李 楊 劉蘆屏 展照雙

(1 山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟南，250355； 2 山東省煙臺市中醫(yī)醫(yī)院，煙臺，264013)

由于受先天賦質(zhì)、社會環(huán)境、心理情志及生活調(diào)攝等諸多因素的影響，女性不孕發(fā)病率逐年上升。隨著體外受精-胚胎移植(In Vitro Fertilization Embryo Transfer，IVF-ET)技術(shù)日臻成熟，現(xiàn)已成為不孕癥的首選治療方法，為眾多不孕患者解除了煩擾，然而仍有部分患者雖植入優(yōu)質(zhì)胚胎，妊娠結(jié)局卻不盡人意。臨證發(fā)現(xiàn)，IVF-ET失敗并非是某單一因素或單一臟腑病變所致，而是多因素兼夾、多臟腑受累，病證錯綜繁雜，矛盾對立。臨床治療宜著眼于“病之人”，勿拘于“人之病”，以立體思維為向?qū)?，注重機體寒熱錯雜、虛實兼夾的復(fù)雜病機，并整體全面考慮體質(zhì)、精神心理、生活習(xí)慣、環(huán)境等因素對機體臟腑功能的影響，從而有效地診斷病情并采用綜合療法施治，使失衡之陰陽自和，令紊亂之內(nèi)環(huán)境持穩(wěn)，進而有利于IVF-ET患者成功受孕。

1 立體思維

立體思維是指以普遍聯(lián)系、相互制約的哲學(xué)觀為基礎(chǔ)，突破點線面的限制，從上下、左右、前后、內(nèi)外等全方位看待問題的一種思維方式，故又稱“整體思維”“系統(tǒng)思維”或“多維型思維”[1]。它視整個世界為一個有機整體，認為構(gòu)成整個世界的所有事物互依互制，現(xiàn)代自然科學(xué)認為，世間諸事物均為多極關(guān)系和多元實體構(gòu)成的三維交織的多面體[2]。而每個事物又是一個獨立的整體，除與其他事物互依互制外，其內(nèi)部也表現(xiàn)為多種要素的普遍聯(lián)系，若任一要素有變，整體隨之而應(yīng)。于人體而言，人體也是一個有機整體，各臟腑系統(tǒng)雖功能不一，但生克承制、互為影響。若有疾，勿囿于病之臟，忌“頭痛灸頭，腳痛灸腳”，宜立體多維思辨，以“求其屬，洞鑒源”；且人處于世界中，既是自然之人，又是社會之人，易受自然及社會環(huán)境雙重因素影響而致臟腑功能失調(diào)，從而引發(fā)或加重疾病。故臨證之時，不僅視以五臟為核心的人體為整體，辨病與辨證相合；還要將其置于所受制的環(huán)境中，縱觀全局，綜合考慮各個因素的影響，以杜絕病源、截斷病傳、糾正偏頗，使已生者得盡，未萌者不起，氣血復(fù)常，陰平陽秘，此乃治本之道。

2 IVF-ET反復(fù)失敗中西醫(yī)研究

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對IVF-ET反復(fù)失敗的研究 IVF-ET反復(fù)失敗是指歷經(jīng)2次及以上新鮮或凍融胚胎移植周期，共移植≥4個優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎或≥2個囊胚后未獲得臨床妊娠(包括未著床和生化妊娠)或妊娠早期流產(chǎn)[3]。相關(guān)資料顯示每個移植周期的臨床妊娠率為35%～50%，反復(fù)種植失敗率可達5%～11.2%，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為其與胚胎發(fā)育潛能、子宮內(nèi)膜容受性、輸卵管堵塞、免疫功能及心理因素等相關(guān)，多采取相應(yīng)措施對癥治療，如移植前遺傳學(xué)篩查、優(yōu)化培養(yǎng)環(huán)境來提高胚胎質(zhì)量；行宮腹腔鏡檢查、內(nèi)膜輕刮術(shù)祛除宮腔病變，或通過序貫移植(即二步移植)給予內(nèi)膜機械刺激，改善內(nèi)膜形態(tài)和局部血流，增加其容受胚胎的能力；或給予心理干預(yù)緩解精神壓力，從而調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌環(huán)境[4-5]。劉倩等[6]將120例IVF-ET失敗后行宮腹腔鏡檢查患者按手術(shù)診斷中有無輸卵管積水進行分組，發(fā)現(xiàn)積水組術(shù)后妊娠率(58.8%)顯著高于非積水組(44.2%)，提示腹腔鏡手術(shù)對于明確助孕指征、處理輸卵管積水、提高IVF-ET成功率意義重大，且非輸卵管積水的患者亦能從中獲益。張華章[7]通過研究205例反復(fù)IVF-ET失敗患者宮腔鏡檢后再次ET的最佳時間，發(fā)現(xiàn)行宮腔鏡后再次ET的間隔時間與臨床妊娠率相關(guān)，其最佳的時間為60 d之內(nèi)。Fang等[8]研究發(fā)現(xiàn)對于反復(fù)IVF-ET失敗患者，序貫移植(即先移植D3胚胎，再移植囊胚)的胚胎種植率和臨床妊娠率明顯優(yōu)于卵裂期胚胎移植。廖蘭英等[9]將IVF-ET反復(fù)移植失敗的200例患者隨機分組，對照組行常規(guī)護理，觀察組行心理護理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組人絨毛膜促性腺激素(Human Chorionic Gonadotropin，HCG)陽性率為54.0%，妊娠率為45.0%，均高于對照組的40.0%、23.0%，提示心理干預(yù)可有效改善反復(fù)移植失敗患者的臨床妊娠。

2.2 中醫(yī)學(xué)對IVF-ET反復(fù)失敗的認識 古醫(yī)籍中雖無反復(fù)移植失敗的相關(guān)記載，據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“無子”“胎元不固”“滑胎”等范疇，病位在沖任胞宮，與心肝脾腎密切相關(guān)，歷代醫(yī)家多責(zé)之腎虛、肝郁、痰濕、血瘀等。隨著當(dāng)代社會環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的改變，諸如焦慮多欲、恣食辛冷厚味、房勞無制、熬夜不眠、過用電子產(chǎn)品等也十分常見，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，IVF-ET反復(fù)失敗者的病證往往錯綜復(fù)雜、矛盾對立，甚或多證型兼夾而證候繁多，?？梢姾疅徨e雜、虛實夾雜、本虛標(biāo)實等，有的表現(xiàn)為面部烘熱，口苦口干，多夢不寐，舌瘡，小腹及腰膝酸冷，夜尿頻，大便清稀之上熱下寒證；或為頭暈、偏頭痛，面紅目赤，煩躁失眠，伴小腹墜脹，大便溏泄之心肝郁火夾脾虛證；或見頭暈昏沉，雙目干澀，口苦口黏，脘悶，手足心熱，盜汗，失眠，帶下色黃、質(zhì)稠、有異味之陰虛夾濕熱證。徐琳[10]通過對47例IVF-ET助孕失敗者辨證分析，病機多虛實錯雜，有腎虛胞寒、陽虛痰瘀、陰陽兩虛肝郁夾瘀、陰虛胃熱、陰虛瘀熱等。欒紅兵和吳麗敏[11]對400例接受IVF-ET的不孕患者進行中醫(yī)辨證，其中單證出現(xiàn)者較少，多以兩證或三證相兼出現(xiàn)，常表現(xiàn)為腎虛夾氣滯、腎虛血瘀或腎虛肝郁夾瘀等。方曉紅等[12]、繆醇[13]分別對416例、519例IVF-ET失敗后女性進行中醫(yī)證型分析，結(jié)果顯示其證型相互兼夾、病機繁雜，以腎虛肝郁血瘀證、腎虛肝郁證、腎虛肝郁血瘀夾濕熱證為多，亦可見腎虛肝郁血瘀夾痰濕、脾腎兩虛肝郁血瘀、脾腎兩虛肝郁夾濕熱、脾腎兩虛肝郁血瘀夾痰濕等。

3 立體思維在IVF-ET反復(fù)失敗中的應(yīng)用

3.1 補腎調(diào)周 古有“種子必先調(diào)經(jīng)”，月經(jīng)周期規(guī)律演變與生殖密切相關(guān)，即女子月經(jīng)正常為受孕的前提，故通過調(diào)節(jié)月經(jīng)周期節(jié)律進而調(diào)節(jié)生殖功能。補腎調(diào)周法是夏桂成教授所倡的一種融合古今學(xué)術(shù)思想的系統(tǒng)治療方法，在洞察女性月經(jīng)各期陰陽消長轉(zhuǎn)化規(guī)律基礎(chǔ)上，又參以個體特征差異，辨證分析其病理狀態(tài)下的氣血陰陽變化，從而因勢利導(dǎo)、分期而治，使機體恢復(fù)平和之態(tài)，為成功妊娠營造良好的生殖內(nèi)分泌環(huán)境。經(jīng)后期血?？仗摚宰甜B(yǎng)腎陰為主，又因“靜能生水”[14]，常輔以調(diào)心，臨床常于歸芍地黃湯中加入蓮子心、夜交藤、百合、酸棗仁等清心或養(yǎng)心安神之品；若陰虧較甚者，如卵巢功能低下、薄型子宮內(nèi)膜等，以二甲地黃湯為基礎(chǔ)方加減化裁，有利于提高卵巢反應(yīng)性、子宮內(nèi)膜容受性及雌激素水平，誘導(dǎo)卵泡發(fā)育成熟[15]；經(jīng)間期重陰必陽，仍以陰藥為主，參入適量陽藥(如杜仲、菟絲子、川續(xù)斷等)使陰長達重，轉(zhuǎn)陽順利，常用補腎促排卵湯；經(jīng)前期即黃體期，以陽長為主，臨床多選右歸丸(飲)或毓麟珠溫補腎陽，進而維持黃體功能，促進孕激素分泌，為受孕奠定基礎(chǔ)[14]。行經(jīng)期重陽必陰，氣血下行，而經(jīng)血中多夾水濕瘀濁，在血府逐瘀湯行氣活血下瘀的基礎(chǔ)上，常加溫陽利濕泄?jié)嶂?，如烏藥、小茴香、澤瀉、茯苓、瞿麥等，諸藥相合，使舊去新生。

3.2 移情易性 《圣濟總錄》載“婦人純陰，以血為本，以氣為用”[16]，女子以血為先天，其經(jīng)孕產(chǎn)乳等生理活動均可耗血，易致血衰氣實；《濟陰綱目·求子門》又云“女性多氣多郁，氣多則為火，郁多則血滯”[17]，素陰性凝斂，易受情志因素而郁勃，因婚久不孕，求子心切，輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，常寄希望于IVF-ET，歷經(jīng)多次降調(diào)、促排、取卵后，小腹墜脹、惡心欲嘔、體質(zhì)量驟增等卵巢刺激綜合征顯現(xiàn)，使得患者身心受創(chuàng)，依從性逐漸降低；且當(dāng)代女性參與社會競爭，生活節(jié)奏緊張，工作壓力較大，加之胚胎反復(fù)移植未成，所懷不遂，多心肝氣郁，內(nèi)生焦急、憂慮、沮喪等不良情緒，常出現(xiàn)多夢易醒、夜寐難安、煩躁等。氣郁日久少火悉化為壯火傷陰，致心腎不交，既耗損陰精致陰長不及，精卵失滋而發(fā)育欠佳，又轉(zhuǎn)陽不利影響泌卵，從而引發(fā)不孕，正所謂“心動則精走”“心不寧則腎不實”，臨床遣方除了適當(dāng)加用柴胡疏肝散、丹梔逍遙散外，還要重視調(diào)其精神情志，誠如《存存齋醫(yī)話稿續(xù)集》載“無情之草木不能治有情之病，以難治之人，難治之病，須憑三寸不爛之舌以治之”，必要時給予一定的心理疏導(dǎo)，耐心聆聽其傾訴，熱心關(guān)切回應(yīng)，助其排遣不良情緒，身心同治，充分調(diào)動患者內(nèi)在的積極性和能動性，使患者信任并配合醫(yī)者服用中藥調(diào)治，可獲事半功倍之效，此為“神之使也”；或囑患者默念并抄寫《心經(jīng)》《道德經(jīng)》等使精神放松，心寧神安則其火自降，靜則陰復(fù)，心腎得以既濟，癸水足則精卵豐，排卵有時，胎孕可得。

3.3 天人合一 《道德經(jīng)》曰“人法地，地法天，天法道，道法自然”。同氣相求、同聲而應(yīng)，合天地之德、日月之明、四時之序。IVF-ET患者經(jīng)多周期常規(guī)性操作及外源性激素支持后，精血過耗，陰虧已成，若調(diào)攝失宜，陰損難復(fù)。白天屬陽宜動，動則耗精，夜晚屬陰宜靜，靜能生水，故動靜相宜，方可保持陰陽平衡。熬夜不眠則心不靜，易下耗腎水影響精卵發(fā)育，故行IVF-ET者宜夜臥早睡，充足的睡眠有利于癸水恢復(fù)以涵養(yǎng)精卵?！叭艘蕴斓刂畾馍臅r之法成”，春夏自然界陽氣發(fā)泄，人體陽氣亦趨于膚表，氣血盛于外而虛于內(nèi)，且體表郁熱，腠理疏松，“陽加于陰謂之汗”，逼津外越，氣陰更傷，胞宮失于煦養(yǎng)及藏固，易致移植失敗。秋冬時節(jié)，人體陽氣隨自然界陽氣收藏而應(yīng)，氣血復(fù)里，臨床用藥常加杜仲、菟絲子、仙茅、熟地黃、山茱萸、枸杞子之類，補腎斂藏以利于攝精成孕。因此，行ET患者妊娠宜選秋冬為佳，順天地自然之道也。

3.4 醫(yī)家驗談 根據(jù)“天人相應(yīng)”，鄧高丕認為人類的生命活動與天地間生機的萌生有相似之處，運用取類比象之法，將IVF-ET患者所處的不同時期比類為自然界四季，并以四季的特點指導(dǎo)治療，有效地改善患者的治療依從性和妊娠率[18]。降調(diào)期順應(yīng)冬氣養(yǎng)藏之性，宜藏宜守而勿動，治宜益陰以靜息安巢，勿用辛燥動血之品，方藥多以二至丸為基化裁；超促排卵前順應(yīng)春氣養(yǎng)生之性，治宜滋腎益精養(yǎng)泡，以滋陰養(yǎng)血為主，兼加疏肝理氣之類；超促排卵后順應(yīng)夏氣養(yǎng)長之性，治宜補腎健脾助陽，方藥以毓麟珠湯加減，忌用寒涼固澀之品；移植初期遵長夏生化承載之性，治宜補腎養(yǎng)血培土，助長載胎、養(yǎng)胎之力，兼顧寧心安神；妊娠期順應(yīng)秋氣養(yǎng)收之道，治宜補腎健脾，養(yǎng)血安胎，慎用溫燥滑泄之品，方藥以壽胎丸合四君子湯加減。何嘉琳強調(diào)行IVF前先明不孕之因，辨病辨證相協(xié)，除去不利于受孕的諸邪因素，如子宮內(nèi)膜發(fā)育不良者，用龜鹿二仙湯為主化裁(炙龜甲、鹿角片、紫石英、巴戟天、淫羊藿、當(dāng)歸等)以改善子宮局部微循環(huán)；抗磷脂抗體陽性者，予以滋腎活血祛瘀法(菟絲子、川續(xù)斷、桑寄生、丹參、當(dāng)歸等)；肝郁不舒者，擬養(yǎng)血疏肝湯加減(柴胡、香附、郁金、青皮、荔枝核等)；并從整體上改善患者體質(zhì)狀態(tài)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌環(huán)境，使胞宮恢復(fù)生機以利懷妊[19]。張建偉[20]和連方等[21]提出，IVF降調(diào)節(jié)可致機體腎之陰陽失調(diào)，繼而衍生出氣血虧虛、血瘀、痰濕等兼癥，治療時多由滋腎陰、益腎氣切入，對兼癥以補腎活血、補腎化痰立法，藥用二至天癸顆粒(菟絲子、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、熟地黃、當(dāng)歸等)，臨床研究發(fā)現(xiàn)其能顯著改善患者腎氣陰兩虛證候，且在不折損卵泡數(shù)目的前提下，亦能有效改善超排卵周期的胚胎質(zhì)量，進而提高臨床妊娠率。張玉珍認為IVF-ET患者久不成孕，腎氣虧虛為本，部分又兼具子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔粘連、輸卵管阻塞等，肝郁血瘀為標(biāo)，遣方用藥時時守腎氣虧虛這一關(guān)鍵病機，兼顧清熱、疏肝、化瘀等，標(biāo)本虛實同治，以達陰平陽秘[22]。李祥云認為多囊卵巢綜合征行IVF-ET患者主要病機為腎虧絡(luò)阻，本虛而標(biāo)實，腎氣虛羸為本，痰瘀壅滯胞絡(luò)為標(biāo)，以補腎祛瘀通絡(luò)為大法，標(biāo)本同治，并根據(jù)IVF-ET進程和伴隨證候，給予“分期序貫療法”干預(yù)，臨床療效確切[23]。蔡小蓀依據(jù)施行IVF-ET期間患者所處不同生理時期的體質(zhì)特點和各環(huán)節(jié)中所用藥物對患者體質(zhì)的影響，辨證移植前多屬腎氣不足、沖任虧損，將育腎與調(diào)周有機結(jié)合，擬“育腎通絡(luò)-育腎培元-育腎調(diào)經(jīng)”，如此往復(fù)，使腎之氣血陰陽漸復(fù)，為移植成功奠定基礎(chǔ)；圍種植期多屬腎虛肝旺、木旺乘土，治以健腎柔肝為主、輔以和中，增強子宮內(nèi)膜對胚胎的容受性；移植后恐胎孕不成而焦慮不安，擬固腎安胎，并輔以心理疏導(dǎo)，重視身心合治，可明顯提高IVF-ET的成功率[24]。齊聰采用預(yù)培其損序貫療法醫(yī)治“原發(fā)性不孕、IVF失敗3次”的復(fù)雜病機患者，辨證屬下元不足，中焦虛寒兼氣血兩弱夾瘀，移植前疏補結(jié)合，以平補為主，重在療母病，脾為后天之本，先天需后天滋養(yǎng)，健脾即補腎，故先予以理中丸溫中健脾調(diào)理月余，待脾胃功能恢復(fù)后，再予以八珍湯補益氣血，菟絲子、巴戟天培補腎精，丹參、莪術(shù)等活血祛瘀；移植胚胎后旨在補腎健脾安胎元[25]。王小云辨治因薄型子宮內(nèi)膜而致“IVF-ET失敗1次，凍融胚胎移植(Frozen-thawed Embryo Transfer，F(xiàn)ET)失敗2次”患者，其病機以肝腎虧虛為本、寒凝血瘀為標(biāo)，虛實夾雜、本虛標(biāo)實，臨證注重標(biāo)本緩急，善抓主要矛盾，首診時標(biāo)實尤顯，當(dāng)以驅(qū)邪為先、兼顧扶正，藥用肉桂、炮姜以溫經(jīng)散寒，四物湯合失笑散加減以活血化瘀；標(biāo)實既去，重以緩補養(yǎng)虛，忌用藥峻猛而致虛不受補，采用肉蓯蓉、菟絲子、熟地黃等補腎陽益精血；枸杞子、白芍養(yǎng)血柔肝；肉桂、紫河車陰陽并補，助長內(nèi)膜；川芎、當(dāng)歸行氣活血，補而不滯；同時監(jiān)測內(nèi)膜厚度，后行FET成功受妊[26]。傅萍診治“IVF失敗5次，再次FET前調(diào)理”患者，F(xiàn)ET前證屬腎陽虛兼精血不足，針對主要病機，重在溫腎助陽、養(yǎng)血填精，予以益腎毓麟湯加減；腎陽虛久，火不暖土致脾陽亦虛，又于補腎中佐以健運中州，復(fù)生化之源；繼而根據(jù)月經(jīng)不同分期對癥加減治療，使陽復(fù)血充，終得胎孕[27]。

4 小結(jié)

IVF-ET反復(fù)失敗患者的病證多錯綜繁雜，其病機寒熱錯雜、虛實兼夾，其治不易，宜分清標(biāo)本緩急、矛盾主次，注意協(xié)同性，避免沖突性，臨證時不但局限于病和證，同時注意體質(zhì)、精神心理、生活調(diào)攝等各因素的影響，立體多維思辨，統(tǒng)籌兼顧，多管齊下，使寒熱平調(diào)、陰陽和合，以期提高IVF-ET患者的臨床妊娠率。