性之藥物，使患者從心理上覺(jué)得醫(yī)治得當(dāng)，從而起到正面心理治療作用，而醫(yī)者也得以保全自己的聲譽(yù)不受損失。

4 身心因素下取巧診斷法的臨床研究進(jìn)展

基于心身因素的診斷語(yǔ)言普遍存在于臨床問(wèn)診的全過(guò)程，這既是語(yǔ)言的藝術(shù)，又是獲取患者真實(shí)情況的良性法則，值得重視與深入研究。臨床上除基于道德的基本準(zhǔn)則外，對(duì)于問(wèn)診語(yǔ)言并無(wú)特定的規(guī)范，通常為醫(yī)患之間自然交流，以從中獲悉病患信息。在日常問(wèn)診中，取巧診斷法更多是以醫(yī)生長(zhǎng)期診療經(jīng)驗(yàn)作為主要依據(jù)，由于醫(yī)患數(shù)量比例兩極分化等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，幾乎無(wú)法做到遵循每一位患者的心理活動(dòng)軌跡去設(shè)定對(duì)應(yīng)的治療計(jì)劃。基于身心醫(yī)學(xué)的取巧診斷法目前在臨床上尚未形成規(guī)范的實(shí)施體系，也并未成為研究熱點(diǎn)。盡管缺乏體系化，但在實(shí)際問(wèn)診過(guò)程中，從不缺乏醫(yī)患間對(duì)身心醫(yī)學(xué)因素的考慮和經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用，其普遍存在于醫(yī)患交流過(guò)程的方方面面，醫(yī)生的診療思維中無(wú)不處處透露著對(duì)于身心醫(yī)學(xué)因素的重視和考量。這些身心醫(yī)學(xué)因素以隱形、被動(dòng)的形式影響著醫(yī)生問(wèn)診時(shí)的語(yǔ)言運(yùn)用技巧，雖為隱性、被動(dòng)，卻又真實(shí)存在于具體診斷語(yǔ)言中，且能起到指導(dǎo)心理診斷的作用。因此，對(duì)基于身心醫(yī)學(xué)因素的藏醫(yī)取巧診斷法的研究和應(yīng)用，可在調(diào)節(jié)醫(yī)患矛盾和促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系健康發(fā)展，以及響應(yīng)患者自身訴求等方面起到積極作用。此外，在臨床領(lǐng)域?qū)Υ苏擃}研究還需做到與時(shí)俱進(jìn)，多措并舉，大力宣傳普及身心醫(yī)學(xué)相關(guān)理論及其應(yīng)用于臨床診斷的重要性，以此提高“身心因素對(duì)于問(wèn)診細(xì)則的重要性”之論題的熱度和影響力，同時(shí)還需在具體細(xì)則方面精確劃分，規(guī)范有序，做到因人而異、因“病”制則，將對(duì)患者心理的掌控度納入健康評(píng)估的范圍內(nèi)。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，取巧診斷法是準(zhǔn)確獲取患者原始信息的特殊問(wèn)診手段，在其診斷過(guò)程中運(yùn)用了許多基于身心因素的巧妙法則。心身醫(yī)學(xué)概念體系確立于20世紀(jì)初，至今已有百余年的歷史，其具備的醫(yī)學(xué)哲學(xué)思維特點(diǎn)在藏醫(yī)學(xué)理論中亦有一定程度的體現(xiàn)。傳統(tǒng)醫(yī)療體系積累千年的特色診斷法則和治病經(jīng)驗(yàn)[9]展現(xiàn)出語(yǔ)言學(xué)與心理活動(dòng)變化的密切關(guān)系，是解決當(dāng)前存在的醫(yī)療問(wèn)題(醫(yī)患關(guān)系)的不二法門，值得繼承、提煉和發(fā)揚(yáng)。