吳興宇 鹿超 張力峰 高生林 左立

（江蘇省常州市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇常州 213000）

前列腺癌是老年男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療水平的提高，居民生活方式的改變及人均壽命的延長，前列腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)升高趨勢[1]。2015年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國前列腺癌的發(fā)病率為10.23/10萬人，死亡率為4.36/10萬人[2]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)統(tǒng)計預測，2020年中國前列腺癌發(fā)病率約15.6/10萬人，新發(fā)病例數(shù)超11萬，死亡人數(shù)超5萬；與農(nóng)村及一般城市相比，一線城市前列腺癌發(fā)病率更高，部分地區(qū)前列腺癌發(fā)病率可達到32.23/10萬人[3]。與發(fā)達國家不同，我國前列腺癌患者在初診時的臨床分期大多處于中晚期，從而導致中國前列腺癌患者總體預后差于發(fā)達國家。在美國初診前列腺癌患者中，臨床局限性病例占76%[4]，而中國的多中心研究資料顯示，僅1/3的初診前列腺癌患者屬于臨床局限性前列腺癌?；谘迩傲邢偬禺愋钥乖╬rostate-specific antigen，PSA）的前列腺癌篩查可以發(fā)現(xiàn)大量早期有臨床意義的前列腺癌患者[5]，對高危人群的早期篩查、早期診斷、早期治療是提高我國前列腺癌患者總體預后行之有效的方法。本文旨在探索對老年居民進行前列腺癌篩查的模式。

1 對象與方法

1.1 篩查對象

參考2017年中國抗癌協(xié)會泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤專業(yè)委員會前列腺癌學組發(fā)布的《前列腺癌篩查專家共識》[6]，對來自于參加體檢的常州市北環(huán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等15個基層社區(qū)服務(wù)站65歲以上的男性老年居民和65歲以下的其他符合前列腺篩查要求的男性居民進行篩查。65歲以下居民的要求（1）身體狀況良好，且預期壽命10 年以上的男性；（2）血清PSA檢測每2年進行1次，根據(jù)患者的年齡和身體狀況決定PSA檢測的終止時間；（3）高危人群：年齡＞50歲；年齡＞45歲且有前列腺癌家族史；年齡＞40歲且基線PSA＞1 μg/L。

1.2 篩查模式

采取社區(qū)服務(wù)站模式開展篩查工作。（1）一方面與社區(qū)衛(wèi)生站簽署合作協(xié)議，在現(xiàn)有老年居民的年度例行體檢工作中，加入前列腺癌的篩查環(huán)節(jié)；另一方面提前通過微信平臺、傳統(tǒng)媒體、小區(qū)宣傳等途徑宣傳前列腺癌篩查相關(guān)知識，招募未達到體檢年齡（65歲）的意向人群。（2）由醫(yī)生、護士、檢驗和志愿者組成的現(xiàn)場篩查團隊。在居民前來參加體檢或篩查時，由醫(yī)生進行科普講座和解釋，并簽署知情同意書。（3）志愿者指導同意參與篩查的對象填寫前列腺癌發(fā)病風險流行病學問卷。（4）護士采集血樣，由專人使用冷藏保溫袋送至常州市第二人民醫(yī)院泌尿外科實驗室，使用便攜式PSA快速檢測儀器檢測。（5）匯總后的結(jié)果反饋至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。對于PSA異常者（PSA≥4 μg/L），由服務(wù)站的家庭醫(yī)生上門或電話通知受試者/家屬，建議進入醫(yī)院進行進一步檢查，明確診斷；對PSA＜4 μg/L受試者，則告知其檢查結(jié)果，并建議定期進行PSA篩查隨訪。（6）PSA異常居民來院進一步就診時，門診醫(yī)生根據(jù)其PSA值、年齡及身體狀況等，判斷是否需要行前列腺穿刺；為有需要的居民辦理入院手續(xù)，完善穿刺前準備，如血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血常規(guī)、傳染病指標及心電圖等。由于前列腺核磁共振檢查預約等待周期長、價格高，在充分告知患者并征得知情同意后，部分患者未行穿刺前的前列腺核磁共振檢查。

1.3 篩查方法

采取基于血清PSA檢測的篩查方法。配套使用廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司提供的免疫熒光檢測儀（FS-112）及PSA測定試劑，體外定量檢測全血中的PSA濃度。取待測樣本加入樣本稀釋液中混勻，將混合后樣本取70～80 μl滴加至測試卡的加樣孔中并孵化15 min，將試劑盒插入機器中檢測后讀數(shù)。參考范圍2.0～100 μg/L。

1.4 穿刺方法

采取B超引導下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢。穿刺操作在手術(shù)室進行，術(shù)前不需口服抗生素進行腸道準備。患者取截石位，接受靜脈復合麻醉。穿刺前留置F16號雙腔導尿管。在經(jīng)直腸超聲的引導下進行穿刺。將所得標本放入裝有4%甲醛溶液的標本瓶中并根據(jù)前列腺分區(qū)域編號。標本固定完畢后送病理科檢查。

1.5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以中位數(shù)表述。計數(shù)資料以構(gòu)成比和百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 篩查總體情況

如圖1所示，截止2021年9月30日，共有來自于常州市15個社區(qū)服務(wù)站的7 003例男性接受了篩查。年齡46～95歲，年齡中位數(shù)為73歲，其中PSA異常者1 213例（17.6%），中位異常PSA值6.1 μg/L（4.0～100.0 μg/L）。篩查人群的其他臨床基本特征見表1。

圖1 篩查流程圖

表1 篩查人群的臨床基本特征[n（%）]

2.2 前列腺癌檢出率

133例PSA異常者接受了前列腺穿刺活檢，穿刺意愿率為11.0%（133/1 213）。其中73例經(jīng)穿刺證實為前列腺癌，穿刺陽性率54.9%?？傮w前列腺癌檢出率1.04%（73/7 003），其中中、高危前列腺癌（Gleason評分≥7分）占比67.12%，每檢出1例前列腺癌需篩查人數(shù)為96.2。不同年齡患者的中位PSA值及穿刺陽性率的差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.159，P=0.028，χ2趨勢=11.915，P=0.001，表2）。穿刺方式均為B超引導下經(jīng)會陰前列腺穿刺，出現(xiàn)血尿、會陰腫痛等并發(fā)癥共23例，發(fā)生率為17.29%，均為輕癥，可自行緩解及痊愈，未出現(xiàn)膀胱血塊填塞、敗血癥等嚴重并發(fā)癥。

表2 不同年齡組患者PSA水平及穿刺陽性率

2.3 影響穿刺原因分析

對于PSA異常者隨訪及轉(zhuǎn)診工作主要由社區(qū)服務(wù)站的家庭醫(yī)生完成，一般采取電話告知為主、上門通知為輔的模式。如表3所示，在PSA異常的1 213位居民中，成功隨訪1 032例，占85.08%，居民預留個人信息的完整、準確性和家庭醫(yī)生的工作落實情況直接影響了隨訪的成功率。其次，本次轉(zhuǎn)診成功率低。在隨訪成功的1 032例居民中，僅316例成功轉(zhuǎn)診，占30.62%。其中56.84%未轉(zhuǎn)診受試者認為自己沒有問題，未到醫(yī)院進行下一步檢查。在轉(zhuǎn)診成功的316例受試者中，最終133例進行了穿刺活檢，占42.09%。如表4所示，未穿刺原因主要有：自己認為指標升高幅度不大，沒必要穿刺（40.98%）、無明顯不適癥狀，認為無需穿刺（23.50%）、害怕穿刺、擔心并發(fā)癥（15.30%）。

表3 PSA異常居民未轉(zhuǎn)診原因分析

表4 PSA異常居民未穿刺原因分析

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生前列腺癌篩查相關(guān)知識調(diào)查

對參加篩查的15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的內(nèi)科、外科、全科等多科室的132位醫(yī)生進行了前列腺癌篩查及診療相關(guān)問卷調(diào)查。83.33%的醫(yī)生對于前列腺癌篩查的高危人群不清楚；74.24%的醫(yī)生認為當PSA＞10 μg/L時才需要進行更進一步檢查；79.54%和74.24%的醫(yī)生不清楚前列腺癌穿刺指征和穿刺方法。90.90%的醫(yī)生反應當?shù)鼐用駥τ谇傲邢侔┻@一疾病完全不了解，96.97%的醫(yī)生認為有在當?shù)亻_展疾病教育的必要。

3 討論

本次篩查的居民的轉(zhuǎn)診率（30.62%）和穿刺意愿率（11.0%）均較低，主要原因為社區(qū)居民對PSA升高的意義認識不足，無不適癥狀則不重視，早篩、早診、早治的健康理念欠缺，提示在PSA的篩查同時，對居民進行健康知識的科普宣教同樣重要。

對篩查居民的年齡構(gòu)成分析，中位年齡為73歲，較同類篩查研究的年齡構(gòu)成偏大[7]。原因為參與篩查研究的居民大多來源于社區(qū)免費老年體檢人員，而參與體檢的年齡不低于65周歲。在后期的篩查工作中，需加強對65歲以下其他符合前列腺篩查要求的男性居民的宣傳動員。

有133例PSA異常者接受了前列腺穿刺活檢，其中73例證實為前列腺癌，穿刺陽性率54.9%；其中中、高危前列腺癌占比67.61%。隨著年齡升高，患者PSA水平及穿刺陽性率也隨之升高。說明在老年男性居民中開展血清PSA篩查的同時，對前列腺癌高危人群盡早開展PSA檢測能夠明顯提高臨床有意義前列腺癌的檢出率，從而改善我國前列腺癌患者總體預后，降低前列腺癌特異性死亡率。2004年歐洲的前列腺癌篩查相關(guān)的大型隨機對照研究結(jié)果顯示，PSA篩查使前列腺癌死亡率降低了27%[8]。目前國內(nèi)大規(guī)模的前列腺癌篩查尚處于起步階段，但已有研究表明針對高危人群的前列腺癌精準篩查是可行且有效的[9-10]，相信隨著未來我國各中心前列腺篩查長期隨訪結(jié)果的披露，關(guān)于PSA篩查給我國前列腺癌患者帶來的臨床獲益必將得數(shù)據(jù)證實。

本篩查研究主要聯(lián)合社區(qū)服務(wù)站的年度例行體檢工作一起進行，且PSA異常者隨訪及轉(zhuǎn)診工作主要由社區(qū)服務(wù)站的家庭醫(yī)生完成。這一篩查模式有兩個優(yōu)勢：一是參與篩查的居民較為集中，篩查效率高；二是家庭醫(yī)生直接負責異常結(jié)果通知及隨訪，失訪率低。但根據(jù)針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站家庭醫(yī)生進行的問卷調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)生對前列腺癌篩查及診療相關(guān)內(nèi)容的了解欠缺，在居民進行健康知識的科普宣教的同時，也應加強基層醫(yī)生的?？浦R培訓。

現(xiàn)階段所進行的篩查尚無長期隨訪的數(shù)據(jù)，且參與的居民年齡偏大，穿刺意愿偏低，后續(xù)需要進一步觀察和改進?？傊?，本次篩查是國內(nèi)首個聯(lián)合基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、與老年居民體檢緊密結(jié)合的前列腺癌高危人群篩查的有效探索。初步結(jié)果顯示，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站并與居民體檢同時進行前列腺癌篩查模式是可行有效的，能夠明顯提高臨床有意義前列腺癌的檢出率。對社區(qū)居民和基層醫(yī)務(wù)工作者的前列腺癌相關(guān)健康知識的普及工作尚需加強。在高危人群中進一步推廣前列腺癌篩查將有望改善我國前列腺癌分期偏晚、總體預后差的現(xiàn)狀。