尚曉強 段祥林* 周祥昆 陶圣祥 鄭洲

手指因瞬時側(cè)方暴力常伴有側(cè)副韌帶止點的撕脫骨折，其中以第一掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)側(cè)副韌帶損傷最為常見。較大骨折塊因涉及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，影響關(guān)節(jié)功能，現(xiàn)均主張手術(shù)治療[1]。但側(cè)副韌帶撕脫性骨折塊較小，臨床操作困難，后期效果不佳，本研究設(shè)計一款帶鉤微型鋼板（專利號：ZL 2021 2 0705728.X），通過手標本的力學測試和對比臨床常用的內(nèi)固定方式，發(fā)現(xiàn)該鋼板力學優(yōu)勢明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 標本入選標準

新鮮成年手標本6對，男3對，女3對，由湖北中醫(yī)藥大學解剖教研室提供，X 射線觀察排除骨質(zhì)破壞或異常的標本。本研究經(jīng)武漢紅十字會醫(yī)院倫理委員會討論通過，項目倫審編號：2019016。

1.2 分組

同一標本左、右手抽簽分組分為觀察組和對照組：觀察組分為拇指、示指、中指、環(huán)指、小指5 個組，每組均行新型微型鎖定帶鉤鋼板固定；對照組分為拇指、示指、中指、環(huán)指、小指5 個組，拇指行自制帶鉤鋼板固定，示指行微型螺釘固定，中指行克氏針固定，環(huán)指行普通鋼板塑形后固定，小指行橫形微型帶鉤鋼板固定。

1.3 手指近節(jié)指骨側(cè)副韌帶撕脫性骨折模型制作

拇指近節(jié)尺側(cè)制作為側(cè)副韌帶撕脫性骨折，示指、中指、環(huán)指及小指近節(jié)均制作為橈側(cè)副韌帶撕脫性骨折模型?；⌒吻虚_皮膚后先顯露側(cè)副韌帶，于指骨側(cè)副韌帶止點前電鉆置入1.0 mm克氏針，C臂透視確定克氏針的方向，確保截骨后骨折波及關(guān)節(jié)面控制在1/4 ～1/3關(guān)節(jié)面，微型骨刀沿克氏針鑿開，制作成側(cè)副韌帶撕脫性骨折塊模型。

1.4 實驗方法

制作側(cè)副韌帶撕脫性骨折模型，觀察組手標本均采用新型帶鉤鋼板（武漢醫(yī)佳寶生物材料有限公司）固定，見圖1。對照組拇指行自制帶鉤鋼板（天津正天醫(yī)療器械有限公司）固定，示指行1枚1.5 mm微型螺釘（天津正天醫(yī)療器械有限公司）固定，中指行2 枚克氏針固定，環(huán)指行普通鋼板塑形（天津正天醫(yī)療器械有限公司）后固定，小指行橫形微型帶鉤鋼板（武漢醫(yī)佳寶生物材料有限公司）固定。60°內(nèi)被動活動掌指關(guān)節(jié)觀察骨折端穩(wěn)定性，伸直位對側(cè)副韌帶進行加載測力，記錄骨折端分離2 mm 的最大張力，力學儀器為韋度WD-500 數(shù)顯式推拉力機（上海速衡實業(yè)有限公司）。

圖1 A.新型鉤鋼板的三維立體設(shè)計圖；B、C.鋼板的實物圖及真人骨骼上模擬內(nèi)固定的正側(cè)位圖片；D.真人骨骼固定后影像學圖片；E、F.觀察組手標本術(shù)中圖片及影像學資料

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 22.0分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本實驗中，在被動屈伸掌指關(guān)節(jié)活動中均未見內(nèi)固定失效，螺釘固定組骨折塊有輕微旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。觀察組拇指、示指、中指、環(huán)指、小指近節(jié)骨折端分離2 mm 的最大張力分別為：（62.67±5.52）N、（58.22±5.23）N、（55.63±4.17）N、（48.57±4.50）N、（48.58±1.56）N；對照組近節(jié)骨折端分離2 mm 的最大張力分別為：（51.13±4.03）N、（22.88±3.52） N、（24.87±3.48） N、（47.17±2.77） N、（31.90±2.83）N。觀察組與對照組力學測試中環(huán)指組對比未見明顯差異，余手指組觀察組與對照組差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 觀察組與對照組最大張力的比較（±s，n=6）

表1 觀察組與對照組最大張力的比較（±s，n=6）

組別觀察組對照組t值P值手指近節(jié)最大張力（N）拇指62.67±5.52 51.13±4.03 4.13＜0.05示指58.22±5.23 22.88±3.52 13.74＜0.001中指55.63±4.17 24.87±3.48 13.88＜0.001環(huán)指48.57±4.50 47.17±2.77 0.65＞0.05小指48.58±1.56 31.90±2.83 12.66＜0.001

3 討論

現(xiàn)國內(nèi)外均無大宗手指側(cè)副韌帶撕脫性骨折發(fā)病率的報道，對該類骨折的研究報道也不多。撕脫骨折根據(jù)其形態(tài)屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要解剖復(fù)位，對側(cè)副韌帶撕脫性骨折早期處理不當可導致關(guān)節(jié)疼痛、持物不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，影響手指功能，給患者生活帶來不便[2]。臨床中對于未移位的側(cè)副韌帶止點骨折主要采取支具或夾板固定等保守治療，但對于移位的骨折，保守治療效果差，常需要手術(shù)治療[3-4]。單純的側(cè)副韌帶止點損傷或伴有撕脫骨折塊較小的患者，臨床中應(yīng)用重建側(cè)副韌帶止點并摘除微小骨折塊治療，術(shù)后能取得滿意效果[5]。對較大的撕脫性骨折塊國內(nèi)報道較少，國外報道了應(yīng)用微型螺釘、克氏針張力帶、螺釘張力帶固定該類撕脫性骨折塊的術(shù)式[6]。國內(nèi)江波等[7]應(yīng)用微型螺釘固定，效果雖良好，但仍需輔助外固定；加壓螺釘技術(shù)雖為絕對穩(wěn)定技術(shù)，理論上治療骨折效果確切，但骨折塊的直徑需要是螺釘直徑的3 倍以上[8]，才能減少在螺釘擰入及加壓的過程中骨塊碎裂的風險，但指骨的撕脫性骨折塊較小，行2枚螺釘固定較困難，單一的螺釘又不能達到絕對的穩(wěn)定和抗旋轉(zhuǎn)，往往需結(jié)合克氏針或外固定固定指間關(guān)節(jié)4 ～6 周，術(shù)后側(cè)副韌帶攣縮，關(guān)節(jié)功能仍明顯受限，難以在臨床廣泛應(yīng)用。本實驗中根據(jù)骨折復(fù)位固定的AO 要求，只能行1 枚微型螺釘固定，屈伸掌指關(guān)節(jié)時發(fā)現(xiàn)骨折有不穩(wěn)表現(xiàn)，單根螺釘固定的力學強度要低于克氏針固定組。

周建國等[9]早在2010年就通過指掌骨的生物力學實驗證實了微型鋼板在固定指掌骨骨折中力學性能的優(yōu)越性，但是該實驗未對指骨撕脫性骨折進行系統(tǒng)研究。2007年，Teoh 和Lee[10]首先報告了9 例應(yīng)用1.3 mm“hook plate”治療Mallet 骨折的內(nèi)固定技術(shù)，該方法不固定關(guān)節(jié)，允許早期功能鍛煉，并能獲得足夠的內(nèi)固定強度，效果滿意。此后，國外有學者將該技術(shù)應(yīng)用于指骨側(cè)副韌帶撕脫性骨折中，效果良好[11-13]。國內(nèi)王小磊等[1]借鑒微型鉤鋼板治療錘狀指的方法，應(yīng)用自制微型鉤鋼板治療第一掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶止點撕脫骨折，術(shù)后發(fā)現(xiàn)能達到堅強的固定，無需外固定，術(shù)后掌指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，療效可靠。在本實驗中，該術(shù)式骨折移位2 mm 最大張力為（51.13±4.03） N，對比發(fā)現(xiàn)該內(nèi)固定方式力學優(yōu)勢明顯。在臨床工作中，采用自制鉤鋼板或普通鋼板塑形后均可有效固定該撕脫性骨折，主要是因為塑形后的鋼板均能有效壓住骨折塊，且鋼板有一定的寬度和弧度，也避免了骨折塊的翻轉(zhuǎn)。但術(shù)中發(fā)現(xiàn)自制微型鉤鋼板仍較粗大，縫合時張力較大，且塑形后的雙鉤常不能同時發(fā)揮作用，手術(shù)操作時間也較長；普通鋼板塑形后常會壓迫韌帶和骨質(zhì)，術(shù)后部分患者會感疼痛不適或活動受限，見圖2。針對以上不足，筆者設(shè)計出新型微型鎖定帶鉤鋼板，該鋼板在手標本實驗中基本不用塑形，復(fù)位骨折塊后可直接行該鋼板固定，對相鄰骨質(zhì)無壓迫，對側(cè)副韌帶損傷更小，局部軟組織覆蓋更好。雖然該鋼板較普通自制鉤鋼板小巧、厚度更薄，但拇指失效最大張力為（62.67±5.52）N，仍明顯高于自制普通鉤鋼板。在對比臨床常用的微型螺釘及克氏針固定中，該新型微型鉤鋼板具有明顯力學優(yōu)勢，不僅固定可靠，還避免了骨折塊碎裂及針道感染等并發(fā)癥[13]。

圖2 A、B.普通鋼板塑形后固定側(cè)副韌帶撕脫性骨折的正側(cè)位影像學資料；C.該病例環(huán)指及小指近節(jié)指骨頭髁與滑車的連線圖片，小指雙側(cè)連線不對稱顯示鋼板對近節(jié)指骨骨質(zhì)有壓迫；D.普通鋼板塑形后的實物圖片

該新型微型鎖定帶鉤鋼板專門為指骨側(cè)副韌帶撕脫性骨折設(shè)計，填補了該類骨折鋼板設(shè)計的空白，實驗顯示對韌帶損傷更小，固定強度大，可早期被動活動，理論上可以為該類骨折提供了一個標準、簡單、安全、有效的固定方法。