沈超 吳佳俊 張琳袁 王秀會

跟骨骨折的致殘率高，從早期的傷口并發(fā)癥到后期的復(fù)位丟失、跖性疼痛、創(chuàng)傷性后足關(guān)節(jié)炎，再次的跟骨翻修或關(guān)節(jié)融合手術(shù)等問題始終存在，目前治療仍存在挑戰(zhàn)。臨床醫(yī)生也不斷尋找更理想的治療方法，從改良手術(shù)切口到內(nèi)固定植入物的研發(fā)創(chuàng)新，發(fā)展的方向是微創(chuàng)、精準(zhǔn)，減少跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的各種并發(fā)癥。自2020年12月至2022年1月，筆者選擇性地對12例跟骨SandersⅢ型骨折應(yīng)用新型多用途跟骨髓內(nèi)微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)（calcaneal intramedullary less invasive stabilization system，CILISS）進(jìn)行治療，取得了很好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)跟骨骨折SandersⅢ型；②跟骨長軸大于65 mm；③患者術(shù)前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①跟骨開放性骨折；②患足皮膚疾患或下肢神經(jīng)病變；③伴有其他部位骨折。以便于觀察正常青壯年跟骨SandersⅢ型骨折應(yīng)用新型多用途跟骨髓內(nèi)微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)手術(shù)后的療效和康復(fù)時間。

本組患者12 例12 足，均為男性；左側(cè)5 例，右側(cè)7例；年齡26 ～60 歲，平均44.1 歲；均為高處墜落傷；根據(jù)CT 檢查行Sanders 分型，Ⅲab 6 例、Ⅲac 3 例、Ⅲbc 3例。CILISS通過上海健康醫(yī)學(xué)院附屬浦東新區(qū)周浦醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會技術(shù)評審，手術(shù)通過醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)（2021-D-002-E01）。

內(nèi)固定材料：CILISS主釘長65 mm，直徑8 mm。交鎖螺釘有兩種規(guī)格，直徑3.5 mm螺釘（5孔）和直徑5.0 mm距下螺釘（2孔）。7枚螺釘根據(jù)骨折需要通過三維結(jié)構(gòu)的3條支架瞄準(zhǔn)臂行交鎖固定。根據(jù)跟骨三點固定原則，CILISS 設(shè)計平行臂最遠(yuǎn)端交鎖螺釘是平行于跟骰關(guān)節(jié)面，最后側(cè)螺釘是固定跟骨結(jié)節(jié)骨塊，中間螺釘在跟骨粉碎嚴(yán)重時可提供體部骨折塊的把持。載距突臂可供2 枚螺釘固定，距下關(guān)節(jié)支撐臂提供2 枚螺釘固定，屬于內(nèi)固定框架結(jié)構(gòu)的髓內(nèi)穩(wěn)定固定（見圖1）。

圖1 A.三維瞄準(zhǔn)臂；B.CILISS

1.2 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉后患者取俯臥位或健側(cè)臥位，C 臂監(jiān)視下克氏針閉合撬撥復(fù)位：首先垂直于跟骨后結(jié)節(jié)1 枚直徑3.5 mm克氏針貫穿，沿跟骨長軸向遠(yuǎn)后側(cè)牽引，恢復(fù)跟骨長度，同時外翻內(nèi)旋糾正跟骨的內(nèi)翻畸形，兩枚直徑2.5 mm 克氏針撬撥塌陷的跟骨后關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨高度，最后內(nèi)外側(cè)擠壓跟骨體，恢復(fù)跟骨寬度。術(shù)中電透檢查跟骨的側(cè)位、軸位和Broden位觀察跟骨的形態(tài)、內(nèi)翻、距下關(guān)節(jié)面和B?hler角、Gissane角的恢復(fù)情況。滿意后克氏針臨時穿距下關(guān)節(jié)面維持跟骨的復(fù)位狀態(tài)。然后行內(nèi)固定操作：患足氣囊止血帶止血，采用跗骨竇皮膚切口，長3 cm，顯露后距下關(guān)節(jié)面，直視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，此時可進(jìn)一步調(diào)整跟骨后關(guān)節(jié)面的復(fù)位，如需要可行異體骨植骨支撐。利用載距突瞄準(zhǔn)器跟骨后關(guān)節(jié)面1 ～2 枚拉力螺釘固定維持復(fù)位。CILISS主釘通道選擇跟腱止點下跟骨結(jié)節(jié)隆突處，做10 mm的皮膚切口，電透監(jiān)視下經(jīng)切口跟骨結(jié)節(jié)隆突處向第4 跖骨基底部方向打入導(dǎo)針，側(cè)位和軸位確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后，經(jīng)導(dǎo)針2 次配套鉆擴髓，擴髓到直徑8.0 mm，CILISS主釘安裝于瞄準(zhǔn)臂架，主釘插入跟骨骨髓內(nèi)，電透確認(rèn)位置妥后經(jīng)三條瞄準(zhǔn)臂行三維螺釘固定，最后再次電透確認(rèn)。本組12 例CILISS 手術(shù)治療病例，術(shù)中均未行跟骨植骨，切口內(nèi)未留置引流。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢抬高，第2 天開始足、踝關(guān)節(jié)活動鍛煉，促進(jìn)靜脈、淋巴回流腫脹消退。2 周拆線后鼓勵患者拄拐保護(hù)下患足非負(fù)重行走鍛煉，1個月后開啟20 kg遞增的部分負(fù)重活動；2 個月后患足全負(fù)重行走。按術(shù)后1 ～3 個月、半年及1年進(jìn)行X 射線對照，觀察骨折愈合、跟骨高度變化情況，評估后足功能。

1.4 評價指標(biāo)

通過X射線測量比較跟骨骨折術(shù)前和術(shù)后的B?hler角、Gissane 角來評價跟骨復(fù)位情況，根據(jù)美國矯形足踝協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）后足評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能和療效評估[1]。同時關(guān)注跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折愈合后跟骨后關(guān)節(jié)面高度（B?hler 角）和跟骨內(nèi)翻矯正后是否存在丟失。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組12 例SandersⅢ型行CILISS 內(nèi)固定患者均得到隨訪。隨訪時間6 ～13個月，平均10.6個月。切口2周拆線，正常愈合，未出現(xiàn)切口感染和各種皮膚并發(fā)癥。骨折愈合時間為6 ～10 周，平均（8.00±2.08）周。術(shù)后2 個月門診復(fù)查，患足已全負(fù)重行走入門診。術(shù)后3個月后足AOFAS評分均為優(yōu)（90 ～100分），平均（92.88±3.33）分。術(shù)后半年B?hler角穩(wěn)定未丟失，部分要求解除內(nèi)固定的患者內(nèi)固定取出術(shù)后1個月復(fù)查X線也未見B?hler角丟失。本組病例未出現(xiàn)跟骨內(nèi)翻復(fù)位后的丟失。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 12例患者術(shù)前和術(shù)后3個月B?hler角、Gaissane角及AOFAS評分比較（±s）

表1 12例患者術(shù)前和術(shù)后3個月B?hler角、Gaissane角及AOFAS評分比較（±s）

時間術(shù)前術(shù)后3個月t值P值B?hler角（°）6.38±6.91 30.59±5.27-12.25＜0.001 Gaissane角（°）95.83±12.23 121.43±4.90-6.97＜0.001 AOFAS（分）10.22±2.73 92.88±3.33-52.28＜0.001

典型病例：患者，男，26歲，左跟骨SandersⅢ型骨折CILISS內(nèi)固定的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后資料（見圖2）。

3 討論

對于移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)一直存在挑戰(zhàn)性，外側(cè)延伸切口開放復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定仍是目前主流。入路中血腫形成、皮膚邊緣壞死、傷口爆裂及淺表或深部感染等影響切口愈合的并發(fā)癥達(dá)5.8%～43%[2]。為了避免切口并發(fā)癥，經(jīng)皮復(fù)位螺釘和微創(chuàng)開放技術(shù)在跟骨骨折治療中廣泛使用。van Hoeve 和Poeze 系統(tǒng)回顧分析了2 018 例各類跟骨骨折治療研究，評估后認(rèn)為經(jīng)皮復(fù)位螺釘內(nèi)固定和微創(chuàng)開放技術(shù)是微創(chuàng)開放手術(shù)治療跟骨骨折的最佳方法[3]。經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)雖然成功降低了傷口的并發(fā)癥發(fā)生率，但精確的解剖復(fù)位仍然是一個重要的問題，延伸的外側(cè)入路能很好地顯露骨折的外側(cè)壁、距下和跟骰關(guān)節(jié)，但傷口愈合問題不能完全避免[4]。為降低移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折經(jīng)延伸入路切開復(fù)位內(nèi)固定的并發(fā)癥發(fā)生率，2016年德國學(xué)者推出了一種跟骨髓內(nèi)固定的新型鎖定釘系統(tǒng)（C-Nail）用于治療移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[5-6]，Zwipp等[5]報道106例C-Nail術(shù)后患者出現(xiàn)創(chuàng)面邊緣壞死2 例（1.9%）、軟組織感染1 例（0.9%），術(shù)后1年AOFAS評分平均為92.6分，認(rèn)為C-Nail具有初始穩(wěn)定性和減少了軟組織并發(fā)癥。同期Pompach等[7]報道107 例患者C-Nail 術(shù)后12 個月的平均AOFAS 為94.1 分，B?hler 的角術(shù)后改善至31.8°，3 個月后略有下降至29.6°，12 個月后為28.3°。B?hler 角的術(shù)后丟失可能與C-Nail 后關(guān)節(jié)面缺乏距下螺釘?shù)闹斡幸欢P(guān)系。生物力學(xué)證實，跟骨縱向無頭加壓螺釘固定對于跟骨側(cè)柱力線的支持效果優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板[8]。跟骨髓內(nèi)軸向的主釘能更好地穩(wěn)定跟骨內(nèi)側(cè)柱，可有效地防止跟骨內(nèi)翻畸形復(fù)位后的丟失。跟骨髓內(nèi)釘?shù)某跗诜€(wěn)定性顯示出優(yōu)于或不亞于角穩(wěn)定鋼板，支持臨床使用跟骨髓內(nèi)釘[9-10]。在SandersⅡB 跟骨骨折中生物力學(xué)測定強度是傳統(tǒng)跟骨鋼板的3 倍[11]。由此筆者團(tuán)隊設(shè)計推出了新型多用途CILISS，獲得了國家專利（專利號：ZL 2017 2 1046672.1），由北京貝思達(dá)生物科技有限公司孵化生產(chǎn)。CILISS的三維框架結(jié)構(gòu)為一個整體的跟骨髓內(nèi)固定結(jié)構(gòu)，提供了持久的角穩(wěn)定性，微創(chuàng)操作，解決了跟骨微創(chuàng)經(jīng)皮螺釘固定沒有初始角穩(wěn)定作用的問題，又克服了跟骨鋼板固定帶來的一系列的皮膚切口軟組織愈合問題。相對于C-Nail，距下螺釘對于塌陷的后關(guān)節(jié)面有很好的支撐。

外科醫(yī)生手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時對預(yù)后有影響的相關(guān)因素：①術(shù)前控制手術(shù)時機，確定手術(shù)方式；②術(shù)中保持跟骨整體形狀的解剖復(fù)位和距下關(guān)節(jié)的一致性；③術(shù)后患足康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)和實施。采用CILISS內(nèi)固定，手術(shù)時間一般為入院1 ～3 d內(nèi)，通常結(jié)束一個正常的術(shù)前檢查流程后進(jìn)行，除外手術(shù)區(qū)皮膚出現(xiàn)血性水皰。之前認(rèn)為的手術(shù)方式，經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定是SandersⅡ型脫位骨折的最佳治療方法，嚴(yán)重脫位骨折（SandersⅡ和Ⅲ）需要切開復(fù)位和鋼板內(nèi)固定，粉碎性骨折應(yīng)首先進(jìn)行外固定，如果出現(xiàn)問題則在第二階段進(jìn)行關(guān)節(jié)融合術(shù)[12]。現(xiàn)在隨著微創(chuàng)跟骨髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用已經(jīng)打破了原先的認(rèn)知。Steinhausen等[13]在回顧性配對C-Nail對比鋼板內(nèi)固定治療移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折研究，C-Nail組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，骨愈合顯著快于對照組，C-Nail的微創(chuàng)和高的初始穩(wěn)定性使其成為治療跟骨骨折的一種成功的替代方法，即使在Sanders Ⅳ型骨折中也是如此。跟骨的復(fù)位質(zhì)量直接影響骨折的愈后。手術(shù)時，通過克氏針牽引撬撥的技術(shù)先閉合復(fù)位，恢復(fù)跟骨的整體解剖形態(tài)，再通過跗骨竇小切口精確調(diào)準(zhǔn)后關(guān)節(jié)面和距下關(guān)節(jié)的一致性，最后經(jīng)載距突螺釘維持后關(guān)節(jié)面的平準(zhǔn)。閉合復(fù)位有一定的學(xué)習(xí)曲線。閉合復(fù)位結(jié)合微創(chuàng)跗骨竇小切口可滿意的恢復(fù)跟骨的解剖形態(tài)。跗骨竇入路可以作為SandersⅣ型骨折復(fù)位的一個重要治療方法[14]。CILISS 的三維框架螺釘固定提供持續(xù)的框架穩(wěn)定作用，距下螺釘穩(wěn)定的支撐著后關(guān)節(jié)面，保持跟骨高度B?hler角不丟失，如圖3所示，患者，男，45歲，左跟骨SandersⅢ型骨折。

圖3 A.術(shù)前左跟骨側(cè)位X線片示B?hler角為15.8°；B.術(shù)后1 d左跟骨側(cè)位X線片B?hler角為29.3°；C.解除CILISS術(shù)后1個月左跟骨側(cè)位X線片示B?hler角為29.1°（內(nèi)固定為術(shù)后12個月時解除）；D.CT示跟骨SandersⅢ型骨折；E.解除CILISS術(shù)后1月X線跟骨軸位

跟骨皮下可及，整體缺乏肌肉組織的包裹，所以跟骨鋼板的內(nèi)固定存在對皮膚的激惹，鋼板隔離阻擋破壞了跟骨外側(cè)壁和皮膚軟組織的垂直血供，這是跟骨切口各種并發(fā)癥的主要因素。CILISS內(nèi)固定有效避免了鋼板對血供的隔離阻擋效應(yīng)，最大程度的減少了跟骨骨折的切口愈合問題。三維框架結(jié)構(gòu)的內(nèi)固定支架，提供了持續(xù)的內(nèi)固定穩(wěn)定作用，有效避免了后期跟骨內(nèi)翻復(fù)位及跟骨后關(guān)節(jié)面高度的丟失。本組病例我們未行跟骨植骨術(shù)。雖然植骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折利于B?hler角恢復(fù)改善，患者能更早恢復(fù)完全負(fù)重[15]。由于CILISS結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性給患者術(shù)后早日康復(fù)提供了條件，患者術(shù)后2 d開始足、踝關(guān)節(jié)活動鍛煉，2周開始拄拐保護(hù)下患足非負(fù)重行走鍛煉，1 個月后在康復(fù)科醫(yī)師協(xié)同下開啟20 kg遞增的部分負(fù)重活動，2個月后患足全負(fù)重行走。Pompach 術(shù)后即建議患者自備鞋，部分負(fù)重20 kg活動[7]。跟骨交鎖釘在復(fù)位能力和安全性方面顯示出良好效果[16]，認(rèn)為C-Nail固定是SandersⅡ型和Ⅲ型骨折的首選治療方法[17]。筆者通過臨床驗證，在使用拉力螺釘對后關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位后，CILISS在治療SandersⅢ型骨折中表現(xiàn)優(yōu)異，較好地解決了受外科醫(yī)生影響的預(yù)后因素。

術(shù)前根據(jù)CILISS主釘?shù)拈L度，筆者選擇跟骨長軸大于65 mm。術(shù)中跟骨閉合復(fù)位時除了關(guān)注跟骨的長度、高度、寬度和距下關(guān)節(jié)一致性的恢復(fù)，還要關(guān)注跟骨內(nèi)翻角的糾正[17]。載距突約占跟骨長軸的1/3長度，所以載距突臂螺釘1 ～2 枚可自由調(diào)劑。跟骨后關(guān)節(jié)面拉力螺釘可以利用載距突螺釘定位器，這樣可更精準(zhǔn)地固定關(guān)節(jié)面。距下支撐螺釘在釘?shù)罃U孔時需要C臂機的監(jiān)視，防止損傷跟骨后關(guān)節(jié)面。CILISS術(shù)后二期不必要解除內(nèi)固定物。

本組病例無出現(xiàn)切口軟組織并發(fā)癥，也未出現(xiàn)跟骨內(nèi)固定術(shù)后復(fù)位丟失，AOFAS 后足評分平均（92.88±3.33）分，術(shù)后3 個月患者恢復(fù)日常工作和生活。所以新型多用途CILISS 治療跟骨SandersⅢ型骨折，具有微創(chuàng)操作，安全性高，低的軟組織皮膚切口并發(fā)癥，內(nèi)固定框架結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，可有效防止跟骨復(fù)位的丟失，骨折康復(fù)迅速，是一種理想的內(nèi)固定器材。本研究存在的問題：病例數(shù)較少，需進(jìn)一步積累病例進(jìn)行臨床觀察和數(shù)據(jù)分析。