萬艷 白姣姣

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040）

隨著全球人口增加和老齡化進程的不斷深入，糖尿病患病率仍處于較高水平，相關(guān)并發(fā)癥隨之產(chǎn)生，嚴重影響患者生活質(zhì)量。我國是成人糖尿病患者人數(shù)最多的國家，約1.409億人，其中老年人群約7 813萬人，占患者總數(shù)的1/3～1/2，患病率高達30%，且呈上升趨勢[1-2]。糖尿病自我管理教育與支持（diabetes self-management education and support，DSMES）被認為是糖尿病護理管理的關(guān)鍵性因素[3]。老年糖尿病患者的管理和保健活動須在社區(qū)和家庭中完成[4]，基層是開展DSMES的重要場所。為了指導(dǎo)基層護理人員規(guī)范實施DSMES，專家小組編寫了《基層醫(yī)療機構(gòu)成人2型糖尿病患者自我管理教育與支持專家共識》[5]（以下簡稱“共識”）。本文將結(jié)合老年糖尿病人群特點，對該共識重點內(nèi)容進行梳理和解讀，為基層老年糖尿病患者DSMES的干預(yù)方案提供理論依據(jù)。

1 共識制定的背景及意義

如何在基層規(guī)范開展DSMES一直面臨著巨大的挑戰(zhàn)，該共識聚焦于DSMES的核心涵義、責任目標、主要內(nèi)容、實施方式、實施時機和質(zhì)量評估六個方面，并詳細指出體系化知識清單、規(guī)范化流程與路徑和質(zhì)量考評方法，滿足了在該領(lǐng)域中規(guī)范化開展DSMES的迫切需求，為促進該領(lǐng)域?qū)I(yè)化護理實踐的開展提供了切實可行的理論依據(jù)。

2 共識概括及特點

針對基層老年患者DSMES問題，共識詳細闡述了基層護理團隊必須掌握與開展的糖尿病教育內(nèi)容，對實施與維持教育所獲的技能和行為的支持，以及提高患者內(nèi)在驅(qū)動力等。整體體現(xiàn)了以下幾方面特點：①闡述DSMES內(nèi)涵及10項健康獲益內(nèi)容；②界定基層護理團隊所擔角色與職責，DSMES實施原則與目標；③明確DSMES的核心內(nèi)容；④強調(diào)實施多樣化、符合老人認知規(guī)律的長期自我管理教育模式和支持形式；⑤突出規(guī)劃化流程與路徑和質(zhì)量考評方法是DSMES的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

3 共識自我管理與支持關(guān)鍵點解讀

3.1 自我管理教育

指基層醫(yī)護團隊持續(xù)給予老年患者指導(dǎo)教育，使其從中學(xué)習(xí)和掌握糖尿病自我管理所需的知識與技能，提升自我管理能力的過程[5]。

3.1.1 基本教育

3.1.1.1 健康生活方式

健康生活方式是每位糖尿病患者的必修課程，尤其對于身體機能及免疫力逐漸下降的老年糖尿病患者而言，是維持穩(wěn)定的血糖，緩解不良情緒和提升生活質(zhì)量的重要措施，包括：

（1）健康飲食?；鶎幼o理團隊應(yīng)以患者為中心，協(xié)助其改善膳食結(jié)構(gòu)與轉(zhuǎn)變飲食習(xí)慣?；驹瓌t為增加蔬果攝入量，多選擇低限度加工、高能量密度、高膳食纖維和低血糖指數(shù)的食品。推薦使用“十個拳頭”原則，即“肉類∶谷類∶奶豆∶蔬果=1∶2∶2∶5”為宜[6]。先湯菜后主食，降低餐后血糖波動。同時老年患者自身易引起直接或間接性蛋白質(zhì)合成障礙、分解加強[7]，易缺乏多種微量營養(yǎng)素，繼發(fā)營養(yǎng)不良，應(yīng)適當補充以滿足營養(yǎng)需求。在專家指導(dǎo)下，可采用特定飲食模式，如地中海飲食，更利于血糖控制和降低心血管疾病風險[8]。

（2）規(guī)律運動。運動即是良醫(yī)[9]，共識建議每位老年糖尿病患者均應(yīng)積極進行運動鍛煉?？山Y(jié)合“1，3，5，7，9”運動原則，制定個性化運動方案，即餐后1 h運動，每次至少30 min，每周至少5次，運動中脈搏不超過（170-年齡）次/min，堅持運動。運動能力良好的老年患者，推薦進行多組分運動鍛煉，包括有氧、靜力和柔韌運動等；運動能力部分受損者以床旁力量訓(xùn)練及平衡/靈活訓(xùn)練為主；運動能力完全受損者則以肢體被動活動為主，維持肢體移動功能[10]。老年患者應(yīng)維持的運動靶心率為60%～80%最大心率值[通常用180（體弱者）或170（身體強壯者）-年齡][11]。

（3）戒煙限酒。我國老年人群吸煙率高達22.4%，危險飲酒率為9.3%，有害飲酒率為11.4%[12]，導(dǎo)致胰島素抵抗和慢性合并癥發(fā)生風險顯著增加。一項為期7年的隊列研究顯示，主被動吸煙老年人群的糖尿病患病率為既往未主被動吸煙者的2倍[13]。同時飲酒與糖尿病的發(fā)生發(fā)展呈J型關(guān)系，即不當飲酒會顯著增加部分人群的糖尿病發(fā)病率及病情惡化[14]。鼓勵老年糖尿病患者積極戒煙（包括電子煙），適當飲酒[女性每天1杯（12.6 g乙醇），男性每天2杯，或更少或不飲酒]，飲酒次數(shù)不宜超過2次/周[15]。

（4）規(guī)律作息。老年糖尿病患者由于長期自我約束、日?；顒訙p少、藥物及生理性因素等，極易發(fā)生睡眠障礙。溫雅靜和楊中元[16]研究顯示，高達66.7%的老年患者存在睡眠問題，加劇了糖代謝紊亂，極易出現(xiàn)蘇木杰現(xiàn)象或黎明現(xiàn)象。建議老年糖尿病患者應(yīng)保證每日睡眠時間達7 h/d，以滿足機體恢復(fù)需求[17]。基層護理團隊應(yīng)持續(xù)關(guān)注老年患者用藥和治療方案，協(xié)助建立良好的睡眠習(xí)慣與行為（如日間睡眠時間＜1 h[17]，保持心態(tài)平和及適當增加日間運動量等），可佩帶睡眠監(jiān)測手環(huán)等設(shè)備進行日常管理。

3.1.1.2 主動參與

患者自身是健康管理的第一負責人?；颊咧鲃訁⑴c自我管理模式，對于提高自護知識知曉率及自我管理效能具有重要的積極作用，能夠有效地穩(wěn)定和改善居家血糖狀況[18-19]。在此基礎(chǔ)上開展家屬參與式自我管理，更有利于改善老年患者的主動參與效能感和主觀幸福感[20]。基層護理團隊應(yīng)簡明、規(guī)范地向老年糖尿病患者介紹主動參與DSMES的形式和益處，充分調(diào)動積極性，重點培養(yǎng)老年患者疾病自我管理的意識和習(xí)慣，促使患者及其家屬在基層護理團隊的幫助下主動參與自我管理。

3.1.2 主題教育

3.1.2.1 自我血糖監(jiān)測（self-monitoring of blood glucose，SMBG）

低血糖已成為老年患者中最常見的非致死性并發(fā)癥之一，其往往表現(xiàn)為非特異性體征，易出現(xiàn)無癥狀低血糖，且發(fā)生率和復(fù)發(fā)率較高[21]。部分老年患者因害怕疼痛、經(jīng)濟負擔重、視力減退和自理能力下降等而難以規(guī)律監(jiān)測血糖，僅有34.2%的患者能至少每天監(jiān)測血糖一次[22]。SMBG主題宣教為基層護理團隊基礎(chǔ)工作，指導(dǎo)老年患者采用血糖監(jiān)測標準模式（三餐前、三餐后2 h及睡前），促進其行為改變和血糖安全達標。其中餐前血糖適用于老年患者居家日常監(jiān)測及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對自我監(jiān)測困難的老人進行常規(guī)監(jiān)測[10]，能夠簡便反映每日的基礎(chǔ)血糖水平[2]，且低血糖發(fā)生率較高[23]。

3.1.2.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）自我管理

我國DR患病率為14.85%，失明風險較高，尤其是病程較長的老年患者[24]?；鶎覦R自我管理現(xiàn)狀不容樂觀，近70%基層糖尿病患者未定期接受規(guī)范的眼科檢查[25]。建議基層護理團隊應(yīng)指導(dǎo)非DR患者每年開展一次常規(guī)眼底篩查，包括視力及視網(wǎng)膜檢查等基本內(nèi)容，并根據(jù)病情進展調(diào)整篩查頻率。協(xié)助建立健康手冊，告知居家監(jiān)測和維持良好的血糖、血壓及血脂等影響因素的必要性，保持良好的生活習(xí)慣，患有DR的老年患者應(yīng)避免需屏氣活動（如舉重物）或低頭的活動（如瑜伽）[26]。

3.1.2.3 糖尿病足（diabetic foot ulcer，DF）自我管理

老年糖尿病患者是DF的高發(fā)人群且截肢率高，約占DF發(fā)病人群的45%和總截肢人群的71.14%～72.60%[27]。楊柳等[28]研究顯示，改善向?qū)I(yè)人員尋求幫助、正確選擇鞋襪以及防治皮膚問題等足部自護行為尤為關(guān)鍵?；鶎永夏昊颊邞?yīng)熟知：（1）積極治療危險因素：去除胼胝、保護水泡、治療嵌甲或增厚趾甲等；（2）定期檢查和評估足部的末梢感覺、循環(huán)、皮膚和表面溫度狀況；（3）避免感染：維持良好的足部衛(wèi)生，避免外傷，發(fā)生感染時抗真菌治療；（4）遵醫(yī)囑選擇針對性減壓鞋墊，定期效果評估；（5）避免延遲就醫(yī)：常規(guī)進行足部病變篩查，并確?；颊咧獣匀绾温?lián)絡(luò)相應(yīng)醫(yī)療專業(yè)人員。

3.2 自我管理支持

指基層醫(yī)護團隊協(xié)助老年患者持續(xù)實施和維持糖尿病自我管理行為[5]，是維持自我管理效果、有效應(yīng)對疾病和改善整體結(jié)局的重要資源，包括：

3.2.1 家庭支持

家庭成員是老年患者自我管理的主要促進者，也是提供個性化和長期支持的最主要來源[29]?；鶎幼o理團隊可開展烹飪食堂等形式的趣味培訓(xùn)，以糖尿病日常管理和促進家庭溝通等為主題。增加家庭成員對老人病情的關(guān)注與了解，共同參與自我管理，督促并支持患者采取行動，如陪伴老年患者運動鍛煉；提醒按時服藥與血糖監(jiān)測；應(yīng)對低血糖等突發(fā)情況；提供經(jīng)濟和情感支持等，促進身心健康。

3.2.2 社會支持

Dwaikat等[30]研究顯示，社會支持與患者自我管理效能感密切相關(guān)，直接影響糖尿病健康結(jié)局。共識建議全社會共同關(guān)注基層老年糖尿病患者健康管理現(xiàn)狀與需求。一方面正式組織部門完善基層養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)和福利保障制度；另一方面鼓勵社會力量參與糖尿病基層醫(yī)療保健，與基層醫(yī)護團隊和社區(qū)工作者等通力合作，建設(shè)老年友善社區(qū)，為老年患者提供更好的基層養(yǎng)老服務(wù)，如社區(qū)日間照顧、一對一結(jié)對服務(wù)、病友經(jīng)驗交流會和送溫暖等活動，以擴大其社會支持網(wǎng)絡(luò)，促進老年患者身心健康。

3.2.3 專業(yè)支持

老年糖尿病患者自我管理障礙主要包括缺乏知識和理解和自我管理實施存在挑戰(zhàn)[31]。針對此，基層管理人員可構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動模式，促進前沿理論知識、專業(yè)技術(shù)、科學(xué)健康的管理及教育理念等快速下沉到基層，以社區(qū)義診、全科大講堂等活動宣傳醫(yī)學(xué)政策及健康信息，滿足老年患者獲取專業(yè)信息的需求；實施全科醫(yī)生簽約制和家庭醫(yī)生負責制管理模式，定期為老年患者提供上門醫(yī)護、協(xié)助建立健康檔案和指導(dǎo)記錄自我管理日記等專業(yè)服務(wù)；同時建立快速有效的雙向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，避免就醫(yī)延遲，為老年患者安全提供保障。

3.3 自我管理實施方式

根據(jù)基層老年糖尿病患者不同的需求、教育目標以及資源條件等，共識重點推薦以下幾類教育模式：

3.3.1 結(jié)構(gòu)化教育

目前國際及多個國家指南推薦的首選模式，是一種高質(zhì)量的、有計劃、分階段進行的糖尿病自我管理教育形式，根據(jù)老年患者需求、文化程度、文化背景等對項目內(nèi)容進行適當調(diào)整[32]。建議基層護理團隊以實際需求為基礎(chǔ)，根據(jù)指南、共識和循證證據(jù)等，編制書面教材，開展適合我國國情的結(jié)構(gòu)化課程，包括教育目標、形式、教育時間和評價指標等。如劉芳等[33]學(xué)者針對中國成人T1DM構(gòu)建的“掌控我生活”結(jié)構(gòu)化教育項目；劉葉靈等[34]學(xué)者針對非胰島素治療T2DM患者構(gòu)建的結(jié)構(gòu)化治療與教育項目。

3.3.2 同伴支持教育

是具有類似身體狀況或經(jīng)歷的老年糖尿病患者之間在生活實踐、疾病管理和情感（心理）方面的互幫互助[35]?；鶎幼o理團隊可積極發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢，選拔能夠起到示范作用的“明星病友”，經(jīng)培訓(xùn)考核后，領(lǐng)導(dǎo)開展多種形式同伴教育，如面對面同伴主導(dǎo)、自愿互助小組和結(jié)對電話支持等。增加老年患者對疾病自我管理的關(guān)注和信心，促使其真正實施自我改變。同時基層老年糖尿病患者多為退休老人，同伴支持教育可提升其社會參與感與價值感，響應(yīng)“老有所為”的積極老齡化政策，減輕基層醫(yī)療負擔。

3.3.3 互聯(lián)網(wǎng)遠程教育

指使用數(shù)字信息技術(shù)（計算機、智能手機、電子郵件或應(yīng)用程序）從基于互聯(lián)網(wǎng)的資源獲得健康信息和建議[36]，是基層開展健康教育的新趨勢，效果更為顯著?；鶎幼o理團隊指導(dǎo)老年患者及其家屬學(xué)習(xí)和使用互聯(lián)網(wǎng)，并簡化操作流程，選擇適老化網(wǎng)絡(luò)教育模式及內(nèi)容，如翻轉(zhuǎn)課堂（借助短視頻作為教學(xué)工具）、線上線下混合式教學(xué)或設(shè)立針對性的老年人網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)中心等；使用不同的移動設(shè)備為其提供實時的健康和代謝信息，如定時短信提醒，智能APP軟件或可穿戴監(jiān)測設(shè)備等，協(xié)助更好地管理疾病。

3.3.4 賦能教育

是美國糖尿病協(xié)會（ADA）著重推薦的糖尿病教育模式[37]，指以患者為中心，給予其認識疾病、主動參與的機會，自身掌握日常疾病管理職責。在基層實踐中可通過以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（PBL）、高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)授權(quán)干預(yù)或團隊支持干預(yù)等形式，從明確問題、表達感情、設(shè)立目標、制訂計劃及評價結(jié)果5項主要步驟展開[38]，激發(fā)患者內(nèi)在驅(qū)動力（如“規(guī)范監(jiān)測血糖對我很重要”），引導(dǎo)其發(fā)現(xiàn)自身的問題，并尊重老年患者自我決策，給予信息、知識、技術(shù)和心理等支持，提高自我效能，提升生活質(zhì)量。

3.4 基層教育的質(zhì)量評估

老年糖尿病患者認知能力逐漸下降，其健康行為轉(zhuǎn)變往往不是一蹴而就，質(zhì)量評估對于持續(xù)改進DSMES效果非常有必要。故共識提出以下規(guī)范建議：（1）組建基層團隊，明確職責、模式與流程；（2）定制教輔師資的準入標準，建設(shè)和管理制度；（3）選取標準教程，持續(xù)更新前沿護理知識與技能；（4）編制DSMES質(zhì)量評估量表，評估行為重塑、臨床結(jié)局、健康狀態(tài)、生活質(zhì)量和滿意度情況；（5）制定業(yè)務(wù)手冊或活動日志，記錄教育內(nèi)容，患者及其家屬的出勤率和次數(shù)，確保實施的高效性和連續(xù)性。

4 未來應(yīng)用的思考

DSMES是有效控制糖尿病進展，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險的關(guān)鍵方法。共識的發(fā)布為基層護理團隊規(guī)范化實施教育干預(yù)計劃和支持方案提供了參考依據(jù)。在實際應(yīng)用中，仍需進一步加深對共識的理解和經(jīng)驗積累，并鼓勵廣大基層護士深入開展應(yīng)用研究、研發(fā)專業(yè)護理輔具和推廣護理適宜技能。在基層實踐中，往往需要多學(xué)科與多團隊共同助力，并嚴格掌握相關(guān)適應(yīng)證和禁忌證，密切做好老年糖尿病患者病情的全程、有效監(jiān)控，以免病情延誤?；鶎痈骷壒芾砣藛T需重視基層糖尿病專科護理人才的培養(yǎng)及隊伍建設(shè)，為基層老年糖尿病患者提供更專業(yè)、便捷的護理服務(wù)，提升自我管理能力，提高患者生活質(zhì)量。