熊曉夫，田雪珂，秦智瑩，楊 晶，張曉堅#

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州450052； 2.河南省精準(zhǔn)臨床藥學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州 450052； 3.河南省精準(zhǔn)臨床藥學(xué)應(yīng)用與轉(zhuǎn)化工程研究中心，鄭州 450052)

生物制劑已成為多種免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病核心治療藥物，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)、銀屑病(psoriasis，Pso)、強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)和炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)等。生物制劑常表現(xiàn)出非線性藥動學(xué)特征，且血藥濃度在個體內(nèi)和個體間呈較高的變異，主要由于抗原負(fù)荷的變化(與疾病活動有關(guān))和抗藥抗體(anti-drug antibodies，ADAs)的存在，也與聯(lián)合用藥、體重和血清白蛋白水平相關(guān)[1-2]。藥動學(xué)參數(shù)變異大可能是風(fēng)濕免疫病患者對生物療法的反應(yīng)存在差異的主要原因之一[3]。治療藥物監(jiān)測(therapeutic drug monitoring，TDM)已成為優(yōu)化生物治療的有用工具，特別是國內(nèi)外均發(fā)布了針對生物制劑在IBD中開展TDM的指南和專家共識[4-5]。但TDM和免疫原性檢測尚未被廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕免疫病的常規(guī)臨床實(shí)踐，且缺少指導(dǎo)性文件。本文對近10年來風(fēng)濕免疫病治療領(lǐng)域生物制劑開展TDM的研究進(jìn)行分析和總結(jié)，為該類藥物的個體化用藥提供理論依據(jù)。

1 國內(nèi)風(fēng)濕免疫病治療領(lǐng)域生物制劑的現(xiàn)狀

國內(nèi)外的指南對于一線方案控制不佳、不耐受或者復(fù)發(fā)的患者，推薦單用生物制劑或聯(lián)合使用改善病情的抗風(fēng)濕藥(diseases modifying antirheumatic drugs，DMARDs)。生物制劑DMARD近年來發(fā)展迅速，截至2022年7月，國內(nèi)批準(zhǔn)用于治療風(fēng)濕免疫病的生物制劑包括腫瘤壞死因子α(TNF-α)抑制劑、白細(xì)胞介素(IL)拮抗劑、T細(xì)胞共刺激信號調(diào)節(jié)劑和作用于B細(xì)胞表面分子抑制劑(數(shù)據(jù)來源：https://www.nmpa.gov.cn/)，見表1。同時，在風(fēng)濕免疫病[RA、Pso、AS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)]中處于臨床試驗(yàn)階段的研究共有181項(xiàng), 大部分研究處于Ⅰ期臨床階段(83項(xiàng)，占45.86%)和Ⅲ期臨床階段(66項(xiàng)，占36.46%)。RA適應(yīng)證的臨床研究最多，共75個，適應(yīng)證為Pso、AS和SLE的研究分別有64、35和26項(xiàng)。按照針對的作用靶點(diǎn)分類排序，居前3位的靶點(diǎn)為TNF-α、IL-17A和B淋巴細(xì)胞活化因子/B淋巴細(xì)胞刺激因子(BlyS)，分別有51、31和15項(xiàng)研究，其余居前列的作用靶點(diǎn)還包括IL-6RA、IL-6RB、APRIL、IL-12、CD80、IL-23p19和IL-12B(數(shù)據(jù)來源：http://www.chinadrugtrials.org.cn/)。

表1 國內(nèi)上市的風(fēng)濕免疫病治療領(lǐng)域生物制劑Tab 1 Domestic listed biologic agents in the field of rheumatic and immunological diseases

2 常用生物制劑的藥動學(xué)特點(diǎn)

生物制劑作為一類極性較大的大分子蛋白質(zhì)藥物，相對分子質(zhì)量高達(dá)15 kDa，不易透過生物膜[6]。生物制劑的口服生物利用度極低，通常采用靜脈注射、肌內(nèi)注射或皮下給藥，其中靜脈注射是最常見的給藥方式，無吸收過程，可快速發(fā)揮作用。肌內(nèi)注射或皮下給藥則吸收過程緩慢，達(dá)峰時間為1～8 d，生物利用度一般為50%～100%。生物制劑通常分布容積較小，局限分布于血管和組織間質(zhì)空間，在腎臟分布較多，其次為肝臟、脾臟，腦中分布最少。該類藥物主要通過蛋白水解酶分解代謝為較小的肽和氨基酸，以能源物質(zhì)或蛋白質(zhì)合成原料的形式被消除，很少經(jīng)腎臟排泄，其半衰期較長，達(dá)數(shù)十日。風(fēng)濕免疫病中常用生物制劑的藥學(xué)特點(diǎn)見表2。

表2 風(fēng)濕免疫病中常用生物制劑的藥學(xué)特點(diǎn)Tab 2 Pharmaceutical characteristics of biologic agents that commonly applied for rheumatic and immunological diseases

3 生物制劑開展TDM的常用生物分析方法

因生物制劑特殊的藥動學(xué)特點(diǎn)，其生物分析方法相對復(fù)雜[7]。目前，已有多種分析技術(shù)被開發(fā)用于生物制劑的定量分析，如酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)、放射免疫分析、電化學(xué)發(fā)光免疫測定、均相遷移率變動分析(HMSA)和液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜方法(LC-MS/MS)等[8]。其中ELISA技術(shù)以其高靈敏、高通量的優(yōu)勢，成為目前最常用的方法，也是用于支持藥動學(xué)數(shù)據(jù)的治療性蛋白質(zhì)定量的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6,9]。近年來，生物制劑定性定量分析的LC-MS/MS法被開發(fā)出來，因具有高特異性、高準(zhǔn)確度及可以實(shí)現(xiàn)多種分析物同時定量的優(yōu)勢，其逐漸成為免疫分析方法的補(bǔ)充或某些情況下的替代技術(shù)[10]。

大多數(shù)測定方法性能的研究結(jié)果顯示，藥物濃度和ADAs滴度之間存在良好的相關(guān)性[11]。但因生物制劑的復(fù)雜性，以及ADAs的存在等，均使得體內(nèi)生物制劑的定量檢測變得更難[12]。例如，ELISA法可能容易受內(nèi)源性或外源性物質(zhì)的干擾，特異性欠佳[7]；LC-MS/MS法可能較難同時實(shí)現(xiàn)較好的靈敏度和重現(xiàn)性[13]。Iwamoto等[14]比較了LC-MS/MS、ELISA和微流控免疫分析三種方法檢測非小細(xì)胞肺癌患者254份血漿中的貝伐珠單抗含量的差異，結(jié)果表明，三種技術(shù)幾乎具有相同的相關(guān)性，并且LC-MS/MS和微流控免疫分析方法可能比ELISA法更精確。Gibson等[15]提出，ELISA法可能會受ADAs存在的極大影響，而在HMSA法中卻未出現(xiàn)；將不同的已上市試劑盒和實(shí)驗(yàn)室自建方法進(jìn)行性能比較，雖然顯示藥物濃度水平的相關(guān)性很好，但已觀察到藥物濃度的絕對值差異(英夫利昔單抗高達(dá)2.09 μg/mL)。如果針對特定閾值或濃度范圍時，不同分析方法檢測的絕對濃度差異也可能會對生物制劑的臨床實(shí)踐產(chǎn)生影響。生物制劑的主要生物分析方法比較見表3。

表3 生物制劑的主要生物分析方法比較Tab 3 Comparison of main bioanalytical methods for biologic agents

4 生物制劑開展TDM的臨床研究

目前，在風(fēng)濕免疫病領(lǐng)域?qū)ι镏苿〥MARDs開展的TDM研究主要分為2種類型：一種為血藥濃度與抗體水平之間的相關(guān)性研究，另一種為血藥濃度或抗體與療效或預(yù)后之間的研究，其中僅2項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，見表2。由于TNF-α抑制劑上市較早，所以開展的TDM研究較多。大部分的數(shù)據(jù)表明，生物制劑濃度與藥物的治療效果呈正相關(guān)，而ADAs的出現(xiàn)往往預(yù)示著療效較差或者治療失敗。多項(xiàng)研究結(jié)果支持阿達(dá)木單抗的谷濃度維持在5～8 μg/mL時，可以達(dá)到較好的治療效果。英夫利昔單抗最佳谷濃度范圍波動較大(0.2～7 μg/mL)，谷濃度較低時，提示預(yù)后不良，ADAs形成或治療失敗。生物制劑臨床研究中的量效關(guān)系匯總見表4。

表4 生物制劑臨床研究中的量效關(guān)系匯總Tab 4 Summarize of dose-effective relationship in clinical studies of biologic agents

5 小結(jié)與展望

目前，大多數(shù)生物制劑濃度與較好的治療效果之間存在正相關(guān)關(guān)系，在接受生物制劑治療的風(fēng)濕免疫性疾病患者中，與經(jīng)驗(yàn)性給藥或者反應(yīng)性TDM相比，以達(dá)到閾值藥物濃度為目的的主動性TDM更能使患者獲益[33]。但在實(shí)際臨床應(yīng)用中，生物制劑TDM仍存在一些局限和問題：首先，大部分研究采用穩(wěn)態(tài)谷濃度作為監(jiān)測指標(biāo)，但是監(jiān)測時間不一致，甚至前后相隔42周，可能會影響終點(diǎn)事件的判斷[23-24]；其次，生物制劑TDM的分析技術(shù)仍存在諸多挑戰(zhàn)，需要建立準(zhǔn)確、可重復(fù)、適宜常規(guī)監(jiān)測的分析方法，以促進(jìn)基于TDM的生物制劑的臨床實(shí)踐；最后，因疾病類型不同和療效判別的差異，造成目標(biāo)濃度范圍不一致[34]。因此，仍需要大樣本量的前瞻性研究挖掘有效的生物制劑TDM靶標(biāo)值并驗(yàn)證。