向左娟，陳小娟，胡曉杰，付瀅舟

（湖南省腫瘤醫(yī)院·中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

2018 年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)療保障局以藥品集中采購(gòu)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保）談判等措施為突破口，不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)），切實(shí)緩解人民“看病難、看病貴”的問(wèn)題［1-2］。隨著政策覆蓋藥品范圍的逐步擴(kuò)大［3］，目前已有17 種抗腫瘤藥物進(jìn)入國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)（簡(jiǎn)稱(chēng)國(guó)家集采）目錄，69 種抗腫瘤藥物在國(guó)家談判（簡(jiǎn)稱(chēng)國(guó)談）的協(xié)議期內(nèi)。同時(shí)，國(guó)家對(duì)輔助用藥、抗菌藥物、營(yíng)養(yǎng)性藥物等加強(qiáng)了監(jiān)控力度，湖南省執(zhí)行了抗菌藥物集中帶量采購(gòu)（簡(jiǎn)稱(chēng)集采）、國(guó)談藥品“雙通道”管理等相關(guān)制度，均對(duì)腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院的藥品管理能力提出了新的要求，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先配備國(guó)家集采中選品種，完成約定采購(gòu)量，并監(jiān)測(cè)非中選品種的異常采購(gòu)情況。在治療藥物繁多、新型抗腫瘤藥物飛速發(fā)展的背景下［4］，醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了及時(shí)根據(jù)臨床需求、藥品屬性、政策要求修訂基本用藥供應(yīng)目錄外，規(guī)范、合理、高效地引入臨時(shí)采購(gòu)藥品也至關(guān)重要。藥品臨時(shí)采購(gòu)是滿(mǎn)足臨床用藥需求的必要補(bǔ)充，用以彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)目錄的暫時(shí)性不足，但不適宜的采購(gòu)必然會(huì)增加不合理用藥隱患和藥品管理難度。針對(duì)審批過(guò)程中存在主觀性較強(qiáng)及缺乏客觀、統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題，本研究中制訂了適合腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院用藥特點(diǎn)的簡(jiǎn)易量化評(píng)分表，對(duì)藥品進(jìn)行評(píng)分，以提高審批質(zhì)量和效率，分析目前的藥品臨時(shí)采購(gòu)情況，探討腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院在醫(yī)療改革具體實(shí)施過(guò)程中遇到的部分難點(diǎn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取我院醫(yī)院信息系統(tǒng)中2019年9月1日至2020年8 月 31 日（干預(yù)前組）及 2020 年 9 月 1 日至 2021 年 8 月31日（干預(yù)后組）完成OA 審批的臨時(shí)采購(gòu)藥品計(jì)劃單。干預(yù)后組在審批過(guò)程中引入簡(jiǎn)易量化評(píng)分表。

1.2 臨時(shí)采購(gòu)藥品簡(jiǎn)易量化評(píng)分表

安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適宜性是遴選藥品的4個(gè)基本要素，但我院在臨時(shí)采購(gòu)藥品申請(qǐng)的實(shí)際審批過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，同通用名、同藥理作用的藥品較多，為充分比較藥品的優(yōu)勢(shì)，經(jīng)過(guò)醫(yī)院專(zhuān)家組討論，在簡(jiǎn)易量化評(píng)分表中加入了必要性。如是否有同類(lèi)可替代品種；是否具有規(guī)格等明顯優(yōu)勢(shì)，多種抗腫瘤藥物需按體表面積計(jì)算劑量，可根據(jù)所需劑量申請(qǐng)規(guī)格更適宜的藥物制劑。故安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適宜性、必要性構(gòu)成了藥品簡(jiǎn)易量化評(píng)分表中藥品的核心屬性，權(quán)重系數(shù)設(shè)置為2，體現(xiàn)藥品的核心優(yōu)勢(shì)，保障了有核心競(jìng)爭(zhēng)力的藥品評(píng)分的合格率。此外，政策因素也是醫(yī)院審批藥品必須考慮的因素。國(guó)家基本藥物制度是國(guó)家藥物政策的核心之一，有利于規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理用藥，切實(shí)減輕群眾負(fù)擔(dān)，國(guó)家基本藥物使用占比是國(guó)家三級(jí)甲等公立醫(yī)院績(jī)效考核的重要指標(biāo)；集采是國(guó)家對(duì)既往藥品集中采購(gòu)制度的重大改革，帶量采購(gòu)中選藥品使用占比已作為醫(yī)院的考核指標(biāo)，有利于促進(jìn)合理用藥；同時(shí)，湖南省醫(yī)療保障局要求使用省招采平臺(tái)省際聯(lián)動(dòng)采購(gòu)品種，特殊情況下若需使用備選采購(gòu)品種的比例不得過(guò)1%。故將采購(gòu)品種、是否《國(guó)家基本藥物目錄》品種、是否醫(yī)保藥品作為藥品簡(jiǎn)易量化評(píng)分表的政策因素，權(quán)重系數(shù)設(shè)置為1。綜合評(píng)分=藥品屬性評(píng)分×2+政策因素評(píng)分×1。最終由專(zhuān)家組整理出8 個(gè)相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)分細(xì)則見(jiàn)表1。其中，臨時(shí)采購(gòu)藥品價(jià)格較我院藥品供應(yīng)目錄內(nèi)同品規(guī)藥品的價(jià)格低30%及以上或價(jià)格差值超過(guò)100 元，或?yàn)榛颊呱虡I(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)需要，即為價(jià)格優(yōu)勢(shì)顯著。

表1 臨時(shí)采購(gòu)藥品簡(jiǎn)易量化評(píng)分表Tab.1 Simple quantitative scoring table of drugs temporarily procured

需要注意的是，抗腫瘤生物類(lèi)似物由于生物大分子的特殊性［5］，即使分子序列相同也可能產(chǎn)生不同的療效和藥品不良反應(yīng)，無(wú)法進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)。故采用與創(chuàng)新生物制藥相同的審批流程，按通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥進(jìn)行評(píng)分。此外，我院每年會(huì)根據(jù)新型抗腫瘤藥物的用藥指南、共識(shí)、高級(jí)別臨床研究等更新院內(nèi)超藥品說(shuō)明書(shū)用藥備案目錄。如納武利尤單抗用于鼻咽癌T3N3M1Ⅳ期非角化型分化性癌肝轉(zhuǎn)移的二線治療，不屬我院備案目錄的超藥品說(shuō)明書(shū)用藥；而另1例陰道惡性黑色素瘤患者行多線治療后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，選擇納武利尤單抗/伊匹木單抗雙免治療已備案，評(píng)分時(shí)發(fā)現(xiàn)未予備案的超藥品說(shuō)明書(shū)用藥情況將會(huì)給予扣分，以提高用藥警覺(jué)。以納武利尤單抗為例，醫(yī)院目錄內(nèi)無(wú)同類(lèi)替代品種得1.5 分，有超藥品說(shuō)明書(shū)用藥情況得0 分，原研藥得1.0 分，易引起免疫相關(guān)性不良反應(yīng)得0 分，一般使用人群為商業(yè)保險(xiǎn)患者得1.0分，屬湖南省采購(gòu)平臺(tái)省際聯(lián)動(dòng)品種得0.5 分，非國(guó)家基本藥物得0 分，非醫(yī)保藥品得0分，綜合評(píng)分7.5分。

臨時(shí)采購(gòu)OA 申請(qǐng)流程由臨床醫(yī)師填寫(xiě)申請(qǐng)理由并提供患者的病例號(hào)，經(jīng)臨床科室主任審批、藥品采購(gòu)員填寫(xiě)藥品信息、臨床藥師評(píng)價(jià)申請(qǐng)合理性后，再接受藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部、藥品采購(gòu)辦、分管院領(lǐng)導(dǎo)的審批，采購(gòu)量為審批合格患者1 個(gè)療程的用量。此外，我院抗菌藥物品種較齊全，基本可滿(mǎn)足臨床治療需要。但部分危重癥患者感染時(shí)可能會(huì)用到未納入目錄的抗菌藥物，且腫瘤患者免疫力差，多合并基礎(chǔ)疾病，為保障患者能用上抗菌藥物，迅速控制感染，我院對(duì)抗菌藥物的臨時(shí)采購(gòu)開(kāi)辟了急搶救用藥的綠色通道，提供會(huì)診單即可進(jìn)行快速審批。自2020 年9 月起，在臨時(shí)采購(gòu)藥品審批流程中引入了簡(jiǎn)易量化評(píng)分表，由藥品采購(gòu)員填寫(xiě)、評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，組間量化評(píng)分比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨時(shí)采購(gòu)藥品

臨床申請(qǐng)藥品臨時(shí)采購(gòu)的原因主要包括原研優(yōu)勢(shì)、經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)、指南推薦、劑型優(yōu)勢(shì)、規(guī)格優(yōu)勢(shì)等。干預(yù)前組臨時(shí)采購(gòu)藥品共85 個(gè)品規(guī)，干預(yù)后組共69 個(gè)品規(guī)，詳見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后臨時(shí)采購(gòu)藥品品規(guī)（個(gè)）Tab.2 Drug specifications temporarily procured before and after the intervention（drug specification）

2.2 臨時(shí)采購(gòu)藥品量化評(píng)分

干預(yù)后組臨時(shí)采購(gòu)藥品的平均綜合評(píng)分為7.59分，顯著高于干預(yù)前組的7.15 分（P= 0.048）。干預(yù)前，10 個(gè)藥品的綜合評(píng)分低于6 分，包括4 個(gè)抗腫瘤藥物和6個(gè)輔助用藥，輔助用藥綜合評(píng)分整體偏低。詳見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前綜合評(píng)分低于6分的臨時(shí)采購(gòu)藥品Tab.3 Drugs temporarily procured with comprehensive scores lower than six points before the intervention

2.3 抗腫瘤藥物

在所有申請(qǐng)臨時(shí)采購(gòu)的品種中，抗腫瘤藥物占比最大，干預(yù)后的抗腫瘤藥物臨時(shí)采購(gòu)品種見(jiàn)表4。部分患者為追求更好的治療效果，要求使用原研藥，主要集中于吉非替尼、阿那曲唑、伊馬替尼、替吉奧、卡培他濱等國(guó)家集采品種。部分患者根據(jù)經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)選擇藥物，如部分納入我院藥品目錄的抗腫瘤國(guó)談品種有可替代品種，如利妥昔單抗便宜39%、索拉非尼便宜30%、阿法替尼便宜19%、氟維司群便宜15%、曲妥珠單抗便宜10%等。部分已購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)等經(jīng)濟(jì)條件較好的患者，使用帕博利珠單抗、度伐利尤單抗、納武利尤單抗等高價(jià)新型抗腫瘤藥物。

表4 干預(yù)后臨時(shí)采購(gòu)的抗腫瘤藥物Tab.4 Antitumor drugs temporarily procured after the intervention

2.4 抗菌藥物

抗菌藥物干預(yù)前后的綜合評(píng)分均超過(guò)7分，提出申請(qǐng)的科室涉及重癥監(jiān)護(hù)室、胸內(nèi)科、消化泌尿內(nèi)科等，用于嚴(yán)重的腹腔感染、重癥肺炎等的抗菌治療，采購(gòu)流程基本合理，均有明確的會(huì)診意見(jiàn)。均為特殊使用級(jí)抗菌藥物，如替加環(huán)素主要用于鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌介導(dǎo)的感染［6-7］，或根據(jù)患者肝、腎功能選用抗菌藥物［8-9］。目前，抗菌藥物的臨時(shí)采購(gòu)品種數(shù)量有所增加，干預(yù)后增加了頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、美羅培南、亞胺培南西司他丁鈉3個(gè)品種，均為湖南省抗菌藥物集采同通用名原研品種。詳見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)后臨時(shí)采購(gòu)的抗菌藥物Tab.5 Antibacterial drugs temporarily procured after the intervention

3 討論

3.1 簡(jiǎn)易量化評(píng)分表的作用

醫(yī)院藥師工作節(jié)奏快，臨時(shí)采購(gòu)審批時(shí)常難有足夠精力完整、綜合地評(píng)價(jià)藥品，可能只關(guān)注到申請(qǐng)時(shí)所列出的某個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)而審批通過(guò)，不利于醫(yī)院整體的藥品管理。趙越等［10］和薛朝軍等［11］針對(duì)藥品屬性制訂了量化評(píng)分表，作為評(píng)價(jià)臨時(shí)采購(gòu)藥品是否值得上藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)參加藥品遴選的依據(jù)。本研究中結(jié)合腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院的藥物治療特點(diǎn)，制訂了簡(jiǎn)潔、方便、明了、適宜的簡(jiǎn)易量化評(píng)分表，作為干預(yù)臨時(shí)采購(gòu)藥品審批的措施。

簡(jiǎn)易量化評(píng)分表的應(yīng)用對(duì)審批藥品的質(zhì)量控制起到了積極作用，有效攔截了部分同類(lèi)可替代、價(jià)格優(yōu)勢(shì)不顯著等劣勢(shì)藥品的采購(gòu)，包括多個(gè)抗腫瘤藥物和輔助用藥［12］。如磺達(dá)肝癸鈉注射液評(píng)價(jià)指標(biāo)中屬有同類(lèi)可替代、按藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證用藥且安全性較好而無(wú)劑型和價(jià)格優(yōu)勢(shì)、未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)藥品屬性評(píng)分計(jì)2 分，為非基藥、非醫(yī)保、省際聯(lián)動(dòng)品種，政策因素評(píng)分計(jì)0.5 分，綜合評(píng)分僅4.5 分；而具有神經(jīng)毒性的某廠家生產(chǎn)的奧沙利鉑甘露醇注射液，雖有一定劑型和價(jià)格優(yōu)勢(shì)，但未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，藥品屬性評(píng)分計(jì)2分，為乙類(lèi)醫(yī)保、省際聯(lián)動(dòng)品種政策因素評(píng)分計(jì)1 分，綜合評(píng)分為5.0分。可見(jiàn)，通過(guò)評(píng)分表綜合評(píng)估后，評(píng)分較低的藥品可快速給出不推薦采購(gòu)的建議。但簡(jiǎn)易量化評(píng)分表有一定局限性，評(píng)分不能完全量化臨床需求的合理性和復(fù)雜性，故僅作為審批的參考依據(jù)，不能完全替代審批流程。如替加環(huán)素的評(píng)分達(dá)10.0分，但屬需重點(diǎn)監(jiān)控使用的特殊使用級(jí)抗菌藥物，仍需注意審核其使用的規(guī)范性。

3.2 醫(yī)院藥品管理的難點(diǎn)

干預(yù)后的臨時(shí)采購(gòu)藥品中，仍包含多個(gè)國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)、湖南省集采藥品的同通用名藥品及部分高價(jià)抗腫瘤藥物，提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)在當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下藥品管理存在的幾個(gè)難點(diǎn)。1）患者在緩解經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和追求原研藥之間仍存在矛盾心理［13-14］，實(shí)際上，一致性評(píng)價(jià)常態(tài)化“倒逼”生產(chǎn)企業(yè)與原研藥企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)［15］，保障了藥品質(zhì)量。2）藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)體系還應(yīng)進(jìn)一步完善，不斷提高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，如執(zhí)行省集采政策抗菌藥物在使用過(guò)程中存在療效不佳的情況，會(huì)診常建議選擇進(jìn)口原研藥，暴露國(guó)產(chǎn)藥在質(zhì)量控制上仍存在不足［16］。3）高價(jià)抗腫瘤藥物商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)帶來(lái)的壓力。對(duì)于未納入醫(yī)保談判或報(bào)銷(xiāo)比例不足的品種，商業(yè)保險(xiǎn)可通過(guò)“協(xié)同、統(tǒng)一”的原則進(jìn)行補(bǔ)充，緩解醫(yī)?；饓毫Γ?7-18］，但高價(jià)藥品的院內(nèi)購(gòu)買(mǎi)會(huì)對(duì)控制患者次均醫(yī)藥費(fèi)用和藥占比帶來(lái)不利因素。4）如何保證患者更多的治療選擇。目前，藥品談判機(jī)制日趨成熟，加速了原研藥品“專(zhuān)利懸崖”的到來(lái)，國(guó)家逐漸掌握了藥品議價(jià)權(quán)［19］，一致性評(píng)價(jià)等多種藥品評(píng)價(jià)體系［20］促進(jìn)了國(guó)內(nèi)仿制藥和生物類(lèi)似物的發(fā)展，為患者提供了更多高質(zhì)、廉價(jià)的選擇，但這部分藥品可能會(huì)受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品基本供應(yīng)目錄品種數(shù)量的限制。

3.3 臨時(shí)采購(gòu)藥品管理改進(jìn)措施

為規(guī)范管理，盡量減少臨時(shí)采購(gòu)現(xiàn)象，可考慮以下改進(jìn)措施。對(duì)部分因醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)目錄不全導(dǎo)致的不能滿(mǎn)足臨床用藥需求而多次臨時(shí)采購(gòu)的品種，可提交藥物治療學(xué)委員會(huì)審議是否納入供應(yīng)目錄，如用于治療絨癌的放線菌素D；對(duì)于有約定任務(wù)量的集采品種，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的宣傳教育，消除患者對(duì)低價(jià)藥品不信任的心理，同通用名品種原則上不予采購(gòu)，個(gè)別有特殊需求的患者應(yīng)由臨床藥師進(jìn)行審核；2021年9月1 日起，湖南省開(kāi)始施行醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理辦法替代原特殊藥品管理，實(shí)現(xiàn)了參?；颊咦≡?、門(mén)診和藥店報(bào)銷(xiāo)待遇的統(tǒng)一，使談判藥品在社會(huì)藥店得到了供應(yīng)保障，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可借此類(lèi)政策積極探索緩解藥品供應(yīng)及管理壓力的相關(guān)辦法。

3.4 結(jié)語(yǔ)

簡(jiǎn)易量化評(píng)分表有利于規(guī)范臨時(shí)采購(gòu)藥品的審批流程，保障采購(gòu)藥品的高品質(zhì)、合理性和必要性。同時(shí)，國(guó)家集采、醫(yī)保談判、省帶量采購(gòu)等相關(guān)政策成為了增加腫瘤患者用藥可及性的有力措施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在配合醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)院內(nèi)藥品采購(gòu)、使用管理制度的同時(shí)，還應(yīng)積極探索保障患者可負(fù)擔(dān)性和多重選擇性的藥品管理方法。