王文慧 羅峰 畢月萍 王云從 張渤婭

（1.上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科，上海 200438；2.上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復科，上海200438；3.上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200438；4.上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務中心院感科，上海 200438）

社區(qū)康復是一種經(jīng)濟的、行之有效的康復服務途徑，用以彌補機構(gòu)式康復服務費用昂貴、周轉(zhuǎn)率低、覆蓋面小及康復環(huán)境限制殘疾人重返家庭和社會的缺陷。近年來，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（簡稱中心）通過多種途徑開展康復服務，一定程度上滿足了社區(qū)居民就近獲得康復服務的需求，但在服務功能、內(nèi)容等方面尚未形成標準化、規(guī)范化流程，與居民的實際需求仍存在一定差距。為貫徹落實《關(guān)于印發(fā)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)功能與建設指導標準的通知》[1]《關(guān)于推進本市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)社區(qū)康復中心建設的通知》[2]等文件中關(guān)于建造標準化社區(qū)康復中心的相關(guān)要求，本次研究采用質(zhì)性研究中的集中訪談法，了解上海市社區(qū)康復中心建設現(xiàn)狀，探討存在問題與解決途徑，為改善社區(qū)康復體系的建設與管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2021年9—10月期間采用目的抽樣方法選取上海市4家三級醫(yī)療機構(gòu)康復專家，上海市中心城區(qū)及郊區(qū)的16家中心康復醫(yī)師、康復治療師和管理者作為訪談對象。納入標準：（1）熟悉臨床康復相關(guān)工作；（2）自愿參與本次訪談，并簽署知情同意書。排除標準：（1）中途退出；（2）在第1次訪談結(jié)束后的回訪或信息確認階段未有效回復。本次研究在資料收集、整理及回訪過程中均無退出者。

康復專家中，男性2名，女性2名，從事康復工作的平均年限為（23.5±2.4）年，職稱均為副高及以上，訪談編號為A1～A4?？祻歪t(yī)師中，男性11名，女性17名；從事康復工作的平均年限為（9.6±4.7）年；初級職稱6名（21.43%），中級職稱20名（71.43%），副高及以上職稱2名（7.14%）；專職康復人員17名（60.71%），非專職康復人員11名（39.29%）；訪談編號為B1～B28。康復治療師中，男性15名，女性18名；從事康復工作的平均年限為（11.3±6.8）年；初級職稱21名（63.64%），中級職稱11名（33.33%），副高及以上職稱1名（3.03%）；訪談編號為C1～C33。中心管理者中，男性7名，女性9名，從事管理工作的平均年限為（16.3±2.9）年，職稱均為副高及以上，訪談編號為D1～D16。

1.2 研究方法

結(jié)合文獻查閱、小組討論和專家咨詢后形成初步訪談提綱，在對10名受訪者進行預訪談后形成正式訪談題綱。

康復專家的訪談內(nèi)容包括：（1）如何提升社區(qū)康復治療師技能，讓康復治療師更好地運用智能康復設備和新技術(shù)為社區(qū)居民提供服務；（2）目前社區(qū)康復服務（內(nèi)涵）能力的提升迫切需要上級醫(yī)院的技術(shù)支持和指導，在實際工作中您有哪些想法或建議；（3）您對健全雙向轉(zhuǎn)診機制有哪些想法或建議；（4）您認為社區(qū)康復存在哪些問題或有待改善的地方，社區(qū)康復未來有哪些發(fā)展方向。

康復醫(yī)師、康復治療師的訪談內(nèi)容包括：（1）您希望您所在的中心領導為康復科提供哪些方面的支持和幫助，您對于社區(qū)康復中心建設有哪些想法或建議；（2）您認為社區(qū)康復工作者應具備哪些技能，應通過哪些途徑提升服務能力；（3）您認為社區(qū)康復存在哪些問題或有待改善的地方，社區(qū)康復未來有哪些發(fā)展方向。

中心管理者的訪談內(nèi)容包括：（1）您認為應如何吸引康復人才進入社區(qū)，如何減少社區(qū)康復人才流失；（2）您所在的中心康復發(fā)展方向和特色是什么；（3）在社區(qū)康復中心建設和發(fā)展中，您認為遇到的最大難題是什么，對于如何解決這個難題，您有什么思路或想法。

本次研究采用集中訪談法，先由主訪談員介紹研究的背景及訪談目的，在受訪者充分了解的基礎上，由主訪談員進行提問，受訪者分別進行發(fā)言，再由主訪談員根據(jù)受訪者的回答進行進一步詢問，每次訪談時間為60～90 min。訪談中的所有信息均由2名記錄員進行記錄及轉(zhuǎn)錄，并進行統(tǒng)一核驗。訪談結(jié)束后，轉(zhuǎn)錄內(nèi)容交由受訪者進行確認補充，形成最終訪談結(jié)果。

1.3 資料分析方法

采用定性分析方法對訪談資料進行分類整理和分析，以問題類別為分類軸心將受訪者對所有問題的陳述進行歸類并編碼，對每名受訪者的訪談內(nèi)容進行整理和描述，并總結(jié)歸納其異同[3]。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)康復專業(yè)人員應具備技能

58名受訪者認為社區(qū)康復專業(yè)人員應具備一定的專業(yè)基礎知識和服務能力，50名受訪者認為社區(qū)康復專業(yè)人員應具備良好的人際溝通能力和高度負責的工作態(tài)度，31名受訪者認為社區(qū)康復專業(yè)人員應具備一定的科研和組織管理能力，部分訪談內(nèi)容如下。

康復專家A2：“社區(qū)康復人員應具備自我發(fā)展和職業(yè)危機意識，保持主動學習的熱情?！笨祻歪t(yī)師B8：“康復醫(yī)師在日常診療中應熟練掌握康復治療適應證、禁忌證等，并能正確應用各種治療技術(shù)為患者提供服務?！笨祻蛯＜褹3：“康復醫(yī)師應具備中西醫(yī)結(jié)合的診療技能和科研思維，具備心理健康狀況評估與指導能力，熟悉居家康復的輔助設備和使用技巧?！笨祻椭委煄烠22：“康復治療師應具有良好的醫(yī)患溝通技巧，最好還能具有一定的同理心和共情能力。”

2.2 提升康復服務能力的形式與途徑

35名受訪者認為應通過自我提升和科室組織學習提升康復服務能力，28名受訪者建議加強院內(nèi)外學習，21名受訪者建議引進先進康復技術(shù)、康復項目和康復理念，9名受訪者建議加強與居民間的互動宣教，部分訪談內(nèi)容如下。

康復醫(yī)師B17：“我們同事之間經(jīng)常針對疑難病例進行交流討論和技能比武?！笨祻歪t(yī)師B25：“在疫情允許的情況下，應依托康復醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)人才、師資和科研合作平臺，到院外進行培訓、進修等?！笨祻椭委煄烠24：“建議中心領導聘請上級師資進行坐診、教學和指導?！笨祻歪t(yī)師B27：“我們會定期收集患者反饋的療效滿意度問卷，及時找出問題，尋求解決辦法。”康復治療師C27：“我們科室經(jīng)常開展患者健康教育或康復講座，一方面可以解答他們關(guān)心的問題，另一方面可以鍛煉自己的健康宣教能力?！?/p>

2.3 社區(qū)康復未來發(fā)展方向

62名受訪者認為可以將傳統(tǒng)康復與現(xiàn)代康復進行有機結(jié)合，53名受訪者認為社區(qū)康復未來可面向多種人群和多系統(tǒng)、多病種，41名受訪者認為社區(qū)康復可以以多種服務形式開展，部分訪談內(nèi)容如下。

康復醫(yī)師B21：“未來社區(qū)可以將傳統(tǒng)的中醫(yī)康復治療和智能設備有機結(jié)合，促進學科交叉?！笨祻椭委煄烠15：“社區(qū)康復醫(yī)師可以與殘聯(lián)合作，適配個性化康復輔具，提供居家改造服務?！笨祻椭委煄烠17：“社區(qū)未來應加強病房、門診、站點和家庭康復的聯(lián)動，強化社區(qū)陪伴康復?！笨祻蛯＜褹4：“未來社區(qū)康復更趨向便捷化和智能化，能夠為需求者提供家庭化、個性化的康復服務，同時實現(xiàn)云診治和云康復?！笨祻椭委煄烠27：“希望社區(qū)康復可以為孕婦提供盆底康復服務，為慢阻肺患者提供心肺康復服務，為癌癥患者提供癌性疼痛康復和心理康復服務?！?/p>

2.4 社區(qū)康復中心建設存在問題

61名受訪者認為社區(qū)康復中心缺乏康復人才，58名受訪者認為社區(qū)康復中心的服務功能和康復體系有待完善，43名受訪者認為醫(yī)療聯(lián)合體對接困難、雙向轉(zhuǎn)診機制有待完善，39名受訪者認為社區(qū)康復科室建設缺乏經(jīng)費保障，37名受訪者認為社區(qū)康復存在普及受限問題，33名受訪者認為社區(qū)康復設施數(shù)量不足、種類單一，27名受訪者認為社區(qū)康復檢查、評定和治療場地面積不足，部分訪談內(nèi)容如下。

康復醫(yī)師B20：“我們科室缺乏康復專業(yè)人員，尤其是高級職稱康復人員，也沒有學科帶頭人?！惫芾碚逥2：“部分社區(qū)康復中心缺乏具體的服務項目清單明細、服務流程和質(zhì)控標準?！笨祻椭委煄烠32：“管理者應統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，優(yōu)化就診流程，明確康復收費項目與標準?！笨祻蛯＜褹2：“部分社區(qū)與綜合性醫(yī)院、中醫(yī)類醫(yī)院或?qū)I(yè)康復醫(yī)療機構(gòu)已建立康復?？漆t(yī)療聯(lián)合體，但缺乏可行性雙向轉(zhuǎn)診渠道，轉(zhuǎn)診路徑及標準?！惫芾碚逥15：“社區(qū)和綜合性醫(yī)院歸屬于不同的部門，很難在衛(wèi)生資源的調(diào)配方面形成統(tǒng)一標準?！笨祻歪t(yī)師B25：“康復中心缺少與治療操作和設備運用相適應的面積?！笨祻歪t(yī)師B23：“有些社區(qū)居民主動參與康復的意識薄弱，對早期康復認識不足，導致失去最佳的診治時機?！笨祻歪t(yī)師B24：“康復的宣教推廣力度不足，居民和部分全科醫(yī)師缺乏正確的康復理念。”

2.5 社區(qū)康復中心發(fā)展對策

75名受訪者認為應完善科室建設和康復人才隊伍建設，69名受訪者認為應加強康復設備和場地配置，56名受訪者認為應落實國家相關(guān)政策與經(jīng)費保障措施，43名受訪者建議各相關(guān)部門加強協(xié)作，完善雙向轉(zhuǎn)診機制，部分訪談內(nèi)容如下。

康復專家A1：“國家層面上應推行康復治療師執(zhí)業(yè)資格考試，制定社區(qū)康復崗位能力標準?！笨祻蛯＜褹2：“應多鼓勵醫(yī)師轉(zhuǎn)崗，根據(jù)家庭醫(yī)生團隊工作內(nèi)容合理配置康復醫(yī)師和治療師。”管理者D7：“社區(qū)應根據(jù)自身區(qū)域特點、發(fā)展狀況和病種分布酌情選擇和更新康復設備?！笨祻蛯＜褹4：“社區(qū)康復中心應定期聘請康復專家進行智能設備應用知識培訓，不斷提升社區(qū)康復服務技能。同時與上級醫(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診合作協(xié)議，制定合理的轉(zhuǎn)診制度、標準和流程，并與殘聯(lián)、居委會建立動態(tài)合作?！惫芾碚逥9：“政府應考慮通過自籌、募集、合作等方式，將各級各類資源充分引入到社區(qū)康復工作中來?！惫芾碚逥8：“政府可以成立專家小組，從宏觀上調(diào)控各級康復醫(yī)療機構(gòu)的建設目標，整合各級康復醫(yī)療機構(gòu)的信息，指導百姓合理選擇就診醫(yī)療機構(gòu)?！?/p>

3 討論

3.1 提升康復服務能力與科研能力

在醫(yī)療改革不斷深入和醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的大環(huán)境下，僅具備醫(yī)學知識與技能的康復專業(yè)人員難以滿足患者的多元化、個性化需求。相關(guān)研究表明，職業(yè)素養(yǎng)的重要性僅次于基本技能，它是判斷康復專業(yè)人員能否勝任崗位的最核心指標[4]。本次訪談結(jié)果顯示，較多受訪者認為社區(qū)康復專業(yè)人員應具備一定的專業(yè)基礎知識和服務能力、良好的人際溝通能力和一定的科研和組織管理能力。醫(yī)院的科研實力是其診療水平的重要體現(xiàn)[5-6]，相關(guān)研究表明，康復醫(yī)療機構(gòu)整體科研能力較低，特別是非三級康復醫(yī)療機構(gòu)[7]?，F(xiàn)代康復醫(yī)療專業(yè)覆蓋面廣，社區(qū)康復中心應突出各自的康復特色，并針對康復中心人才專業(yè)特點進行側(cè)重培養(yǎng)，發(fā)揮他們的亞專業(yè)優(yōu)勢，從而有效提升康復服務技能和康復科研能力。

3.2 通過多種渠道提升康復服務能力

本次訪談結(jié)果顯示，較多受訪者認為應通過自我提升和科室組織學習提升康復服務能力?；鶎涌祻椭行哪転榛颊咛峁┑谝痪€康復照護和康復服務，這也要求臨床實踐者具備及早發(fā)現(xiàn)康復問題、及時識別康復需求的能力，并以問題為導向加強主動學習，提升康復服務的核心競爭力。相關(guān)研究結(jié)果顯示，擴大康復資源的主要政策性建議為提升康復專業(yè)人員的服務技能，包括擴大教育和培訓、對現(xiàn)有衛(wèi)生保健人員的康復訓練、改革培訓內(nèi)容、招募和培訓康復人員等[8]，與本次受訪者建議通過院內(nèi)外學習、引進先進康復技術(shù)、康復項目和康復理念來提升康復服務能力的觀點相一致。

3.3 加強康復人才隊伍建設

本文訪談結(jié)果與多項相關(guān)研究結(jié)果均顯示，我國康復行業(yè)起步晚、基礎弱，目前社區(qū)康復中心建設面臨的問題主要為缺乏康復人才、服務功能和康復體系有待完善、醫(yī)療聯(lián)合體對接困難、康復科室建設缺乏經(jīng)費保障、康復設施和場地不足等問題，說明中心的康復服務能力有待提升[9-12]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，社區(qū)康復服務能力的不足歸根結(jié)底源于人才短缺，造成社區(qū)康復人才短缺的原因包括康復醫(yī)學人才培養(yǎng)不足和社區(qū)康復人才流動性較大[13]。應提升社區(qū)醫(yī)務工作者的福利待遇，給予政策傾斜，同時加大康復醫(yī)學人才的培養(yǎng)力度，加強康復人才隊伍的建設[14]。國家衛(wèi)生健康委員會等機構(gòu)發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)加快推進康復醫(yī)療工作發(fā)展意見的通知》[15]中指出，需建立以需求為導向、以崗位勝任力為核心的康復醫(yī)療專業(yè)人員培訓機制，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)功能定位和康復醫(yī)療臨床需求，有計劃、分層級地對醫(yī)療機構(gòu)中正在從事和擬從事康復醫(yī)療工作的人員開展培訓，提升康復醫(yī)療服務能力。

3.4 豐富社區(qū)康復中心服務內(nèi)涵

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，社區(qū)康復中心建設應順應康復發(fā)展趨勢，豐富康復服務內(nèi)涵，打造屬于自己的康復服務品牌。本次訪談結(jié)果顯示，較多受訪者認為可以將傳統(tǒng)康復與現(xiàn)代康復進行有機結(jié)合，此外，社區(qū)康復可面向多種人群和多系統(tǒng)、多病種，并以多種服務形式開展。國際物理醫(yī)學與康復醫(yī)學學會主席勵建安教授指出[16]，未來康復醫(yī)學除致力于功能障礙者的康復外，還需關(guān)注各種健康問題，如老齡、婦女圍產(chǎn)期、兒童發(fā)育遲滯、亞健康狀態(tài)、心理障礙狀態(tài)、營養(yǎng)異常狀態(tài)和成癮狀態(tài)等?？祻歪t(yī)學學科將涉及醫(yī)療全程，其工作內(nèi)容不僅與醫(yī)學相關(guān)，還將與工學及人文科學發(fā)生關(guān)聯(lián)，康復醫(yī)學的新分支和新領域必然誕生。