尤海黃,余建平,章建蘭,陳 秀,盛吉芳

(浙江大學附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)感染科，杭州 311100)

乙型病毒性肝炎(乙肝)是由乙肝病毒引發(fā)的臨床常見病之一，患者常并發(fā)慢加急性肝衰竭(ACLF)，該病發(fā)病率較高，是我國肝衰竭中最常見類型，占80%～90%[1]。ACLF患者臨床主要表現(xiàn)為黃疸、乏力、凝血功能障礙、多臟器功能衰竭等，起病急，病情進展迅速危重，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，護理難度較大，患者預后較差，病死率高達70%～80%[2]。目前，對乙肝并發(fā)ACLF患者常采用內(nèi)科綜合治療或肝移植治療，并輔以專業(yè)的護理干預，患者生存率有所提高，預后明顯改善，其中肝移植患者術后5年生存率接近80%[3]。OREM支持-教育以OREM自護模式為理論基礎，既往研究表明，以該理論為基礎的護理干預能有效提高患者自我管理能力，促進疾病康復[4]。目前，有關乙肝并發(fā)ACLF的護理研究較少見，僅有部分護理相關研究也多集中于并發(fā)癥護理方面，對患者心理狀態(tài)及生活質量的關注較少，且未有OREM支持-教育理論用于乙肝并發(fā)ACLF患者的相關文獻報道。鑒于此，本研究對乙肝并發(fā)ACLF患者實施基于OREM支持-教育理論的綜合護理干預，并探究其對患者心理狀態(tài)及生活質量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年6月本院收治的乙肝并發(fā)ACLF患者84例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組42例。納入標準：(1)乙肝診斷符合英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所制定的《2013 NICE CG165兒童、青少年、成人慢性乙型病毒性肝炎的診斷和管理》[5]相關標準；(2)ACLF診斷符合《肝衰竭診治指南(2018年版)》[6]相關標準；(3)具有正常的表達、溝通能力，精神無異常；(4)自愿參與本研究并簽字確認。排除標準：(1)合并其他病毒性肝炎、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝臟疾病、藥物及酒精性肝損害者；(2)合并嚴重心腦血管疾病或重要器官功能不全者；(3)合并全身感染性疾病、傳染性疾病或惡性腫瘤者；(4)精神異常無法配合本研究者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1護理方法

1.2.1.1對照組

接受常規(guī)護理，主要內(nèi)容包括健康宣教、心理疏導及飲食指導等。

1.2.1.2研究組

給予基于OREM支持-教育理論的綜合護理干預，具體方法：(1)建立OREM支持-教育理論干預小組，由主任醫(yī)師、心理醫(yī)師、康復醫(yī)師、主管護師、專科護士各2名組成，主任醫(yī)師負責患者的診療，心理醫(yī)師負責患者心理問題的自我應對方式，康復醫(yī)師負責患者的康復鍛煉，主管護師、?？谱o士負責落實患者日常護理措施。小組成員均由相關專家進行OREM支持-教育理論相關知識培訓且考核通過后開展護理工作。(2)檢索國內(nèi)外醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，整理乙肝合并ACLF患者的健康教育內(nèi)容、自我護理管理要點，掌握患者基本情況，評估患者自我護理需求和身心健康狀況，明確患者在自我護理方面的教育需求，以此制訂相關護理計劃，采用個人宣教聯(lián)合小組教育形式進行干預，每次30～45 min，主要干預內(nèi)容為用藥管理(指導患者規(guī)律、長期服用治療藥物)、疾病管理(定時監(jiān)測患者病情變化，一旦異常及時報告主任醫(yī)師處理)、飲食管理(掌握常見食物熱量、富含豐富礦物質及維生素的食物，學會自我調(diào)節(jié)，提高營養(yǎng)，增強抵抗力)、日常生活起居管理(改變生活方式，戒煙酒，注意休息，適當鍛煉)、康復鍛煉管理(根據(jù)康復醫(yī)師制定的個體化鍛煉處方進行科學有效的康復鍛煉)和情感支持管理(根據(jù)患者教育背景、年齡、文化程度等情況實施針對性心理護理，指導患者多與家人朋友保持聯(lián)系，加強溝通，尋求家庭和社會支持，增強自我效能感，促進患者積極參與疾病的治療與康復)。(3)?？谱o士指導患者逐項執(zhí)行上述護理計劃，監(jiān)督患者自我管理行為，并給出建議和指導，對自我管理行為不佳者進行強化宣教。

1.2.1.3療程

兩組患者均干預8周后進行相關評估。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1心理狀態(tài)

采用癥狀自評量表(SCL)-90[7]評估兩組患者護理前后心理狀態(tài)，包括軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性9個維度，共90個條目，每個條目均采用3級評分法(1～3分)，得分與心理健康呈負相關。

1.2.2.2生活質量

采用WHO生活質量測定簡表(WHO-Qol-BREF)[8]評估兩組患者護理前后生活質量，包括心理領域、生理領域、環(huán)境領域、社會關系領域4個維度，共26個條目，滿分為100分，得分與生活質量呈正相關。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡、總膽紅素、凝血酶原時間、凝血酶原活動度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 SCL-90評分

兩組患者護理前SCL-90中軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者護理后SCL-90各維度評分均明顯下降，且研究組患者護理后SCL-90各維度評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護理前、后SCL-90評分比較分)

組別n焦慮護理前護理后敵對護理前護理后恐怖護理前護理后偏執(zhí)護理前護理后精神病性護理前護理后研究組423.52±0.451.81±0.12 3.45±0.411.57±0.133.42±0.411.21±0.123.42±0.521.52±0.09 3.35±0.441.15±0.16對照組423.51±0.382.03±0.143.42±0.381.69±0.123.45±0.361.46±0.113.43±0.481.63±0.1033.38±0.371.29±0.14 t0.1107.7320.3484.3960.3569.9530.0925.2990.3384.268P0.913<0.0010.729<0.0010.723<0.0010.927<0.0010.736<0.001

2.3 WHO-Qol-BREF評分

兩組患者護理前WHO-Qol-BREFDD中心理領域、生理領域、環(huán)境領域、社會關系領域評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者護理后WHO-Qol-BREFDD各維度評分均明顯升高，且研究組患者護理后WHO-Qol-BREFDD各維度評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護理前、后WHO-Qol-BREF評分比較分)

3 討 論

ACLF是由多種因素共同作用導致的危重病，其中乙肝病毒感染是其常見病因。有研究表明，對乙肝患者進行免疫抑制治療極可能導致乙肝病毒基礎核心啟動子/核前突變激活復制，進而誘發(fā)肝衰竭[9-10]。據(jù)統(tǒng)計，全球每年死于乙肝病毒感染引發(fā)的肝衰竭、肝硬化患者高達65萬人，并呈逐年增加趨勢[11]。由于乙肝并發(fā)ACLF發(fā)病機制較復雜，治療較困難，病死率較高，預后較差，故研究重點側重于發(fā)病機制、危險因素及治療，在一定程度上忽視了患者的心理狀態(tài)，而該病又會對患者心理狀態(tài)產(chǎn)生較大的負面影響，反過來又會影響療效及生活質量，產(chǎn)生惡性循環(huán)[12-13]。因此，關注乙肝并發(fā)ACLF患者的心理狀態(tài)進而改善患者生活質量尤為重要。

對乙肝并發(fā)ACLF患者開展治療的同時實施針對性護理可在一定程度上提高患者的治療有效率，但目前國內(nèi)對于乙肝并發(fā)ACLF的預防護理尚無統(tǒng)一管理規(guī)范對策。梁小娥[14]為慢性乙肝肝衰竭患者實施了綜合護理干預，結果顯示，患者治療依從性、對疾病知識掌握情況均明顯提高，且心理不良情緒及并發(fā)癥減少，說明綜合化護理可促進疾病轉歸。李珺等[15]為慢性乙肝肝衰竭患者實施了預見性護理干預，結果顯示，患者住院時間縮短，護理服務質量及滿意度均提高，負性情緒減少，表明預見性護理對慢性乙肝肝衰竭患者具有良好效果。由此可見，對乙肝并發(fā)肝衰竭患者實施專業(yè)的護理干預會對患者可產(chǎn)生積極的正向效果。

OREM支持-教育理論是OREM護理系統(tǒng)理論的一個分支，該理論通過全面評估患者疾病狀況，根據(jù)患者自我需求選擇合適的OREM護理系統(tǒng)進行干預[16]。劉艷麗[17]研究表明，對首發(fā)偏執(zhí)型精神分裂癥患者實施OREM自理理論-支持教育干預可有效緩解患者負面情緒，恢復其社會功能?？梢奜REM支持-教育理論可改善患者心理狀態(tài)及生活質量。

本研究結果顯示，研究組患者護理后SCL-90的軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性評分改善程度均明顯優(yōu)于對照組，說明OREM支持-教育理論可有效改善患者心理狀態(tài)。運用OREM支持-教育理論護理模式的關鍵在于對患者進行自理教育的同時沒有忽視對患者的家屬教育，在尋求患者家屬幫助的基礎上為患者創(chuàng)造了良好的自理環(huán)境，極大限度地滿足了其自理需求，同時，患者家屬思想觀念的轉變也給予了患者極大的精神支持，從而減輕其心理負擔[18]。此外，OREM支持-教育理論護理要求護士在指導患者提高自理能力的同時，還應密切關注其情緒變化，及時與患者積極溝通并進行心理疏導及精神鼓勵，從而減少患者不良情緒，在參與患者自理活動的過程中及時轉移患者注意力，盡量阻止患者胡思亂想，促使患者由被動變?yōu)橹鲃訁⑴c，強化鍛煉，增強其信心，進而幫助患者保持情緒穩(wěn)定，改善其心理狀態(tài)[19]。

本研究結果顯示，研究組患者護理后WHO-Qol-BREF中心理領域、生理領域、環(huán)境領域、社會關系領域評分改善程度均明顯優(yōu)于對照組，表明OREM支持-教育理論可有效提升患者生活質量。OREM支持-教育理論指導患者并加強用藥管理、疾病管理、飲食管理、日常生活起居管理、康復鍛煉管理及情感支持管理，糾正其不良生活習慣，全方面、多角度地幫助患者掌握各項技能，從而在一定程度上使其生活質量得到提高[20]。

綜上所述，OREM支持-教育理論用于乙肝并發(fā)ACLF患者可取得較好效果，不僅有效改善了患者心理狀態(tài)，還在一定程度上提高了患者生活質量。