祁鵬飛，鄺 靜

（平頂山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南平頂山 467000）

重癥哮喘（severe asthma，SA）是危及患者生命安全的一種危重疾病，患者常伴隨呼吸困難、說(shuō)話受限、紫紺等臨床癥狀，老年患者由于身體素質(zhì)差，疾病發(fā)展更快，無(wú)及時(shí)有效治療將導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生，增加患者死亡率[1,2]。氣管插管是改善患者呼吸功能的有效方法，但容易引起氣管插管相關(guān)的多種并發(fā)癥，需護(hù)理人員給予精心護(hù)理改善治療效果。集束化護(hù)理是改善重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）護(hù)理質(zhì)量的一種優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式，其護(hù)理方案中主要包含3～5項(xiàng)簡(jiǎn)單明確、操作性強(qiáng)、相互關(guān)聯(lián)且基于證據(jù)的循證實(shí)踐措施集中應(yīng)用于患者有助于提升護(hù)理效果[3,4]。但目前集束化護(hù)理不僅僅用于ICU，在各個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域均已展現(xiàn)出良好的實(shí)踐效果。筆者搜集文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)階段臨床關(guān)于老年SA氣管插管患者的相關(guān)研究尚不多見，具有探討價(jià)值。因此，本研究選擇平頂山市第一人民醫(yī)院老年SA氣管插管患者為研究對(duì)象，實(shí)施集束化護(hù)理模式，旨在觀察應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取平頂山市第一人民醫(yī)院2021年1月～2022年6月老年SA氣管插管患者120例，按照患者入院順序分為2組，各60例。其中對(duì)照組男31例，女29例，年齡61～86歲，平均（73.69±6.03）歲，哮喘病程3～14年，平均（8.72±2.53）年；觀察組男30例，女30例，年齡61～85歲，平均（73.22±5.73）歲，哮喘病程3～13年，平均（8.26±2.30）年。2組一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《支氣管哮喘防治指南（2020年版）》[5]中關(guān)于SA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者年齡超過(guò)60歲；（3）患者及家屬簽署知情同意書；（4）動(dòng)脈血氧分壓＜60 mmHg，或伴二氧化碳分壓＞50mmHg，具備氣管插管指征。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）自身存在免疫系統(tǒng)疾??；（2）伴呼吸道畸形；（3）精神障礙疾病，認(rèn)知不清晰；（4）合并嚴(yán)重并發(fā)癥；（5）有胃食管反流病史。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 常規(guī)護(hù)理。常規(guī)監(jiān)護(hù)患者的生命體征，實(shí)施氣管護(hù)理和呼吸機(jī)護(hù)理，遵醫(yī)囑為患者用藥，提供營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3.2 觀察組 集束化護(hù)理。（1）循證并制定集束化護(hù)理方案。由ICU護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，ICU主管護(hù)師為組員組成集束化護(hù)理組，干預(yù)前均接受集束化護(hù)理模式、氣管插管護(hù)理、SA等相關(guān)專業(yè)知識(shí)和護(hù)理技能培訓(xùn)，全員通過(guò)理論和實(shí)踐考核，具備專業(yè)水平。首先組長(zhǎng)帶領(lǐng)組員分析目前患者存在的緊要臨床問(wèn)題為減少氣管插管相關(guān)并發(fā)癥、促進(jìn)患者快速康復(fù)，隨后全員通過(guò)“知網(wǎng)”、“萬(wàn)方”、“PubMed”等搜尋國(guó)內(nèi)外相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、臨床實(shí)踐指南等證據(jù)，剔除證據(jù)質(zhì)量等級(jí)不高的干預(yù)措施，并結(jié)合現(xiàn)實(shí)醫(yī)療資源和患者需求，最終選擇3～5項(xiàng)核心干預(yù)措施制作為集束化護(hù)理方案。（2）集束化護(hù)理方案實(shí)施。①加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。ICU室溫調(diào)節(jié)為25℃，濕度為55%，每天空氣消毒機(jī)消毒30min。制定翻身時(shí)刻表，每2h翻身叩背一次，每天溫水擦浴一次，每天四肢活動(dòng)一次、按摩一次。每2h觀察一次患者的各項(xiàng)生命體征、呼吸狀況、精神狀態(tài)、皮膚狀態(tài)等并進(jìn)行記錄，病情加重者調(diào)節(jié)為每1h觀察記錄一次，同時(shí)將記錄內(nèi)容及時(shí)反饋給醫(yī)生。使用腸內(nèi)腸外綜合營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)制定合理的營(yíng)養(yǎng)方案，注意營(yíng)養(yǎng)液的溫度、濃度，每天多次檢測(cè)患者的胃殘留量，依據(jù)胃殘留量調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持間隔。②并發(fā)癥預(yù)防及處理。對(duì)患者實(shí)施護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，每8h進(jìn)行一次口腔護(hù)理，包括口腔擦拭、口腔沖洗、漱口等，患者出現(xiàn)口腔分泌物時(shí)及時(shí)清理，避免吸入呼吸道引發(fā)肺部感染。每2h監(jiān)聽一次患者的痰鳴音，根據(jù)痰鳴音判斷吸痰時(shí)機(jī)，采用負(fù)壓吸痰和生理鹽水濕化呼吸道等方式。③呼吸機(jī)及管道管理。24h監(jiān)測(cè)患者液體出入量，針對(duì)不同呼吸困難程度的患者調(diào)節(jié)不同的呼吸機(jī)參數(shù)，如輕度呼吸困難給予低濃度吸氧，中重度呼吸困難患者給予高濃度吸氧，定時(shí)更換冷凝水，集水杯放置在呼吸機(jī)管道最低點(diǎn)。每2h檢查一次患者的氣管套管是否出現(xiàn)堵塞、滑脫、彎折等，及時(shí)糾正，并定時(shí)更換患者的呼吸機(jī)管道。④負(fù)性心理調(diào)節(jié)。護(hù)理人員每天與患者接觸時(shí)多詢問(wèn)患者感受，對(duì)患者的擔(dān)憂、害怕表示充分理解，告知患者目前治療進(jìn)展一切順利，引導(dǎo)患者積極主動(dòng)配合醫(yī)務(wù)人員工作。及時(shí)轉(zhuǎn)達(dá)家屬的關(guān)心和問(wèn)候，每天抽取15min時(shí)間與患者聊天，通過(guò)觀察患者的表情判斷患者的心理狀態(tài)，緩解患者內(nèi)心的焦慮和恐懼感，促使其保持正性積極態(tài)度。2組均護(hù)理至患者轉(zhuǎn)出ICU。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 2組康復(fù)進(jìn)程比較 記錄2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間、總住院時(shí)間。

1.4.2 2組病情嚴(yán)重程度比較 干預(yù)前后采用急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE Ⅱ）[6]評(píng)估2組患者的病情嚴(yán)重程度，該量表由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康評(píng)分3部分組成，最高分為71分，其中以15分為界，15分以上為重癥，15分以下為非重癥，得分越高表明患者病情越嚴(yán)重。

1.4.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 統(tǒng)計(jì)2組患者干預(yù)期間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）、非計(jì)劃拔管、氣管堵塞、呼吸道損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4.4 2組焦慮、抑郁情緒比較 干預(yù)前后評(píng)估2組患者的焦慮抑郁情緒。漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：＜7分為無(wú)焦慮，7～20分為輕微焦慮，21～28分為中度焦慮，≥29分為嚴(yán)重焦慮，得分與焦慮程度呈正相關(guān)性；漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）[7]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：＜7分為無(wú)抑郁，7～16分為輕微抑郁，17～24分為中度抑郁，＞24分為嚴(yán)重抑郁，得分與抑郁程度呈正相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0分析統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間、總住院時(shí)間、APACHE Ⅱ評(píng)分、HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分）以（）描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥發(fā)生率）以（n，%）描述，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組康復(fù)進(jìn)程比較

與對(duì)照組比較，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間、總住院時(shí)間較短（P＜0.05），見表1。

表1 2組康復(fù)進(jìn)程比較（，d）

表1 2組康復(fù)進(jìn)程比較（，d）

與對(duì)照組相比*P＜0.05

例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間 ICU治療時(shí)間 總住院時(shí)間組別觀察組 60 6.17±1.25* 7.59±1.03* 13.30±1.42*對(duì)照組 60 7.62±1.69 9.27±1.64 15.96±2.15

2.2 2組病情嚴(yán)重程度比較

干預(yù)前，2組APACHE Ⅱ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，各組APACHE Ⅱ評(píng)分顯著降低（P＜0.05），其中觀察組降低更多（P＜0.05），見表2。

表2 2組病情嚴(yán)重程度比較（，分）

表2 2組病情嚴(yán)重程度比較（，分）

與對(duì)照組相比，#P＞0.05，△P＜0.01；與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 60 22.37±1.89# 10.58±0.65 *△對(duì)照組 60 21.82±1.56 12.60±1.17 *

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對(duì)照組比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較低（P＜0.05），見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n，%）

2.4 2組焦慮、抑郁情緒比較

干預(yù)前，2組HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，各組HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分顯著降低（P＜0.05），其中觀察組降低更多（P＜0.05），見表4。

表4 2組焦慮、抑郁情緒比較（，分）

表4 2組焦慮、抑郁情緒比較（，分）

與對(duì)照組相比，△P＞0.05，*P＜0.01；與同組干預(yù)前比較，#P＜0.05

組別 HAMA HAMD干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 21.68±4.29△ 13.87±3.04*# 20.11±4.27△ 14.16±2.78*#對(duì)照組 21.05±4.13 16.23±3.75# 20.59±4.53 16.82±3.37#

3 討論

SA患者普遍存在不同程度的呼吸困難癥狀，而嚴(yán)重呼吸衰竭患者則需進(jìn)行氣管插管以改善患者的肺功能和呼吸狀態(tài)[8,9]。但氣管插管患者有諸多并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)臨床護(hù)理工作有較高要求，因此ICU護(hù)理人員也在不斷探索氣管插管的最有效護(hù)理措施。

集束化護(hù)理模式是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理方法處理某種臨床疾病，相較于單一應(yīng)用某種護(hù)理方法，其共同實(shí)施時(shí)更能改善患者臨床結(jié)局，該模式近幾年在我國(guó)得到眾多學(xué)者的認(rèn)可，已應(yīng)用于臨床護(hù)理的各個(gè)專業(yè)領(lǐng)域[10-12]。但文獻(xiàn)顯示，該模式在SA氣管插管患者中尚無(wú)充足實(shí)踐證明?；诖?，本研究以集束化護(hù)理模式干預(yù)老年SA氣管插管患者，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組與對(duì)照組比較，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間、總住院時(shí)間明顯縮短，患者APACHE Ⅱ評(píng)分有效降低（P＜0.05），提示集束化護(hù)理模式對(duì)加速患者康復(fù)，減輕患者病情有重要作用。本研究選擇ICU經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)和主管護(hù)師組成集束化護(hù)理組，并通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)確保參與護(hù)理的人員具備扎實(shí)的專業(yè)素養(yǎng)，可為后期護(hù)理過(guò)程的順利實(shí)施打下基礎(chǔ)。其次，護(hù)理小組人員根據(jù)集束化護(hù)理的指導(dǎo)，先確定患者存在的最緊要臨床問(wèn)題，然后通過(guò)循證、分析、篩查，最終選擇出最合適的高質(zhì)量核心干預(yù)措施制定出集束化護(hù)理方案并集中應(yīng)用于患者。本研究納入的核心措施包括加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防及處理、呼吸機(jī)及管道管理、負(fù)性心理調(diào)節(jié)4項(xiàng)，相較于常規(guī)護(hù)理，本研究的基礎(chǔ)護(hù)理更加細(xì)致、緊密，每隔2h護(hù)理人員為患者翻身、檢查生命體征一次，并依據(jù)患者病情狀態(tài)實(shí)時(shí)調(diào)整，報(bào)告醫(yī)生，有助于醫(yī)護(hù)人員密切掌握患者的病情變化，及時(shí)做出應(yīng)對(duì)措施。此外，氣管插管患者VAP、非計(jì)劃拔管、呼吸道損傷等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，可加重患者病情，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，對(duì)患者有不利影響[13]。因此本研究護(hù)理人員將并發(fā)癥預(yù)防和處理作為護(hù)理重點(diǎn)，對(duì)患者加強(qiáng)口腔清潔管理、有效吸痰、濕化呼吸道，嚴(yán)密加強(qiáng)呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)和管道管理，能有效減輕患者呼吸道損傷，降低其VAP、非計(jì)劃拔管、氣管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生率。本研究干預(yù)期間對(duì)老年SA氣管插管患者的并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果也指出，干預(yù)后觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低（P＜0.05），與尹紅梅[14]的研究結(jié)果一致，說(shuō)明集束化護(hù)理模式能切實(shí)減少患者的并發(fā)癥發(fā)生?；颊卟l(fā)癥減少后，其病情嚴(yán)重程度自然降低，康復(fù)進(jìn)程隨之加快，護(hù)理效果得到明顯改善。另外，本研究護(hù)理人員還極為關(guān)注患者的負(fù)性情緒，干預(yù)期間通過(guò)不間斷的心理溝通幫助患者緩解焦慮、抑郁情緒，最終促使患者焦慮、抑郁評(píng)分降低，得到了滿意的護(hù)理結(jié)果，進(jìn)一步證實(shí)集束化護(hù)理模式的優(yōu)越性。

綜上，集束化護(hù)理模式干預(yù)老年SA氣管插管患者后，對(duì)患者并發(fā)癥發(fā)生率和康復(fù)速度有積極影響，且能提升治療效果，改善患者負(fù)面情緒。