楊舒，鄧娟，劉杏，張夢林，任艷蕊

（長江大學附屬第一醫(yī)院，湖北 荊州 434023）

0 引言

工作場所暴力現(xiàn)已是國際社會尤為關注和干預的重點現(xiàn)象，而約有25%的工作場所暴力事件均發(fā)生在衛(wèi)生行業(yè)[1]，其中醫(yī)院發(fā)生工作場所暴力風險最高的科室是急診科[2-7]，夜間急診是暴力事件的高發(fā)時段[8]。工作場所暴力會引起急診科護士工作熱情下降，如若不能及時得到管理者及其社會的有效支持[9]，急診護士繼而會出現(xiàn)同情心疲乏，最終導致職業(yè)倦怠[1,10-13]甚至離職[14]。健康中國行動(2019-2030)中提到，心理健康是健康的重要組成部分[15]。醫(yī)療本是助人行業(yè)，但醫(yī)護人員往往因為職業(yè)助人使命感而忽略自身的心理健康。工作場所暴力事件對護士產(chǎn)生的健康危害目前還未納入職業(yè)病范圍，大量急診科護士常常忽視其帶來的隱形危害[16]。本文旨在闡述工作場所暴力發(fā)生的原因、國內(nèi)外現(xiàn)狀對急診科護士產(chǎn)生職業(yè)倦怠的危害、以及職業(yè)倦怠干預措施，以期幫助急診科護士正視工作場所暴力事件，提高急診科護士職業(yè)生活質(zhì)量，提高職業(yè)滿意度。

1 相關概念

1.1 工作場所暴力

WHO將醫(yī)院工作場所暴力定義為：衛(wèi)生從業(yè)人員在過去的一年時期內(nèi)在工作場所受到辱罵、威脅或襲擊等，從而造成對其安全、幸福和健康明確或含蓄的挑戰(zhàn)[17]。醫(yī)院工作場所暴力指的是一種攻擊性行為，包括在工作中發(fā)生的身體或言語攻擊、侮辱或口頭恐嚇行為。身體暴力被定義為推、拳、踢、抓或任何類型的身體攻擊。言語暴力是指惱人的行為、情感虐待和攻擊行為[18]。而接觸患者、家屬或探視者的言語辱罵、威脅、性暗示、性猥褻、吐痰或威脅投訴等言語暴力對急診護士的心理創(chuàng)傷更大，更容易引起職業(yè)倦怠[19]。急診護士約90%以上遭受過語言和身體暴力，約有30%的急診科每月至少有5起以上的攻擊傷害事件發(fā)生[20]。

1.2 職業(yè)倦怠

職業(yè)倦怠被定義為因為持續(xù)性重復工作而導致長期疲勞和興趣下降，以及情緒淡然和個人工作效率持續(xù)低下。常見的職業(yè)倦怠癥狀包括疲勞、頭痛、飲食失調(diào)、失眠、情緒不穩(wěn)定和人際關系過度僵化等[21-22]。職業(yè)倦怠是一種涉及情緒耗竭和人格解體的綜合癥，個人成就降低導致的持續(xù)工作壓力，而這種壓力沒有得到有效處理[13]。經(jīng)歷過工作場所暴力的護士更容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠[23]，遭遇過這三種暴力（言語虐待、身體威脅和身體暴力）的護士，其繼發(fā)性創(chuàng)傷發(fā)生率最高，最容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠[2]。

2 工作場所暴力發(fā)生原因

2.1 患者原因

對遭受過暴力事件的111位急診護士進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者及其家屬需求得不到及時的滿足，或者候診時間延長是工作場所暴力發(fā)生的主要原因[24]。處于醉酒或有精神疾病患者，這種非正常精神狀態(tài)，非常容易被激怒[25]，對治療效果沒有達到自身的期望，會片面的將責任歸咎于醫(yī)護人員，繼而產(chǎn)生不滿，甚至付諸暴力[14]。

2.2 護士原因

年輕急診科護士因為溝通能力和業(yè)務能力存在不足，缺少對患者及其家屬的有效溝通。個別護士的服務態(tài)度較差，也容易引患者的不滿。急診工作壓力大，工作節(jié)奏快，急診科醫(yī)護人員產(chǎn)生易躁等不良情緒，如果負面情緒調(diào)節(jié)能力不夠也會為暴力事件埋下隱患[26]。

2.3 環(huán)境原因

因為急診標識不清晰，輔助科室支持力度不足，造成患者重復多次往返，也會引起患者的不滿，繼而采取暴力[27]。

2.4 管理原因

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，人民對醫(yī)療服務質(zhì)量要求越來越高，急診科醫(yī)務人力配比相對不足，急診工作負荷大，都會促使醫(yī)務人員頻繁的值班。而保衛(wèi)工作的不到位，無法防范吸毒者或者精神疾病患者進入院，這些都將給急診護士帶來很大的安全隱患[26]。

3 國內(nèi)外對工作場所暴力性與職業(yè)倦怠的相關性研究

工作場所語言暴力對急診護士同情心滿疲乏、職業(yè)倦怠和繼發(fā)性創(chuàng)傷都有顯著影響[19]。2014年澳大利亞的一項研究探索了影響急診護士職業(yè)倦怠的因素，其中以快節(jié)奏的急診工作，患者的抱怨威脅，以及暴力的工作環(huán)境[28]為主。

3.1 國內(nèi)急診科護士工作場所暴力的現(xiàn)狀及其產(chǎn)生的職業(yè)倦怠危害

王雪等[29]通過對急診科286名護理人員進行調(diào)查，有近一半的護士近期遭遇過工作場所暴力，且她們已經(jīng)出現(xiàn)同情心疲乏，對工作產(chǎn)生消極倦怠的態(tài)度，職業(yè)倦怠感程度與暴力頻率呈正相關[30]。遭受過心理暴力的護士所產(chǎn)生的職業(yè)倦怠感的程度明顯高于未經(jīng)歷心理暴力事件的護士[31-32]。職業(yè)倦怠感不僅會降低護士目標達成度[33]，在工作場所暴力發(fā)生后的一段事件內(nèi)如果急診護士沒有得到有效的社會支持，繼而會產(chǎn)生二級創(chuàng)傷累積效應，如睡眠障礙等[34]。

3.2 國外急診科護士工作場所暴力的現(xiàn)狀及其產(chǎn)生的職業(yè)倦怠危害

工作場所暴力對急診科醫(yī)務人員的攻擊在世界范圍內(nèi)是一種日益普遍的事件[18]。暴力事件的肇事者絕大多數(shù)是急診患者[3,5,11,35]，或者是患者家屬，且多以男性為主[36]，這些施暴者中幾乎每兩個人中就有接觸過毒品和酒精[37]。經(jīng)歷過工作暴力事件的急診科護士會產(chǎn)生焦慮、緊張、精神衰竭等心理障礙[18]，瑞典的一項研究證實[38]，遭受過暴利事件的護士在公共場所會焦慮、不安，因為害怕被施暴者認出。出現(xiàn)了職業(yè)倦怠的急診護士，只是在機械而有效的完成工作，對患者不會投入過多的情感，直至職業(yè)枯竭[39]。

4 職業(yè)倦怠的危害

4.1 職業(yè)倦怠對急診護士自身的影響

工作場所暴力事件、大型創(chuàng)傷事件都會造成急診護士的創(chuàng)傷后應激障礙，而長期因為壓力，自我無法及時疏導，會影響睡眠，造成睡眠障礙[40]。工作場所暴力事件在護理領域的流行無疑會影響整體護士職業(yè)生活質(zhì)量，而消極的一方面就包括職業(yè)倦怠[2]。職業(yè)倦怠感會影響護士的職業(yè)情感和責任感，影響護士自主決策水平[30,33]，降低護士生存質(zhì)量[41]。

4.2 職業(yè)倦怠對患者護理質(zhì)量的影響

急診科是高壓快速運轉的科室，而有職業(yè)倦怠感的急診護士會因為強大的心理壓力而降低注意力的集中，由于情感淡漠，對于給患者提供情感支持就比較低[42]。會導致護理質(zhì)量的下降[43]。盡早發(fā)現(xiàn)護士存在的職業(yè)倦怠問題，進行提早干預，護士對工作的滿意度更高，患者也能得到更有效的護理[44]。

4.3 職業(yè)倦怠對醫(yī)療體系的影響

急診科護士?？菩暂^強，對急救護理操作以及急救儀器要求熟練掌握，培養(yǎng)急診科的護士周期需要的比較長，如果對出現(xiàn)職業(yè)倦怠的急診護士不及時干預，對醫(yī)院乃至整個醫(yī)療體系會造成很大的影響。護士因為職業(yè)倦怠、工作質(zhì)量下降，導致出勤率下降，繼而離職[13,30,45]，離職率與工作場所暴力的發(fā)生頻次呈正相關[14,40]。暴力事件對護士的心理及職業(yè)傷害是全方位的，而這種傷害無疑會影響護理?？频某掷m(xù)發(fā)展[34]。研究結果顯示，新護士入職后遭受工作場所暴力的比例約為68.33%，導致新護士出現(xiàn)了工作熱情下降，情感衰竭，既然產(chǎn)生職業(yè)倦怠感，更嚴重者出現(xiàn)了反感情緒[47]。護理實習生也是遭受工作場所暴力事件的高危人群之一，且以辱罵、謾罵等語言攻擊最為明顯，因為實習生的心理不夠成熟，更容易產(chǎn)生氣憤、委屈的工作情緒，都會導致護理實習生產(chǎn)生倦怠感，甚至離職轉行的想法。這些都會加劇專業(yè)人才的流失，不利于護理事業(yè)的可持續(xù)性發(fā)展[26,48]。

5 降低職業(yè)倦怠的干預研究

5.1 運用工作場所暴力先兆評估工具識別暴力先兆

工作場所暴力事件并不是無法預見的，醫(yī)護可以通過評估工具對患者進行粗略的評估，及時發(fā)現(xiàn)隱患。STAMP評估工具（Star ing and eye contact,Tone and volume of voice，Anxiety，Mumb-ling and Pacing）可以評估工作場所暴力先兆行為，通過可識別暴力行為先兆系統(tǒng)(S-眼神、T-聲調(diào)、A-焦慮、M-語態(tài)、P-步態(tài))對急診科醫(yī)護人員進行暴力事件場景演練，以供醫(yī)務人員提前悉知暴力先兆行為的征象，盡早識別[8]。經(jīng)過培訓后，急診護士的暴力先兆識別率上升，暴力事件發(fā)生率下降[49]。目前也有研究學者漢化了《中文版病人攻擊和暴力行為管理態(tài)度量表》，總量表的Cronbach’s系數(shù)為0.813[50]，需待在實踐中對量表進行驗證。

5.2 正念干預、音樂療法及記錄療法

通過對護士進行正念呼吸、引入坐禪、引入軀體掃描練習及引入行禪等正念減壓療法（mind fulness‐based stress red uction，MBSR），可以幫助急診護士進行心理自我疏導，激勵護士，增加急診護士的主觀幸福感[51]，尤其是正念呼吸訓練給遭遇過語言暴力急診護士給予了一個身體放松的環(huán)境，能很有效緩解護士的焦慮跟抑郁[52]。而正念減壓干預療法輔以音樂療法，能夠有效降低急診護士職業(yè)倦怠程度，減少護士出現(xiàn)抑郁和焦慮等情況[53]。有研究表明，書寫表達積極情緒和相關事件的過程，有助于引導護士調(diào)節(jié)認知結構，激發(fā)積極情緒，減少倦怠感[54]。

5.3 醫(yī)院管理者支持系統(tǒng)

急診護士要提高個人對暴力的耐受性，轉變心態(tài)，從“暴力是不可以的”轉變到“我們是可以準備跟預防暴力的？”[19]。短期內(nèi)重建醫(yī)護患互信的難度很大，但醫(yī)院管理者應著重優(yōu)先完善地面墻面標識等工作環(huán)境[55]，對護士進行暴力的專項培訓，積極在院內(nèi)開展醫(yī)療暴力的專項培訓班[52]，參加了培訓的醫(yī)務人員能有效應對暴力事件，提高護士的自我效能感[56]。提倡多學科協(xié)作，縮短急診患者留置事件，采用暴力發(fā)生前進行評估工具評估識別，暴力發(fā)生時進行暴力事件記錄表記錄[57]，暴力發(fā)生后，醫(yī)院定期對急診醫(yī)護人員進行心理健康評估，予以心理輔導[14]。

5.4 營造良好的工作環(huán)境與社會支持系統(tǒng)

醫(yī)院應該營造良好的工作環(huán)境，設置保安24小時巡視，在護士站設置一鍵報警系統(tǒng)，有供醫(yī)務人員通行的專門通道或緊急出口[32]。完善醫(yī)療工作者工作場所暴力預防指南，健全醫(yī)療場所工作暴力的處理規(guī)范[58]。

6 小結及展望

隨著我國醫(yī)學的逐步發(fā)展，對醫(yī)學?？频囊笠苍絹碓礁?，急診護士必然會是一支高素質(zhì)高要求的護士隊伍，雖然男護已經(jīng)逐漸進入護士的舞臺，但是目前國內(nèi)的急診護士仍以女性為主。女急診護士承擔了護士、妻子、母親等多種角色，必須要兼顧事業(yè)與家庭，因此她們的心理健康尤為重要。結合上述文獻的基礎，對我國今后的研究提出下列建議：①政府跟醫(yī)院應該重視對急診護士有關防范暴力的相關知識跟技能培訓，在未來希望能形成常規(guī)化課程與培訓。②目前針對工作場所暴力引起的職業(yè)倦怠的研究主要還是以量性研究為主，后期可以開展質(zhì)性研究，幫助護士識別暴力高危情境。③對于暴力先兆評估量表還太單一，《中文版病人攻擊和暴力行為管理態(tài)度量表》雖然已經(jīng)漢化，有待臨床數(shù)據(jù)的驗證。④如何有效的干預暴力以及預測暴力的行為發(fā)展也是我們未來需要關注的重點。