席先富，蘇 新，何雨馨

（南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637003）

醫(yī)保支付方式改革是新醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，是合理配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，不斷提升醫(yī)?？茖W(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理水平的重要手段，它直接涉及政府、醫(yī)院和患者三方，是在醫(yī)療服務(wù)過程中所涉及各方面經(jīng)濟(jì)利益的最直接、最敏感、最重要的環(huán)節(jié)，也是我國(guó)最為關(guān)注的民生工程之一。

一、DIP支付方式實(shí)施背景

我國(guó)醫(yī)保支付方式的發(fā)展大致歷經(jīng)三個(gè)階段。第一階段：改革開放初期，全額公費(fèi)醫(yī)療時(shí)代，即由“公家”或者單位承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。第二階段：1998年，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌時(shí)代。此外，各地探索中，有上海的總額預(yù)付分級(jí)管理、淮安的按病種結(jié)算、柳州的“總額包干”結(jié)算、牡丹江和濟(jì)寧的單病種付費(fèi)等。第三階段：按人頭、按病種、DRG付費(fèi)等方式。2009年，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出探索按人頭、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等。2021年，國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》指出，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革。

2021年3月，國(guó)家醫(yī)保局召開醫(yī)改試點(diǎn)推進(jìn)視頻會(huì)，部署DRG、DIP付費(fèi)試點(diǎn)工作，要求30個(gè)DRG試點(diǎn)城市和71個(gè)DIP試點(diǎn)城市在2021年全部實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)。南充市是本次DIP付費(fèi)的試點(diǎn)城市，并于2021年9月全市共609家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)施DIP付費(fèi)。南充市醫(yī)療集團(tuán)是2011年6月成立的醫(yī)療聯(lián)合體，其共有70家成員單位，含7家市級(jí)醫(yī)院、21家縣級(jí)醫(yī)院、31家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（社區(qū)）及11家民營(yíng)醫(yī)院。

本文以南充市醫(yī)療集團(tuán)為研究對(duì)象，梳理相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合衛(wèi)生專家訪談，研究南充市在DIP付費(fèi)試點(diǎn)下，如何不損害政府與患者的利益前提下，提高公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益，為政府開展醫(yī)保支付方式改革提供借鑒意義。

二、DIP支付方式實(shí)施的影響

DIP付費(fèi)實(shí)施，醫(yī)院收入增長(zhǎng)幅度被嚴(yán)格管控，加之疫情的長(zhǎng)期影響，老百姓就醫(yī)支付能力下降，導(dǎo)致不少公立醫(yī)院的醫(yī)療總收入不增反降。如某三甲醫(yī)院，2022年1—8月醫(yī)療收入僅下降0.6%。這就推動(dòng)公立醫(yī)院從粗放型、規(guī)模擴(kuò)張型發(fā)展向注重降低成本、精細(xì)化管理發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，加快技術(shù)進(jìn)步，努力開展學(xué)科建設(shè)，注重提升服務(wù)質(zhì)量。

（一）降低了次均費(fèi)用，緩解了就醫(yī)矛盾

DIP是病種分值法，通過構(gòu)建的基于分值的比較體系，將以往各個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療行為從“不可比較”變得有“可比性”，醫(yī)院具體收治了多少病例、是哪些病組、難度大小，一目了然，使得同一病組在不同醫(yī)院的治療水平可量化比較，降低了政府對(duì)醫(yī)院監(jiān)管的難度。同一病組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)既定，促使醫(yī)院控制不必要的檢查、控制高價(jià)藥材，降低次均費(fèi)用。

醫(yī)院須提升自身診療水平，在保障醫(yī)療質(zhì)量前提下，主動(dòng)優(yōu)化臨床路徑，降低一些效果較低的治療方式，控制一些非必要的檢查與檢驗(yàn)，減少就診、治療與手術(shù)的準(zhǔn)備、等待時(shí)間，努力降低醫(yī)療成本，用國(guó)產(chǎn)藥料替代進(jìn)口藥料，以“日間手術(shù)”替代非必要的住院治療，積極服務(wù)更多的病人，進(jìn)而緩解“看病難、看病貴”的問題。

（二）通過DIP付費(fèi)，倒逼實(shí)施分級(jí)診療

以前按醫(yī)療項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院要獲得更多的醫(yī)?；?，需要多開展醫(yī)療項(xiàng)目、多做檢查。而級(jí)別高的醫(yī)院，治療手段多，檢查設(shè)備多，次均費(fèi)用就高；級(jí)別低的醫(yī)院，治療手段少，檢查設(shè)備少，次均費(fèi)用就低。級(jí)別低的醫(yī)院不敢看大病或重病，主動(dòng)轉(zhuǎn)診病人，導(dǎo)致級(jí)別高的醫(yī)院病人越多，次均費(fèi)用越高，醫(yī)保支付的費(fèi)用就越多，反過來擠占低級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)保額度。

DIP是病種分值法，醫(yī)院治療的簡(jiǎn)單病種越多，分值就會(huì)降低；復(fù)雜病種越多，分值會(huì)相應(yīng)升高。針對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)院的分值，可以設(shè)置最低標(biāo)準(zhǔn)值,低于標(biāo)準(zhǔn)值被處罰，高于標(biāo)準(zhǔn)值得到獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)院為了提高分值，就需要借助醫(yī)聯(lián)體，減少簡(jiǎn)單病種。此外，醫(yī)保局也可先打包付給醫(yī)聯(lián)體，由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分配，實(shí)現(xiàn)了利益共享，提高整體醫(yī)療水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院—政府—患者三方共贏。

（三）DIP付費(fèi)實(shí)施，推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部管理優(yōu)化

藥品和耗材零加成實(shí)施，疫情影響長(zhǎng)期存在，DIP付費(fèi)推行，收入增長(zhǎng)受限。這使醫(yī)院必須加強(qiáng)內(nèi)部管理，壓縮運(yùn)行成本，提高服務(wù)效率，提升醫(yī)療質(zhì)量，向內(nèi)部管理要效益。

1.推動(dòng)醫(yī)院落實(shí)病種成本核算。DIP付費(fèi)的實(shí)施，針對(duì)不同的病組，設(shè)置有付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，超過標(biāo)準(zhǔn)無法得到支付。這就使醫(yī)院必須主動(dòng)開展病種成本核算，核算病種的收入、支出總額，是否有盈余？收入構(gòu)成情況，成本構(gòu)成情況，收入結(jié)構(gòu)是否可優(yōu)化？成本是否可控制？進(jìn)行精細(xì)化的成本管控，減少非必要的支出，才能獲得較高的收益。

2.促進(jìn)醫(yī)院提升服務(wù)能力。DIP付費(fèi)的實(shí)施，針對(duì)相同的病組，遵循“同病同價(jià)同治同質(zhì)”原則，不再明確各醫(yī)院的醫(yī)保預(yù)算，鼓勵(lì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院相互競(jìng)爭(zhēng)，促使醫(yī)院主動(dòng)開展學(xué)科建設(shè)，努力提升醫(yī)療服務(wù)能力，積極轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，用優(yōu)質(zhì)技術(shù)和良好的服務(wù)留住患者。在一定程度上也抑制了過度醫(yī)療、過度檢查、過度用藥行為的發(fā)生，規(guī)范醫(yī)療行為，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

3.迫使醫(yī)院加快信息化建設(shè)。DIP付費(fèi)的實(shí)施，按病組付費(fèi)，病案首頁(yè)的主診斷是結(jié)算的重要依據(jù)，病案的完整率決定是否能入組；物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致，編碼統(tǒng)一，方便了醫(yī)保局對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管，也對(duì)HIS收費(fèi)信息、物價(jià)執(zhí)行信息、購(gòu)銷存信息等提出了新要求。此外，醫(yī)院的管理決策也需要高質(zhì)量信息進(jìn)行支撐，進(jìn)而推動(dòng)了醫(yī)院的信息系統(tǒng)一體化、智能化、可視化的建設(shè)。

三、提高公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益的策略

DIP付費(fèi)的實(shí)施，使醫(yī)院的發(fā)展面臨新的壓力，也為醫(yī)院管理帶來了新的挑戰(zhàn)。為了適應(yīng)DIP的付費(fèi)方式，公立醫(yī)院可具體從以下幾個(gè)方面著手。

（一）開展全面預(yù)算管理

當(dāng)前，大多數(shù)公立醫(yī)院編制收支預(yù)算時(shí)，主要采用增量預(yù)算與項(xiàng)目疊加結(jié)合進(jìn)行編制，編制層級(jí)僅包括院級(jí)與科室級(jí)。DIP付費(fèi)推行后，醫(yī)院必須拓展預(yù)算的廣度與深度，將病種成本、項(xiàng)目成本和服務(wù)量等納入全面預(yù)算。具體包括：第一，完善預(yù)算編制的機(jī)構(gòu)，編制機(jī)構(gòu)必須包括醫(yī)院運(yùn)管、財(cái)務(wù)、物價(jià)、醫(yī)保、病案、采購(gòu)、藥品、資產(chǎn)、裝備、信息、醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部門，并明確各部門在預(yù)算編制中的職責(zé)，分析診斷分組，把握收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)收費(fèi)結(jié)構(gòu)，保證醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)行成本管控。第二，開展醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境調(diào)研，分析各部門當(dāng)前的狀態(tài)，明確優(yōu)勢(shì)病組與潛力病組，合理配置各項(xiàng)資源，發(fā)展優(yōu)勢(shì)病組，挖掘潛力病組。第三，建立和完善的預(yù)算監(jiān)管反饋機(jī)制，達(dá)到事前有規(guī)劃、事中有監(jiān)管、事后有考核，實(shí)現(xiàn)全方位、全過程、全覆蓋的預(yù)算管理。

（二）加大成本控制的力度

DIP付費(fèi)的實(shí)施后，醫(yī)院的成本控制目標(biāo)不是降低成本數(shù)額，而是選取最為有效的成本控制方案，保持病組成本與分值增幅的相匹配，達(dá)到適宜的成本。具體包括：第一，強(qiáng)化成本管理理念，健全成本管控體系，借助信息化手段，使醫(yī)院成本控制在預(yù)期的范圍之內(nèi)，提高成本管理水平。第二，開設(shè)成本調(diào)整機(jī)構(gòu)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際狀況、患者情況及預(yù)算編制數(shù)據(jù)，尋找成本控制差異點(diǎn)及其原因，進(jìn)行控制或整改，降低成本管理中的風(fēng)險(xiǎn)。第三，開展精細(xì)化全成本管控，精細(xì)化成本管理，如藥品購(gòu)銷控制、低耗定額管理、材料條碼跟蹤管理、采購(gòu)談判壓價(jià)控費(fèi)、設(shè)備收益分析，使用節(jié)能設(shè)備等。

（三）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理

DIP的分組是對(duì)臨床循證的有效檢驗(yàn)，其主要依據(jù)包括主要診斷和相關(guān)手術(shù)操作。要在DIP付費(fèi)中，獲得較高的醫(yī)保支付就必須做到：第一，加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，特別是病案首頁(yè)的編碼質(zhì)量，如主診斷、其他診斷和手術(shù)操作的名稱及編碼規(guī)范完整填寫。第二，開展醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)管理，如開展三四級(jí)手術(shù)比例、疑難危重病例占比、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率，CMI值、RW值等指標(biāo)的管理。第三，優(yōu)化臨床路徑管理，結(jié)合醫(yī)院各科室情況和患者的情況，制定標(biāo)準(zhǔn)化的路徑。第四，加強(qiáng)住院服務(wù)效率評(píng)價(jià)工作，包括評(píng)價(jià)同類疾病的次均費(fèi)用和治療時(shí)間，評(píng)價(jià)結(jié)果納入績(jī)效考核。第五，加強(qiáng)醫(yī)療安全評(píng)價(jià)工作，指標(biāo)包括感染控制、抗菌藥物使用率、服務(wù)態(tài)度等，并將評(píng)價(jià)結(jié)果納入績(jī)效考核。此外，還可以通過患者來對(duì)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、工作態(tài)度、滿意度等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（四）推動(dòng)薪酬制度改革

當(dāng)前，不少醫(yī)院的績(jī)效考核體系，采用“院科二級(jí)、醫(yī)護(hù)統(tǒng)一分配”的考核流程，實(shí)行“平衡計(jì)分卡、醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值法”的考核模式。這種考核體系無法細(xì)化到各醫(yī)療組，不能體現(xiàn)各崗位的差異，也不利于開展精細(xì)化管理。DIP付費(fèi)的實(shí)施后，加強(qiáng)了政府的監(jiān)管和考核,醫(yī)院必須建立以DIP付費(fèi)為導(dǎo)向的，按臨床、醫(yī)技、護(hù)理、醫(yī)輔、行后不同序列不同考核方案的，針對(duì)醫(yī)生直接考核到醫(yī)療組的多維度績(jī)效考核體系?？?jī)效指標(biāo)制定中，可以增加一些公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)，例如CMI值、科研執(zhí)行數(shù)、四級(jí)手術(shù)率、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等，保障醫(yī)院發(fā)展與國(guó)家要求一致。

（五）開展精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理

DIP付費(fèi)實(shí)施后，首先，醫(yī)院應(yīng)提升其內(nèi)部管理水平，設(shè)立由單位主要負(fù)責(zé)人牽頭的，包括政策與質(zhì)量監(jiān)督、財(cái)務(wù)成本核算、信息、病案統(tǒng)計(jì)與編碼等部門及部分臨床專家的運(yùn)營(yíng)管理體系，明確工作制度，厘清各部門的具體責(zé)任，開展精細(xì)化管理，優(yōu)化醫(yī)療流程，提高運(yùn)營(yíng)效率。其次，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，運(yùn)用波士頓矩陣模型，按技術(shù)與效率指標(biāo)區(qū)分，弄清醫(yī)院的“明星”科室、“問題”科室、“金?！笨剖?、“瘦狗”科室，分類管理，不同類別制定不同措施，減少“問題”科室，控制“瘦狗”科室。再次，醫(yī)院應(yīng)制定DIP付費(fèi)相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管制度，對(duì)醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的不良現(xiàn)象，進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)管。此外，建立DIP支付影響分析與預(yù)警機(jī)制，掌握真實(shí)、可靠的成本數(shù)據(jù)，通過橫向與縱向比較，積極探索建立醫(yī)院與醫(yī)保局間的協(xié)商談判機(jī)制。

（六）大力推動(dòng)信息化建設(shè)

加大醫(yī)院信息化投入，完善醫(yī)院信息管理體系，建立健全醫(yī)院信息共享大數(shù)據(jù)平臺(tái)，做到財(cái)務(wù)成本數(shù)據(jù)與HIS收入信息、工資薪酬信息、資產(chǎn)信息、電子病歷信息、物流信息等共享，實(shí)現(xiàn)“業(yè)財(cái)融合”。隨著以“新基建”為代表的數(shù)字經(jīng)濟(jì)蓬勃發(fā)展，帶來了衛(wèi)生行業(yè)的革新與重構(gòu)。SaaS云軟件對(duì)醫(yī)院優(yōu)化資源配置、創(chuàng)新運(yùn)營(yíng)模式、提高運(yùn)營(yíng)效率、降低醫(yī)療成本等起到積極推動(dòng)作用。公立醫(yī)院應(yīng)以智慧醫(yī)院建設(shè)為契機(jī)，加大信息化投入，提升信息化水平，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，為推進(jìn)公立醫(yī)院全面改革與建成健康中國(guó)提供信息保障。

總之，目前，我國(guó)鼓勵(lì)積極探索多種醫(yī)保支付方式，推動(dòng)了DIP試點(diǎn)工作的開展。本文結(jié)合作為試點(diǎn)城市的南充市在DIP支付過程中的探索實(shí)踐，通過關(guān)注DIP支付方式實(shí)施背景，分析DIP支付方式實(shí)施影響，進(jìn)而提出提高公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益的措施，為醫(yī)保支付方式改革探路。