馬 新，鮮曉莉，柴樹紅

(新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市友誼醫(yī)院檢驗科 830049)

急性缺血性腦卒中(AIS)是最常見的卒中類型，發(fā)病率高且預后較差，約占我國卒中的70%[1-2]。2018版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》和2019年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會更新指南推薦AIS患者發(fā)病4.5 h內(nèi)首選靜脈溶栓[3-4]。不同溶栓時機治療的患者預后結(jié)局不同，所以，早期預測患者預后是管理腦卒中溶栓治療的關(guān)鍵。紅細胞分布寬度(RDW) 是反映紅細胞體積異質(zhì)程度的指標。多項研究表明，RDW升高與AIS患者靜脈溶栓預后不良結(jié)局相關(guān)[5-8]。血小板在腦卒中的發(fā)病過程中發(fā)揮著重要作用。血小板激活后黏附在斑塊破裂的血管壁上，進而引發(fā)缺血或梗死[9]。RDW與血小板比值(RPR)可在一定程度上反映機體炎性反應(yīng)[10]。炎癥越來越被認為是AIS病理生理學的關(guān)鍵因素。近年來有文獻報道，血漿D-二聚體與纖維蛋白原(Fib)比值(DFR)可作為支持腦梗死診斷的指標之一[11]，并且，與胃腸道間質(zhì)瘤患者的預后、急性早幼粒細胞白血病相關(guān)血栓形成、腦損傷均具有良好的相關(guān)性[12-14]。如何通過實驗室檢查采用個性化干預從而改善AIS患者預后并提高其生活質(zhì)量是一個急需解決的問題。目前，很少有研究將RPR、DFR作為AIS溶栓患者短期預后的預測指標。本研究通過檢測AIS患者RPR、DFR等指標，評估其與AIS患者短期預后的關(guān)系，以期為臨床提供有助于改善AIS患者短期預后的新型生物學標志物。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月30日至2021年8月30日在本院卒中中心(神經(jīng)內(nèi)科)住院接受阿替普酶靜脈溶栓治療的AIS患者63例(AIS組)和同期在本院進行健康體檢者40例(對照組)作為研究對象。納入標準：(1)年齡大于18歲；(2)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中的相關(guān)診斷標準[3]；(3)從發(fā)病到開始溶栓治療的時間(OTT)在4.5 h內(nèi)；(4)簽署本研究書面知情同意書。排除標準：(1)多次發(fā)生腦血管意外；(2)合并惡性腫瘤、腦出血等；(3)發(fā)病近期內(nèi)使用免疫抑制劑或近期感染者；(4)合并心、肝、腎功能不全；(5)隨訪期間死亡。本研究取得患者知情同意，并經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1資料收集

收集兩組研究對象人口學信息、卒中風險影響因素、OTT等基線資料。

1.2.2實驗室檢測

(1)溶栓前、阿替普酶溶栓后24 h用乙二胺四乙酸二鉀抗凝真空管采集靜脈血2 mL，顛倒均勻后30 min內(nèi)，使用全自動Mindray CAL 8000血細胞分析儀進行檢測，使用配套原裝試劑。(2)溶栓前、阿替普酶溶栓后24 h用促凝管采集靜脈血3～5 mL，3 500 r/min離心10 min，采用羅氏Cobas 8000全自動生化分析儀檢測肝、腎功能和血糖等指標，使用羅氏診斷配套試劑，4 h內(nèi)完成檢測。(3)溶栓前、阿替普酶溶栓后24 h用枸櫞酸鈉抗凝真空管采集靜脈血3 mL，3 500 r/min離心15 min，分離血漿，采用STAGO Compact Max全自動凝血分析儀檢測凝血功能指標，使用STAGO配套試劑，2 h內(nèi)完成檢測。計算RPR和DFR。

1.2.3短期預后評估

卒中后短期預后是指發(fā)病3個月后對患者進行電話隨訪或門診隨訪，采用改良Rankin量表(mRS)評分標準評估患者的短期預后結(jié)局。mRS分值為0～6，0～2分為預后良好，3～6分為預后不良[15]。AIS組患者中預后良好40例(預后良好組)，預后不良23例(預后不良組)。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

AIS組患者尿酸(UA)、凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)、纖維蛋白原(Fib)、清蛋白(ALB)、D-二聚體、DFR、淋巴細胞計數(shù)(LY)、紅細胞(RBC)、紅細胞分布寬度(RDW)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；性別、年齡、民族、NIHSS評分、吞咽功能、尿素氮(Bun)、肌酐(CREA)、總膽固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、血清葡萄糖(GLU)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、白細胞(WBC)、中性粒細胞計數(shù)(NEUL)、單核細胞(MO)、血小板(Plt)、同型半胱氨酸(HCY)與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。預后不良組患者吞咽功能評分、UA、PT、INR、Fib、ALB、D-二聚體、DFR、LY、RPR、RBC、RDW、CRP與預后良好組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；性別、民族、入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、日常生活能力評分(ADL)評分、急性腦卒中發(fā)作到入院接受溶栓治療時間(DNT)、CHOL、TG、WBC、Plt、同型半胱氨酸(HCY)與預后良好組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 AIS組與對照組一般資料比較

表2 預后不良組與預后良好組患者一般資料比較

2.2 RPR、DFR與預后的關(guān)系

預后不良組患者RPR、DFR均明顯高于預后良好組，兩組差值中位數(shù)分別為8.71(5.81～12.04)%、19.11(2.67～32.780)×10-5，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖1。

a：P<0.05。

2.3 預后因素

UA、PT、INR、DFR、D-二聚體、LY、RPR、RBC與AIS患者預后相關(guān)，PT、RPR、DFR是AIS患者獨立預后因素。見表3。

表3 單因素和多因素分析

2.4 RPR、DFR預測短期預后的價值

RPR、DFR單項預測AIS患者3個月預后的臨界值分別為18.320%、35.720×10-5，AUC分別為0.844、0.806，95%可信區(qū)間分別為0.749%～0.940%、(0.697～0.914)×10-5，靈敏度分別為1.000、0.667，特異度分別為0.667、0.933，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。RPR聯(lián)合DFR預測AIS患者3個月預后AUC為0.911，95%可信區(qū)間為0.840～0.983，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。RPR聯(lián)合DFR預測的AUC最大，且靈敏度和特異度均較高。見圖2。

圖2 RPR、DFR及其聯(lián)合檢測預測AIS患者短期預后的ROC曲線

3 討 論

AIS是對人類健康危害很大的腦血管病變，其嚴重后果是由于大腦血液的急性中斷供應(yīng)，相應(yīng)供血的腦組織因缺血、缺氧而導致壞死，從而造成身體發(fā)生持久且劇烈的功能破壞。通過實驗室檢查為臨床提供能準確評估靜脈溶栓AIS患者短期預后結(jié)局的生物學標志物在卒中管理中尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，RPR、DFR預測AIS患者短期預后具有一定價值，可作為AIS患者評估短期預后結(jié)局的新指標。

近年來，相關(guān)研究表明，RDW與心血管病的發(fā)生及機體促凝狀態(tài)有關(guān)[16]。有研究表明，高水平RDW可獨立預測心血管疾病死亡的風險,也是腦血管疾病的獨立危險因素[17]。機體的炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)可能在AIS時造成RDW的改變[18]。RDW升高反映紅細胞穩(wěn)態(tài)下降，主要包括正常紅細胞生成減少和異常紅細胞的增多，可能是因為機體各種基礎(chǔ)代謝的異常變化，如氧化反應(yīng)、炎性反應(yīng)、正常紅細胞破壞增加、端粒長度的減少、不良的營養(yǎng)條件、血脂異常等[19]。

血小板是由骨髓造血組織中的巨核細胞產(chǎn)生，具有維持細血管內(nèi)皮完整性和黏附、聚集、釋放、促凝、血塊收縮等作用。Plt是反映機體血小板生成數(shù)量和衰亡程度的動態(tài)平衡指標，與循環(huán)池中血小板壽命、功能等密切相關(guān)[20]。在AIS發(fā)生、發(fā)展過程中，由于腦血栓形成導致大量血小板在患者體內(nèi)黏附、聚集引起血小板數(shù)量減少；血小板減少程度與梗死面積有關(guān)[21]。新生血小板體積較大，代謝更活躍，其含有較多的致密顆粒，并且在血液循環(huán)中大血小板釋放更多的活性物質(zhì)，使血小板之間的聚集和黏附能力增強，誘發(fā)血液高凝狀態(tài)，易于形成血栓。血小板可同時釋放炎癥標志物，如可溶性CD40配體和β血小板球蛋白，還可直接刺激其他細胞(包括WBC、淋巴細胞、單核細胞)進一步釋放炎癥標志物[22-23]。這些炎癥標志物可刺激RBC聚集，異質(zhì)性變化，最終導致RDW升高。

RPR是RDW和血小板的復合標志物，在一定程度上體現(xiàn)了人體免疫監(jiān)視能力和凝血功能，且不易受外界因素影響并能兼顧二者功能。本研究通過比較對照組與AIS組患者的基線臨床指標發(fā)現(xiàn)，AIS組患者RPR高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。RPR是一種常規(guī)、廉價且容易計算的指標，在臨床中具有預測不同疾病的價值。查閱文獻發(fā)現(xiàn)，目前有關(guān)RPR與AIS的研究較少見，也是本研究的創(chuàng)新點。通過進一步研究RPR發(fā)現(xiàn)，預后不良組患者RPR高于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。運用單因素及多因素logistic回歸模型分析3個月預后的預測因素發(fā)現(xiàn)，較高的RPR是AIS患者行阿替普酶靜脈溶栓后3個月預后不良的獨立影響因素。本研究通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，RPR預測AIS患者3個月預后的AUC為0.844，具有一定的預測價值。臨床醫(yī)師可通過檢測RPR對患者進行早期干預，實施個體化精準治療，從而達到改善患者預后的目的。

最近，有文獻報道，DFR是肺血栓栓塞癥、缺血性腦卒中、胃腸道間質(zhì)瘤等疾病新的預后預測指標[12]。D-二聚體的生成首先是凝血系統(tǒng)中的凝血酶將Fib轉(zhuǎn)化為纖維蛋白單體，之后聚合形成纖維蛋白，被活化的因子轉(zhuǎn)化為交聯(lián)的纖維蛋白聚合物，在纖溶酶的作用下降解產(chǎn)生[24]。D-二聚體水平升高是一個敏感的血栓形成標志物[25]。Fib是血液凝固參數(shù)和急性期由肝臟合成的蛋白質(zhì)，可反映血栓形成和炎癥的發(fā)生，F(xiàn)ib升高可導致平滑肌細胞遷移和增殖、血小板聚集和血管內(nèi)皮功能障礙。有研究表明，F(xiàn)ib與冠狀動脈疾病患者的預后密切相關(guān)[26]。D-二聚體可作為纖溶的一個標志物，而Fib是凝血的一個標志物，DFR穩(wěn)定性較好且能反映纖溶/凝血過程的動態(tài)平衡，比單一指標更能反映機體的凝血功能[27]。本研究通過對照組與AIS組比較發(fā)現(xiàn)，AIS組患者DFR水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。近年已有文獻報道，DFR與冠心病患者的冠狀動脈粥樣硬化有關(guān)[28]，而有關(guān)DFR與腦卒中關(guān)系的研究較少見。本研究進一步分析AIS患者的DFR發(fā)現(xiàn)，預后不良組患者DFR明顯高于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。單因素及多因素logistic回歸模型分析3個月預后的預測因素發(fā)現(xiàn)，較高DFR是AIS患者行阿替普酶靜脈溶栓后3個月預后不良的獨立影響因素。本研究ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，DFR預測AIS患者行阿替普酶靜脈溶栓3個月預后的AUC為0.806，具有一定的預測價值。因此，可根據(jù)DFR檢測結(jié)果了解患者機體纖溶和凝血狀態(tài)，從而及時給予干預，提高患者預后。

根據(jù)AIS患者RPR、DFR聯(lián)合評估分析，采取及時、有效治療方案改善AIS患者機體炎癥因子的釋放，有助于保持機體氧化與抗氧化的平衡及血液纖溶和凝血的平衡，從而改善AIS患者的預后。RPR、DFR均使用客觀的實驗室檢測數(shù)據(jù)計算所得，且具有較好的穩(wěn)定性、重復性等優(yōu)勢，使得RPR、DFR很容易轉(zhuǎn)化為日常監(jiān)測指標。本研究通過RPR聯(lián)合DFR預測AIS患者3個月預后的ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，AUC為0.911，相比較單個指標，RPR聯(lián)合DFR預測的AUC最大，且靈敏度和特異度均較高。RPR、DFR聯(lián)合檢測對患者短期預后具有較高的預測價值，為評估AIS患者行阿替普酶靜脈溶栓短期預后提供了新的實驗室檢測指標。

本研究屬于前瞻性設(shè)計，在研究中具有一定的局限性。由于臨床實踐條件的局限未采集和收錄AIS患者血清葉酸、維生素B12及血清抗氧化劑等可能影響RDW的指標進行分析。研究中的患者均來自一個卒中中心，且受疫情影響樣本量有限，不具有普遍性，不能完全排除可能的混雜因素。后期尚需進行大樣本、多中心、不同時間點動態(tài)研究。

綜上所述，高RPR、DFR是AIS患者短期預后的獨立危險因素；RPR聯(lián)合DFR預測AIS患者短期預后具有一定價值，可作為AIS患者輔助評估預后的獨立預測因子。