顧浩月

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北武漢 430000）

1 神經(jīng)衰弱的診斷和治療

神經(jīng)衰弱（neurasthenia）的概念于1869年由美國精神科醫(yī)生Beard所提出，屬于神經(jīng)官能癥的一種，其病因多樣，病機(jī)復(fù)雜，發(fā)病緩慢，病程遷延，或呈時(shí)輕時(shí)重的波動(dòng)性。1981-1982年天津市區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]，神經(jīng)衰弱占全部神經(jīng)疾病的68%，居于神經(jīng)癥的首位，男高于女，以青壯年居多。起病常有心理社會(huì)因素的影響，并存在一定的個(gè)性基礎(chǔ)。有證據(jù)表明因現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快，人們的心理壓力也隨之增大，因此以腦力工作者以及青年學(xué)生為代表的越來越多的人群患上了神經(jīng)衰弱[2]。隨著神經(jīng)衰弱病的病情進(jìn)展，雖不會(huì)造成病人死亡等惡性事件，但常常會(huì)出現(xiàn)心理問題，出現(xiàn)抑郁癥等心身疾病，對(duì)患者的生活功能產(chǎn)生影響，帶來嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。筆者未見本病的國外流行病學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道。

目前認(rèn)為神經(jīng)衰弱癥是由于神經(jīng)長期持續(xù)性過度緊張導(dǎo)致大腦興奮和抑制功能失調(diào)，功能下降，從而形成以睡眠障礙為主的一組腦功能障礙綜合征。臨床上以精神容易興奮和腦力容易疲乏，情緒煩惱，入睡困難為主要表現(xiàn)，伴一系列軀體癥狀。

臨床研究表明應(yīng)用心理治療、行為療法、配合藥物及物理治療等治療神經(jīng)衰弱均可獲得較好的療效。臨床常用的SSRI、NaSSAs類、5-羥色胺再攝取抑制劑、苯二氮卓類等藥物長期服用會(huì)產(chǎn)生耐藥性，療效降低，并出現(xiàn)困倦、乏力、嗜睡等副作用，患者依從性變差；驟然停藥會(huì)導(dǎo)致反跳現(xiàn)象的發(fā)生，加重病情，惡性循環(huán)。交變電磁場(chǎng)治療等物理治療方法與傳統(tǒng)的音樂電療法和高壓低頻電療相比，對(duì)改善患者負(fù)性情緒、臨床癥狀及生活質(zhì)量有顯著價(jià)值[4]。

2 中醫(yī)對(duì)神經(jīng)衰弱的認(rèn)識(shí)

筆者未在現(xiàn)存的中醫(yī)古籍中找到“神經(jīng)衰弱”一詞的記載，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸納于“百合病”范疇。清代中醫(yī)學(xué)家曹炳章所著《彩圖辯舌指南》[5]首次出現(xiàn)“神經(jīng)衰弱”這一病名?！吧嗤Τ稣耦澱?，多見于酒客濕熱，病神經(jīng)衰弱者，大抵舌戰(zhàn)，由于氣虛者，蠕蠕微動(dòng)，由于肝風(fēng)者，習(xí)習(xí)煽動(dòng)，更宜添之舌色，如舌色淡紅而戰(zhàn)者，氣血俱虛也；嫩紅而顫者，血虛液虧也；鮮紅而戰(zhàn)者，血液虧，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)也；紫紅而戰(zhàn)者，肝臟熱毒動(dòng)風(fēng)也。”“驚悸”“虛勞”“臟躁”“郁證”“失眠”“不寐”等病證亦包括本病的某些癥狀[6]。

《靈樞》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！鄙窠?jīng)衰弱的病位在腦，腦為髓海，由臟腑之精氣匯聚而成,主管人的意識(shí)思維能力，并對(duì)人體臟腑、肢體起到了協(xié)調(diào)控制的作用。髓海不足，元神失養(yǎng)，或痰瘀火擾，氣血不得暢達(dá)，神智受到影響；或氣血逆亂，橫竄經(jīng)脈，腦脈閉阻或血溢腦脈；或重陰重陽，神明逆亂，出現(xiàn)如思維混亂、意識(shí)不清、神疲體軟、精神萎靡等癥狀；或經(jīng)氣壅遏或經(jīng)脈失養(yǎng)，則頭痛眩暈；陰虛陽盛，陽不入陰，則不寐多夢(mèng)。

腦為人體整個(gè)生命活動(dòng)的主宰，意識(shí)活動(dòng)是在五臟功能協(xié)調(diào)的外在反映。五臟是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，腦功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，與心脾腎肝四臟不可切分。在臨床實(shí)踐中，從五臟著手治療神經(jīng)衰弱亦取得良好療效[7]。

心藏神，五臟所藏精氣乃神的物質(zhì)基礎(chǔ)。腦之元神依靠心血滋養(yǎng)，心為氣血之鄉(xiāng)、陰血之體，心血充盈，化生神氣，腦之功能正常。心陰血不足，或擾動(dòng)心神，心神失養(yǎng)，而見精神恍惚、心悸失眠等癥，臨床治療中多用天王補(bǔ)心丹加減滋陰養(yǎng)血安神[8]。

脾舍意，思發(fā)于脾，脾氣健運(yùn)，營氣化源充足，氣血充盈，五臟安和，九竅通利，清陽出上竅而上達(dá)于腦，腦神依賴后天水谷精微的滋養(yǎng)，腦髓得充可用[9]，表現(xiàn)為思路清晰，意念豐富，記憶力強(qiáng)；思慮太過影響脾主運(yùn)化的功能，后天失養(yǎng)而出現(xiàn)精神萎靡不振、頭暈?zāi)垦５劝Y狀。四君子湯可以補(bǔ)益榮衛(wèi)，溫養(yǎng)脾胃，實(shí)為補(bǔ)虛之妙方。臨床運(yùn)用四君子湯加減治療神經(jīng)衰弱癥，健脾益氣，氣血互生，氣血旺則神旺，諸癥自消[10]。

腎藏精，精生髓，髓聚而成腦。腎精與腦髓互化為用，腎精充足則髓海得養(yǎng)[11]，精氣不足、腦髓失養(yǎng)則表現(xiàn)出意志消沉、情感淡漠、神情呆滯、行動(dòng)遲鈍、健忘癡呆?；凇澳I腦相濟(jì)”理論的現(xiàn)代研究表明，補(bǔ)腎中藥單體可修復(fù)已損傷的神經(jīng)元細(xì)胞、促進(jìn)其再生，減輕腦組織炎癥反應(yīng)[12]。督脈是腎腦聯(lián)系的紐帶，腎通過經(jīng)絡(luò)與膀胱形成表里關(guān)系，足太陽膀胱經(jīng)循行將腦與腎經(jīng)脈相連，腦與腎通過督脈和足太陽膀胱經(jīng)相互溝通。

肝藏血，主疏泄調(diào)暢情志。肝失藏血，神失所養(yǎng)；肝氣郁結(jié)，疏泄失職，情緒不得調(diào)暢，郁而化熱，上擾心神而心不守神[13]，上動(dòng)髓海，則見精神失常，或清竅閉塞。脾胃為氣機(jī)升降樞紐，脾失健運(yùn)，肝乘脾土，氣血壅滯，治療上以行氣導(dǎo)滯之法，行臟腑之氣，柔肝運(yùn)脾，調(diào)暢氣機(jī)[14]。

在臨床上多見“七情內(nèi)傷”所致肝郁脾虛、氣血不足等間接影響因素而發(fā)病。氣血兩虛，臟腑經(jīng)絡(luò)、形體官竅失之濡養(yǎng)，各種生理功能失常，陰陽失調(diào)，氣機(jī)逆亂，氣血陰陽臟腑功能失調(diào)，即而發(fā)病。

3 膏方

膏方，是中醫(yī)傳統(tǒng)的八大劑型之一。膏方不拘于時(shí)，四時(shí)均可服用，不僅可以內(nèi)服，亦可外敷。本文著重論述秋冬季節(jié)的膏滋處方。膏方集湯藥精華，現(xiàn)代研究表明膏方能調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)人體抗應(yīng)激能力，清除體內(nèi)自由基，改善機(jī)體功能[15]；不僅可以治療癌癥,在治療急性心肌梗死與急性上呼吸道感染上同樣效果良好[16]。

神經(jīng)衰弱患者以補(bǔ)益心脾、疏肝解郁、養(yǎng)血安神為基本原則處方，立足五臟，以補(bǔ)為主，以大量黃芪補(bǔ)氣生清；白術(shù)健脾益氣；生地滋陰潤燥降火、入血養(yǎng)血；當(dāng)歸補(bǔ)肝血柔肝養(yǎng)肝，防升散太過舞動(dòng)肝陽傷肝陰；當(dāng)歸、生地、白芍養(yǎng)陰柔肝，肝郁脾虛，肝升脾降，柴胡入肝膽，調(diào)暢肝氣以疏郁結(jié)；香附、郁金入肝經(jīng)疏肝解郁理氣；柴胡疏肝，白芍柔肝，一疏一柔調(diào)暢肝氣；遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，酸棗仁斂陰以養(yǎng)心神；重用龍骨、牡蠣、珍珠母入心肝經(jīng)平肝潛陽、鎮(zhèn)驚安神以調(diào)陰陽；滋陰養(yǎng)血之品與疏肝理氣之藥合用，既可對(duì)失眠多夢(mèng)、情志郁結(jié)不暢的臨床表現(xiàn)起到針對(duì)性治療，又能兼顧治療其記憶力欠佳、乏力等臨床現(xiàn)象。多采用懷牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，杜仲、續(xù)斷補(bǔ)腎壯骨，膠質(zhì)藥材還能提高出膏率；處方中會(huì)選擇如巴戟天、菟絲子、鱉甲、龜板、鹿角不僅補(bǔ)腎填精、調(diào)補(bǔ)沖任，還利于膏滋的熬制；熬制膏方過程中會(huì)加用蜂蜜、冰糖一來補(bǔ)中益氣，二來矯正藥味，幫助膏滋成形；特殊需求的患者可以換做木糖醇，不影響藥效。

臨床開具膏滋多在秋冬季節(jié)，膏方藥量較大，一料膏方藥味在30味上下，藥量3000-5000g左右，所用藥品種類與數(shù)量較多，可以多種方劑糅合取長補(bǔ)短，更好發(fā)揮療效[17]。藥味太少，不易成膏或成膏量不足，難達(dá)療程，影響效果。膏方處方具有自己的獨(dú)特特點(diǎn)，與湯劑不同的是為保證出膏率，在同類藥的選擇中，盡量選擇有利于成膏的根莖類、種子類、果實(shí)類中藥飲片，少用草類藥物[18]。膏方相比湯藥而言，具有口感佳、依從性好、易于攜帶的優(yōu)點(diǎn)，溫?zé)崴疀_泡即可飲用，非常適用于神經(jīng)癥慢性疾病的調(diào)養(yǎng)治療[19]。

“冬至一陽生”，冬至是陰氣盛極而衰，陽氣萌發(fā)的時(shí)間。通常情況下一般以冬至日起45天左右，即頭九到五九為膏方服用最佳時(shí)間。如果有特殊需求則可以提前至立冬，服至次年的立春前結(jié)束。中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)說指出膏方也可四季服用，冬令大補(bǔ)，夏令清補(bǔ)。服用膏方要定時(shí)定量，若隨意增減用量會(huì)影響療效，一般采用溫水調(diào)勻溶解后服用。治療神經(jīng)衰弱的膏方宜早餐前及睡前空腹服用，優(yōu)點(diǎn)是可使藥物迅速入腸，并保持較高濃度而迅速發(fā)揮藥效，如服用后胃腸有不適感，可以改在半饑半飽時(shí)服用。如空腹服用感覺不適，也可于早、晚餐后1小時(shí)用溫開水沖服。

4 醫(yī)案

4.1 患者李某，女，35歲，2021年10月27日因“記憶力下降1年”就診，伴有失眠多夢(mèng)、項(xiàng)背痛，腰酸肢軟，月經(jīng)對(duì)日量少，色暗紅有血塊，脈弦細(xì)緊，尺脈無力，舌下倒刺，左邊有齒痕，診斷為神經(jīng)衰弱，證屬脾腎兩虧，膏方如下：黃芪500g，生白術(shù)、生地、雞血藤、丹皮、菟絲子300g，黨參、白芍、仙茅、毛狗脊、寄生200g，當(dāng)歸、熟地150g，茯神、炒棗仁、炙遠(yuǎn)志、益母草、懷牛膝、桑椹、女貞子、巴戟天、肉蓯蓉、杜仲、續(xù)斷、鱉甲、龜板、鹿角100g，蜂蜜3.5斤，冰糖250g，收膏3月量。服藥期間隨診未訴異常，2022年2月復(fù)診訴服藥期間諸癥緩解，月經(jīng)正常，手腳溫暖，以疏肝健脾方加減收尾。

按：患者以記憶力下降為主訴就診，加用熟地、仙茅、女貞補(bǔ)腎益精填髓，腎腦相濟(jì)，腦髓得充。月經(jīng)暗紅有血塊結(jié)合舌象倒刺分析患者病久化瘀，用雞血藤、丹皮、當(dāng)歸、益母草活血化瘀；患者伴有項(xiàng)背痛、腰酸肢軟，尺脈無力，加用狗脊等補(bǔ)腎強(qiáng)骨。全方立足于補(bǔ)，氣血同調(diào)，通補(bǔ)而不呆補(bǔ)，動(dòng)靜相宜。

4.2 患者韓某，女，43歲，2021年12月8日因“睡眠欠佳20余年”就診，3年前因目睹自殺現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)噩夢(mèng)不斷，曾就診于當(dāng)?shù)匚麽t(yī)院，經(jīng)系統(tǒng)治療后癥狀緩解，1年前于西醫(yī)院診斷“神經(jīng)衰弱”未接受系統(tǒng)治療，現(xiàn)每天需服用2片艾司唑侖入睡，納食可，二便調(diào)，脈弦細(xì)，舌質(zhì)暗赤，舌下紫暗，診斷為神經(jīng)衰弱，證屬肝郁脾虛，膏方如下：生牡蠣、珍珠母600g，黃芪500g，生白術(shù)、雞血藤、生龍骨300g，白芍、丹皮200g，法夏150g，柴胡、當(dāng)歸、炒棗仁、柏子仁、茯神、炙遠(yuǎn)志、制香附、郁金、枳殼、刺蒺藜、桑椹、女貞子、天麻、龍齒、鱉甲、龜板、鹿角片、益母草、懷牛膝100g，薄荷50g，（琥珀100g細(xì)末攪入膏中）木糖醇4斤收膏3月量。電話隨診訴偶可不需安眠藥入睡，每晚可睡5小時(shí)左右，夢(mèng)境安和，噩夢(mèng)頻率每月1-2次。

按：患者由于受到驚嚇而引起神志改變，屬因情志郁而不舒而導(dǎo)致神志異常的狹義郁證[20]，因此在開具膏方時(shí)不僅柏子仁養(yǎng)心安神，茯神寧心安神，天麻、刺蒺藜平肝息風(fēng)，重用礦物藥材鎮(zhèn)靜安神，還加用枳殼理氣，香附、郁金、薄荷疏肝行氣解郁，提高療效?；颊卟【萌虢j(luò)，痰瘀互結(jié)，加用活血化瘀藥物如丹參、雞血藤，半夏辛溫燥濕化痰，滋補(bǔ)之品為“靜藥”，必須配合辛香走竄之“動(dòng)藥”，動(dòng)靜結(jié)合，使全方補(bǔ)而不滯。

5 小結(jié)

神經(jīng)衰弱是神經(jīng)癥的一種，屬于排他性診斷。中醫(yī)認(rèn)為本病病位責(zé)之心脾肝腎腦，病機(jī)在心脾兩虛、肝氣郁結(jié)、氣血精不足，以補(bǔ)益心脾、疏肝解郁、養(yǎng)血安神為基本原則。在臨床治療中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)膏方治療神經(jīng)衰弱具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。膏方處方有自己獨(dú)特的規(guī)律，以大量補(bǔ)氣健脾藥為底方，加入補(bǔ)血養(yǎng)血、活血化瘀、養(yǎng)陰柔肝、養(yǎng)心安神、平肝潛陽、補(bǔ)腎壯骨、益精填髓藥物，并加入理氣藥動(dòng)靜結(jié)合，還要加入蜂蜜、冰糖等矯味劑助膏滋熬制。在選擇藥物時(shí)不僅要考慮療效，選擇的中藥飲片要利于成膏，與湯劑藥物不同。神經(jīng)衰弱以虛者居多，處方立足于補(bǔ)，既要補(bǔ)虛，又要療疾。膏方以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，辨證論治，立法緩和，用藥平和，組方嚴(yán)謹(jǐn)，避免大寒、大熱、大溫、大補(bǔ)之品；善于氣血同調(diào)，動(dòng)靜相宜，升降結(jié)合，通補(bǔ)而不呆補(bǔ)，陰平陽秘[21]。