許愛麗 李 園 楊儉勤 蘇曉蘭 張曉紅 劉 濤 孫曉紅 魏 瑋

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,北京,100102; 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京,100700)

以功能性胃腸病、胃癌前病變、炎癥性腸病為代表的胃腸疾病發(fā)病率高,癥狀反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量,是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn),目前已成為中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的主要研究?jī)?nèi)容[1-3]。其中與經(jīng)絡(luò)腧穴有關(guān)的中醫(yī)藥治療方法在胃腸疾病中應(yīng)用廣泛,腧穴特異性作用逐漸受到研究者的重視,腧穴效應(yīng)及配伍與臨床效果密切相關(guān)[4-5]。本研究旨在總結(jié)天樞、上巨虛作為基礎(chǔ)腧穴在胃腸疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀,探索合募配穴的臨床價(jià)值,為進(jìn)一步制定臨床治療方案與開展臨床實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)。

1 天樞、上巨虛作為基礎(chǔ)腧穴治療胃腸疾病的理論依據(jù)

1.1 天樞、上巨虛是治療胃腸疾病的常用腧穴 天樞(ST 25)為大腸之募穴,在《針灸甲乙經(jīng)》《針灸大全》《針灸逢源》等經(jīng)典古籍中均有記載,具有通調(diào)臟腑、澀腸止瀉、理氣通便的作用,常用于治療泄瀉、痢疾、便秘、腹痛、嘔吐、奔豚等病癥[6]。上巨虛(ST 37)為大腸之下合穴,《靈樞·咳論》中指出:“治臟者治其俞,治腑者治其合?！币虼松暇尢摮Ｓ糜谡{(diào)節(jié)胃腸功能,主治腹痛、腹脹、腸鳴、痢疾、泄瀉、便秘和腸癰等病癥[7]。

1.2 合募配穴是治療胃腸疾病的常見配伍 合治內(nèi)府,募穴屬陰,六腑傳化物而不藏,“陽病行陰,當(dāng)從陰引陽,其治在募”,下合穴與募穴均可治療腑病,而胃、大腸、小腸均屬于六腑,因此合募配穴在功能主治上具有共性,相互協(xié)調(diào),對(duì)于治療胃腸疾病具有較好的理論基礎(chǔ)[8]。天樞與上巨虛均為足陽明胃經(jīng)的要穴,天樞調(diào)暢氣機(jī)運(yùn)行之樞機(jī),六腑之氣通向下肢,應(yīng)用上巨虛“上病下治”,六腑的募穴與本經(jīng)的下合穴相配伍能夠?yàn)榕R床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

2 天樞、上巨虛作為基礎(chǔ)腧穴在胃腸疾病中的臨床應(yīng)用與作用機(jī)制

以胃腸疾病分類,天樞、上巨虛作為基礎(chǔ)腧穴所治療的疾病主要包括慢性便秘、腸易激綜合征(Irritable Bowel Syndrome,IBS)、功能性腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎、術(shù)后腸梗阻等,常用的治療方法為針刺、艾灸、中藥穴位貼敷。

2.1 慢性便秘 在胃腸疾病中,以天樞、上巨虛為針刺主要腧穴治療慢性便秘應(yīng)用最多。張昶和譚程[9]通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì),選取100例糖尿病性便秘患者作為研究對(duì)象,在原降糖方案治療及健康教育的基礎(chǔ)上,電針組取天樞、上巨虛腧穴,以西藥西沙必利作為對(duì)照,療程為21 d。研究結(jié)果表明,電針組在改善排便時(shí)間、排便次數(shù)及大便性狀方面有顯著優(yōu)勢(shì)。王麗春[10]選取72例下肢骨折需要手術(shù)復(fù)位固定且術(shù)前無習(xí)慣性便秘的患者作為研究對(duì)象，采用天樞、上巨虛穴位注射維生素B1聯(lián)合常規(guī)護(hù)理,以患者排便時(shí)間、大便性狀、排便次數(shù)、排便時(shí)伴有的感覺作為總有效率判斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合方案組臨床療效優(yōu)于單純常規(guī)護(hù)理效果。孫曄[11]納入氣滯型功能性便秘患者,隨機(jī)分為針刺組與口服西藥組(聚乙二醇4000散劑)各60例,療程為3周,針刺穴位為天樞、上巨虛、氣海、支溝,結(jié)果顯示針刺組在緩解患者腹脹、排便不適感方面顯著優(yōu)于西藥組。以天樞、上巨虛作為基礎(chǔ)腧穴,在不同干預(yù)措施對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥引起的便秘、脊髓損傷便秘、抑郁癥伴便秘、中風(fēng)后便秘的治療中亦有應(yīng)用[12-15]。

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院劉志順與劉保延團(tuán)隊(duì)2016年發(fā)表在Annals of Internal Medicine的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入1 075例慢性難治性功能性便秘患者,分為電針針刺腧穴天樞、上巨虛、腹結(jié)與假電針淺刺對(duì)應(yīng)腧穴旁非穴點(diǎn)治療,療程8周,隨訪12周。與假電針組相比,隨著時(shí)間的延長(zhǎng)電針組完全自主排便次數(shù)增加越來越顯著。電針治療期結(jié)束后,隨訪12周表明臨床療效持續(xù)且更加明顯[16]。

此外，分析近10年針刺治療功能性便秘的穴位組方規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療該疾病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中治療腧穴應(yīng)用頻率排在前3位的是天樞、上巨虛、中脘,支持度較高且配伍頻數(shù)排在首位的2穴配伍為天樞與上巨虛(占54%,14/26),排在前2位的3穴配伍為天樞、上巨虛與足三里，天樞、上巨虛與支溝[17]。由此可知,以天樞、上巨虛為基礎(chǔ)腧穴配伍可為功能性便秘的臨床實(shí)踐與科學(xué)研究提供依據(jù)。而另一項(xiàng)文獻(xiàn)研究通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析提示針刺治療便秘的核心腧穴組合為天樞、上巨虛、足三里、支溝和大腸俞[18]。

近年來動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,功能性便秘的發(fā)生可能與大鼠體內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)、血管活性腸肽水平降低,進(jìn)而抑制性神經(jīng)遞質(zhì)(生長(zhǎng)抑素、一氧化氮)水平增高有關(guān)[19-20]。此外,電針干預(yù)可改善大鼠體內(nèi)炎癥介質(zhì)(白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6)水平并調(diào)節(jié)結(jié)腸組織中腸神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞活化表達(dá)。

2.2 IBS IBS根據(jù)癥狀不同可分為腹瀉型與便秘型等,天樞、上巨虛作為基礎(chǔ)腧穴在臨床實(shí)踐中均有應(yīng)用。王威等[21]納入腹瀉型IBS患者80例,中醫(yī)辨證為肝氣犯脾泄瀉,針刺天樞與上巨虛穴位為主,與胃腸動(dòng)力抑制劑匹維溴銨片進(jìn)行對(duì)照,療程為30 d，隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果提示，針刺組對(duì)于改善腹痛、腹瀉及排便不適感等癥狀優(yōu)于西藥組。鐘峰等[22]招募腹瀉型IBS患者60例,電針天樞、大腸俞、上巨虛、曲池與口服鹽酸洛哌丁胺膠囊進(jìn)行對(duì)照,療程為4周,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，在改善癥狀與精神心理狀態(tài)方面2種干預(yù)措施治療效果相當(dāng),電針治療可作為臨床方案推廣應(yīng)用。另一項(xiàng)基礎(chǔ)研究則表明,艾灸雙側(cè)天樞與上巨虛能夠顯著降低腹瀉型IBS大鼠升高的血清白細(xì)胞介素-6水平和結(jié)腸組織β-防御素-2蛋白及mRNA表達(dá)水平[23]。

一項(xiàng)調(diào)神健脾配穴針刺治療便秘型IBS的60例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示,針刺天樞、足三里、上巨虛、太沖、三陰交、印堂、百會(huì)穴位在改善臨床癥狀與生命質(zhì)量方面顯著優(yōu)于對(duì)照組乳果糖口服溶液[24]。袁衛(wèi)華等[25]在中醫(yī)理論和經(jīng)絡(luò)腧穴理論的指導(dǎo)下,選取天樞、上巨虛、大腸俞、曲池為主穴治療便秘型IBS,臨證時(shí)辨證取穴,針用瀉法配太沖、內(nèi)關(guān)穴治療肝郁脾虛證之氣秘,灸法配神闕、關(guān)元穴治療脾腎陽虛證之虛秘,刺血配厲兌、商陽、大敦、竅陰穴治療胃腸積熱之熱秘。

蛋白酶活化受體4(Protease Activated Receptor 4,PAR4)通過致敏瞬時(shí)受體電位香草酸亞型1(Transient Receptor Potential Vanilloid 1,TRPV1)作用于初級(jí)傳入纖維釋放與疼痛相關(guān)的活性物質(zhì),如P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽等,參與IBS內(nèi)臟高敏感性的發(fā)生。機(jī)制研究表明,電針大腸俞和上巨虛穴后,PAR4,TRPV1蛋白在IBS內(nèi)臟痛敏模型大鼠結(jié)腸組織中的高表達(dá)下降,由此推測(cè),電針降低IBS內(nèi)臟痛敏的作用可能和下調(diào)結(jié)腸中PAR4、TRPV1表達(dá)有關(guān)[26-27]。

此外,中樞致敏是內(nèi)臟痛發(fā)展的關(guān)鍵因素,抑制中樞敏化可有效緩解慢性內(nèi)臟痛。興奮性氨基酸及其受體作為經(jīng)典的傷害性初級(jí)傳入遞質(zhì),參與了內(nèi)臟痛覺的傳導(dǎo)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),電針通過下調(diào)IBS模型大鼠脊髓或延髓頭端腹內(nèi)側(cè)核中N-甲基-D-天門冬氨酸受體亞基1(N-methyl-D-aspartate Receptor Subunit 1,NMDA-R1)受體或脊髓中N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)的N-甲基-N-甲基-D-天冬氨酸受體2B(N-methyl-D-aspartic Acid Receptor 2B，NR2B)亞基的表達(dá),發(fā)揮了明顯緩解IBS模型大鼠慢性內(nèi)臟痛敏的作用[28]。

2.3 功能性腹瀉 功能性腹瀉病在腸,然本則在脾胃,正如李杲《脾胃論》所謂:“大腸小腸五臟皆屬于胃,胃虛則俱病?！痹卺槾讨委煿δ苄愿篂a的經(jīng)穴特點(diǎn)研究方面,蘇志維和李瑛[29]采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析針刺臨床研究文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)天樞、足三里、關(guān)元、中脘、上巨虛在治療該病中應(yīng)用最為頻繁,足陽明胃經(jīng)腧穴使用最多,特定穴以募穴、五輸穴、交會(huì)穴、下合穴和背俞穴應(yīng)用更為廣泛，占93%(254/273)。連松勇等[30]納入62例功能性腹瀉患者,隨機(jī)分為電針組與西藥組(鹽酸洛哌丁胺膠囊),電針穴位為曲池、上巨虛、天樞、大腸俞,療程為4周,以總排便次數(shù)、糞便性狀及焦慮積分作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo),結(jié)果表明電針組改善臨床癥狀及焦慮效果明顯優(yōu)于西藥組。王斌等[31]開展的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)與該研究結(jié)果類似,證實(shí)電針治療從第6周開始改善1周內(nèi)自主排便總次數(shù)及糞便性狀評(píng)分顯著優(yōu)于西藥組。

機(jī)制研究方面,余芝等[32]觀察電針刺激天樞、上巨虛、曲池穴單穴和穴位組合對(duì)胃運(yùn)動(dòng)的影響,探討不同狀態(tài)下電針對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)作用。實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明電針天樞穴對(duì)胃內(nèi)壓和胃運(yùn)動(dòng)均產(chǎn)生顯著抑制作用,而刺激天樞和上巨虛穴對(duì)胃運(yùn)動(dòng)以抑制作用為主,電針曲池和上巨虛穴對(duì)胃內(nèi)壓和胃運(yùn)動(dòng)均產(chǎn)生顯著興奮作用,而天樞和曲池穴對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)的抑制或者興奮作用不顯著。

2.4 潰瘍性結(jié)腸炎 中醫(yī)藥療法中,針刺、艾灸及中藥貼敷是治療潰瘍性結(jié)腸炎的特色療法,天樞與上巨虛仍然是炎癥性腸病的常用穴位。黃磊等[33]通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)潰結(jié)寧膏穴位貼敷治療脾腎陽虛型潰瘍性結(jié)腸炎的臨床療效,穴位以上巨虛、天樞、足三里、命門、關(guān)元為主,療程為60 d,隨訪2個(gè)月,結(jié)果表明在改善血清γ干擾素和白細(xì)胞介素-4水平、中醫(yī)證候方面潰結(jié)寧膏均優(yōu)于口服柳氮磺胺吡啶。陳楚淘等[34]比較電針俞募配穴(天樞與大腸俞)、合募配穴(天樞與上巨虛)對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎大鼠血清一氧化氮、丙二醛的影響,結(jié)果證實(shí)合募配穴對(duì)大腸腑病治療效果更佳。劉朝等[35]在分析針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎的診療規(guī)律時(shí)發(fā)現(xiàn),腧穴使用頻次依次為足三里、天樞、上巨虛,足三里與天樞、上巨虛的配伍最為常見,選取的經(jīng)脈以足陽明胃經(jīng)和任脈居多。

秦明等[36]探討了針刺調(diào)控潰瘍性結(jié)腸炎的中樞神經(jīng)機(jī)制,研究發(fā)現(xiàn)電針天樞與上巨虛穴能夠降低模型大鼠延髓孤束核內(nèi)神經(jīng)元和星形膠質(zhì)細(xì)胞的陽性免疫產(chǎn)物的高表達(dá)水平。另一項(xiàng)基礎(chǔ)研究證實(shí)了穴位埋線聯(lián)合艾灸天樞、上巨虛、大腸俞穴對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎大鼠結(jié)腸黏膜的抗炎修復(fù)作用[37]。最新研究表明,電針還可能通過抑制TLR4(Toll樣受體4)/MyD88(髓樣分化因子88)/NF-κB(核因子κB)信號(hào)通路并減少炎癥介質(zhì)的釋放達(dá)到保護(hù)潰瘍性結(jié)腸炎大鼠結(jié)腸黏膜組織的目的,且高強(qiáng)度電針效果更優(yōu)[38]。

2.5 其他胃腸疾病 邵慧婷等[39]總結(jié)針灸治療術(shù)后腸梗阻臨床研究發(fā)現(xiàn),常用腧穴有足三里、天樞、中脘、上巨虛、下巨虛、關(guān)元、內(nèi)關(guān)、氣海、太沖等,由此可知以天樞與上巨虛為代表的足陽明胃經(jīng)腧穴在緩解術(shù)后腸梗阻中應(yīng)用較多。柳瑞[40]亦證實(shí)針灸聯(lián)合常規(guī)對(duì)照治療對(duì)于緩解腹部術(shù)后胃腸功能紊亂具有較好的臨床效果,針灸選穴為太沖、三陰交、陽陵泉、下巨虛、上巨虛、足三里、天樞、內(nèi)關(guān)、中脘。劉歡等[41]納入49例膿毒癥患者,選擇天樞、上巨虛、解溪、地機(jī)、足三里、中脘、大橫行穴位電刺激,通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)穴位電刺激聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能夠顯著改善胃腸道蠕動(dòng)功能以及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性。

3 小結(jié)與討論

在本研究中,基于已發(fā)表的研究文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)天樞與上巨虛為基礎(chǔ)腧穴主要應(yīng)用于功能性腸病與炎癥性腸病的治療,而在慢性胃炎、功能性消化不良等其他常見消化疾病中應(yīng)用較少。程艷婷等[42]通過古代文獻(xiàn)分析認(rèn)為中脘、天樞、上巨虛為治療腸病的基本方,三穴配伍能夠疏調(diào)腸腑、理氣降逆、消食導(dǎo)滯,為治療腸道疾病的要穴。本研究則主要從現(xiàn)代文獻(xiàn)角度分析天樞、上巨虛在胃腸疾病中的應(yīng)用情況,結(jié)果與該研究較為一致。

對(duì)胃腸疾病的臨床癥狀進(jìn)行分析,便秘、腹瀉、腹痛可能是天樞與上巨虛合募配穴最常見的主治癥狀。1)結(jié)合文獻(xiàn)分析,2穴單用或者聯(lián)合應(yīng)用在治療慢性便秘中的概率最多[43-44]。因此,天樞、上巨虛在未來慢性便秘尤其是功能性便秘的臨床實(shí)踐與研究中均應(yīng)作為優(yōu)先考慮的配伍腧穴。2)主治疾病包括腹瀉型IBS與功能性腹瀉。天樞與上巨虛作為基礎(chǔ)腧穴,除治療慢性便秘外,對(duì)于腹瀉為主的疾病亦有較好作用,提示該合募配穴能夠起到雙向調(diào)節(jié)的作用,但仍需要臨床與基礎(chǔ)研究進(jìn)一步佐證。3)主治腹瀉與腹痛為主癥的炎癥性腸病。潰瘍性結(jié)腸炎是典型的大腸腑病,基礎(chǔ)研究已表明電針刺激天樞與上巨虛穴對(duì)改善潰瘍性結(jié)腸炎大鼠的結(jié)腸組織病理學(xué)形態(tài),以及降低炎癥介質(zhì)表達(dá)水平有顯著作用[45-46]。

作為基礎(chǔ)腧穴,天樞與上巨虛穴應(yīng)用于臨床實(shí)踐中常與其他腧穴配伍使用,在不同胃腸疾病中配伍穴位有所差異。慢性便秘常配伍足三里、支溝和大腸俞等穴位,而高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)推薦天樞、上巨虛與腹結(jié)作為慢性難治性功能性便秘的治療穴位;腹瀉型IBS在天樞、上巨虛基礎(chǔ)上常配伍曲池、大腸俞;功能性腹瀉常配伍足三里、關(guān)元、中脘、曲池、大腸俞;足三里與天樞、上巨虛,則在潰瘍性結(jié)腸炎治療中聯(lián)合應(yīng)用最多。鑒于此,臨床實(shí)踐時(shí)在考慮常用配伍的基礎(chǔ)上,應(yīng)基于現(xiàn)有研究證據(jù)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)選擇最佳腧穴配伍,以提升臨床治療效果。