王景靚，徐曉峰，張家國

大連市第二人民醫(yī)院微創(chuàng)關(guān)節(jié)二科,遼寧 大連 116019

前交叉韌帶損傷是一種常見的膝關(guān)節(jié)損傷，多伴隨半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)運動功能障礙，影響患者的工作和生活。手術(shù)重建是早期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的主要方法，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及本體感覺是前交叉韌帶重建手術(shù)獲得滿意效果的關(guān)鍵[1]。既往對重建術(shù)中前交叉韌帶殘端是否保留爭議較大，有學(xué)者認為保留殘端重建可能會增加術(shù)后Cyclops綜合征的發(fā)生率[2]，但更多學(xué)者認為保留殘端的前交叉韌帶重建有利于韌帶血管化以及本體感覺的恢復(fù)[3-4]，且不增加Cyclops綜合征的發(fā)生率[5]。目前保留殘端的前交叉韌帶重建已經(jīng)得到大多數(shù)臨床學(xué)者的認可，但是對于保留多少殘端組織尚不明確，也無統(tǒng)一的共識和標準。鑒于此，本研究前瞻性研究2019年5月—2020年1月筆者科室收治的140例新鮮前交叉韌帶斷裂患者，擬探討保留殘端與否、保留殘端覆蓋不同長度對前交叉韌帶重建手術(shù)效果的影響，以期為臨床治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)經(jīng)X線片和MRI檢查證實單側(cè)單束前交叉韌帶損傷，CT重建確認前交叉韌帶自股骨止點部或?qū)嶓w部完全斷裂，有手術(shù)指征，需要接受關(guān)節(jié)鏡下重建手術(shù)治療；(2)受傷至手術(shù)時間<3個月；(3)年齡≥18歲。排除標準：(1)合并膝關(guān)節(jié)其他韌帶損傷；(2)多發(fā)傷；(3)既往有骨關(guān)節(jié)手術(shù)史；(4)合并痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、肌無力等；(5)合并嚴重脛骨面骨和軟骨損傷。

本組患者140例，所有患者接受關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)，根據(jù)前交叉韌帶殘端處理方式的不同分為A、B、C、D 4組，每組各35例。4組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準[倫(審)A20190215]，患者及家屬知情并簽署同意書。

表1 4組患者基線資料對比

2 治療方法

患者均接受關(guān)節(jié)鏡下取自體同側(cè)半腱肌腱、股薄肌腱單束移植解剖重建，脛骨及股骨定位，重建韌帶直徑均保持一致，手術(shù)均由筆者科室同一組副主任醫(yī)師完成?；颊呷∑脚P位，連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，關(guān)節(jié)鏡分別從膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路探查，明確前交叉韌帶損傷情況，判斷是否合并半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷，有損傷者鏡下處理損傷半月板，清除滑膜。自脛骨結(jié)節(jié)最高點內(nèi)1cm、下2cm為中心由內(nèi)上斜向外下切開皮膚2～3cm，顯露鵝足肌腱并游離，肌腱剝離器切取半腱肌、股薄肌肌腱，清理肌腱后編織成4股或6股。殘端組織處理：采用刨刀清除不穩(wěn)定前交叉韌帶殘留組織以及漂浮韌帶滑膜、脂肪組織等，尖刀小心分開股骨止點殘端組織，顯露前交叉韌帶股骨足印區(qū)、嵴和軟骨后緣外側(cè)股骨髁。A組徹底切除前交叉韌帶殘端，不做保留，關(guān)節(jié)鏡下評估殘端覆蓋長度；B組重建后殘端覆蓋長度<原有殘端覆蓋長度的3/10；C組重建后殘端覆蓋長度為原有殘端覆蓋長度的3/10～6/10；D組重建后殘端覆蓋長度>原有殘端覆蓋長度的6/10。制備股骨骨道，在極度屈膝位下自前內(nèi)入路置入定位導(dǎo)針，位置滿意后采用4.5mm空心鉆頭鉆透股骨外髁皮質(zhì)，根據(jù)移植肌腱直徑選擇鉆取股骨骨道的直徑，骨道深度需滿足至少10mm腱束植入股骨隧道，不進行隧道擴張。制備脛骨骨道，屈膝90°，安裝脛骨定位器，于脛骨止點足印區(qū)中心打入導(dǎo)針，位置滿意后，空心鉆頭鉆取與移植肌腱直徑相匹配的脛骨隧道，骨道制備過程中注意不損傷脛骨殘端附著點。韌帶重建，銼平骨隧道內(nèi)口，經(jīng)股骨隧道至脛骨隧道置入牽引線，將編織的移植肌腱套接在長度和直徑相匹配的Endobutton帶袢鋼板(山東威高醫(yī)療器械有限公司)上，由牽引線將Endobutton帶袢鋼板拉出股骨隧道，拉到股骨外側(cè)皮質(zhì)后翻轉(zhuǎn)，安置過程中注意使殘端纖維滑膜充分包裹移植肌腱，拉緊重建韌帶脛骨端牽引線，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查重建前交叉韌帶的張力以及重建韌帶與后交叉韌帶及髁間窩無碰撞，必要時行股骨髁間切跡成形術(shù)，避免重建韌帶與后交叉韌帶及髁間窩碰撞。滿意后在脛骨側(cè)予以適當(dāng)?shù)膹埩?，沿?dǎo)針向脛骨隧道擰入可吸收擠壓螺釘(北京米道斯醫(yī)療器械股份有限公司)。清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎屑后撤鏡，生理鹽水徹底沖洗縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。見圖1。

圖1 a.患者男性，35歲，左膝前交叉韌帶斷裂，保留殘端前交叉韌帶重建術(shù)中關(guān)節(jié)鏡影像；b.患者男性，28歲，左膝前交叉韌帶斷裂，不保留殘端前交叉韌帶重建術(shù)中關(guān)節(jié)鏡影像

患者術(shù)后均采用同樣的康復(fù)訓(xùn)練方案。術(shù)后6h開始踝泵活動訓(xùn)練，術(shù)后第1天開始股四頭肌等張肌力訓(xùn)練，術(shù)后第3天開始關(guān)節(jié)活動度練習(xí)以及扶拐部分負重行走，術(shù)后1周開始屈膝訓(xùn)練，6周開始伸膝、抗阻訓(xùn)練和關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練，8周完全負重訓(xùn)練，12周可進行慢跑訓(xùn)練，并增強抗阻訓(xùn)練強度，12周內(nèi)嚴格佩戴膝關(guān)節(jié)支具，6個月可進行較為劇烈的活動，9個月可進行膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動。

患者均于術(shù)后1、3、6、12個月定期進行門診復(fù)查，評估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 觀察指標

(1)膝關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個月采用國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分[6]、Lysholm評分[7]評估患者的膝關(guān)節(jié)功能。IKDC評分包含疼痛、膝關(guān)節(jié)僵硬或腫脹、交鎖現(xiàn)象等共18個問題，IKDC評分計算公式=(患者得分-最低分)/(最高分-最低分)×100，最低分是各項最低分的總和，最高分為各項最高分的總和，總分2～105分，評分越高膝關(guān)節(jié)功能越好。Lysholm評分從跛行、交鎖、疼痛、支持、不穩(wěn)定、腫脹、上樓困難、下蹲受限等方面進行評分，滿分0～100分，評分越高膝關(guān)節(jié)功能越好。

(2)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個月采用KT-2000膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度測試儀(美國MED metric公司)測量患者膝關(guān)節(jié)的客觀穩(wěn)定性。測量方法：患者屈膝30°，向后推脛骨至最大位置，并在132N前向推力下向前牽拉脛骨，分別測量患側(cè)和健側(cè)脛骨的前向位移距離，反復(fù)測量3 次，取其平均值。KT-2000評分[8]=健側(cè)移位距離/患側(cè)移位距離×100，評分越高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越好。

(3)本體感覺：分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個月采用膝關(guān)節(jié)等速肌力測試儀(美國CSMI 公司)進行患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動角度重現(xiàn)試驗：患者坐位戴眼罩和耳塞，固定被測髖部和小腿遠端，膝關(guān)節(jié)呈90°，儀器將其逐漸拉直，速度5°/s，到達測試角度(屈曲 15°、45°、75°)停止15s，讓患者感知該角度，計算測定角度與患者感知角度的差值即關(guān)節(jié)位置感覺測定值(joint position sense，JPS)，反復(fù)測量3次，取其平均值。 JPS評分越高代表本體感覺越差。

(4)脛骨骨道直徑增加程度：分別于術(shù)后1周，1、3、6、12個月三維CT平掃股骨隧道，測量股骨隧道的直徑大小，測量3次，取平均值。以術(shù)后1周脛骨骨道直徑為參考值，分別計算術(shù)后 1、3、6、12個月脛骨骨道直徑減去術(shù)后1周脛骨骨道直徑的差值。

(5)并發(fā)癥：觀察4組患者膝關(guān)節(jié)感染、移植肌腱失敗、關(guān)節(jié)僵硬、Cyclops綜合征、疼痛、皮膚愈合不良、骨道擴大等發(fā)生情況。將絕對值>2mm或百分比>30%定義為骨道擴大[9-10]。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 4組IKDC、Lysholm、KT-2000評分比較

整體比較結(jié)果顯示，4組IKDC評分、Lysholm評分、KT-2000評分組間比較及組內(nèi)不同時間點比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩兩精細比較結(jié)果顯示，4組術(shù)前IKDC評分、Lysholm評分、KT-2000評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后4組各評分與術(shù)前比較均逐漸升高(P<0.05)，B、C、D組術(shù)后1、3、6、12個月IKDC評分、Lysholm評分、KT-2000評分均高于A組(P<0.05)，但3組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組IKDC、Lysholm 、KT-2000評分比較分)

2 4組本體感覺比較

整體比較結(jié)果顯示，4組屈曲 15°、45°、75°JPS組間比較及組內(nèi)不同時間點比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩兩精細比較結(jié)果顯示，4組術(shù)前屈曲 15°、45°、75°JPS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，4組術(shù)后屈曲 15°、45°、75°JPS與術(shù)前比較均逐漸減少(P<0.05)，D組術(shù)后1、3、6、12個月屈曲 15°、45°、75°JPS小于A、B、C組(P<0.05)，C組小于A組和B組(P<0.05)，B組小于A組(P<0.05)。見表3。

表3 4組患者不同測試角度JPS比較

3 4組術(shù)后脛骨骨道直徑增加程度比較

整體比較結(jié)果顯示，4組術(shù)后脛骨骨道直徑增加差值組間比較及組內(nèi)不同時間點比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩兩精細比較結(jié)果顯示，4組術(shù)后脛骨骨道直徑增加差值與術(shù)后1個月時比較逐漸增加(P<0.05)，D組術(shù)后1、3、6、12個月脛骨骨道直徑增加差值小于A、B、C組(P<0.05)，C組小于A組和B組(P<0.05)，B組小于A組(P<0.05)。見表4。

表4 4組患者術(shù)后脛骨骨道直徑增加差值比較

4 并發(fā)癥比較

4組患者均未出現(xiàn)移植肌腱失敗，關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)感染、Cyclops綜合征和二次手術(shù)翻修。A組出現(xiàn)2例腱區(qū)疼痛，2例脛骨骨道擴大;B組出現(xiàn)2例傷口感染；C組和D組各出現(xiàn)1例傷口皮膚愈合不良。4組組間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.182，P=0.364)。 典型病例見圖2、3。

圖2 患者男性，35歲，左膝前交叉韌帶斷裂。保留原有殘端覆蓋長度的6/10，采用關(guān)節(jié)鏡下以自體腘繩肌腱作為移植物進行前交叉韌帶重建術(shù)治療。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)后6個月X線片

圖3 患者男性，23歲，左膝前交叉韌帶斷裂。不保留殘端，采用關(guān)節(jié)鏡下四股自體腘繩肌腱單束重建術(shù)治療。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)后6個月X線片

討 論

前交叉韌帶是具有生物力學(xué)、本體感覺功能的膝關(guān)節(jié)重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其損傷后可再生能力差，血液供應(yīng)差，非手術(shù)治療難以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，采用自體肌腱重建前交叉韌帶是目前主要的治療方法，肌腱移植物塑形良好，組織學(xué)結(jié)構(gòu)與正常前交叉韌帶接近，不僅有助于維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，而且有利于腱-骨愈合[11]。不保留殘端的前交叉韌帶重建中，關(guān)節(jié)液滲入骨隧道并沿肌腱滲到鵝足取腱口，影響移植腱-骨的愈合[12]，保留殘端起到脛骨隧道口封閉作用，可減少關(guān)節(jié)液滲入骨隧道所導(dǎo)致的骨隧道擴大，并能刺激移植腱周邊骨組織中骨保護素的表達，促使腱-骨愈合[13]。前交叉韌帶不僅是一個機械結(jié)構(gòu)，還是一個本體感覺器官，前交叉韌帶殘端中富含血管和神經(jīng)纖維，在維持膝關(guān)節(jié)機械穩(wěn)定同時可提供本體感覺信息，激發(fā)肌肉保護反應(yīng)，將殘端韌帶周圍纖維和滑膜包繞在移植物周圍可促使移植物再血管化和本體感覺神經(jīng)長入，促進移植物與受區(qū)組織生物愈合，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)本體感覺和正常步態(tài)[14]。本研究重建前交叉韌帶術(shù)中保留殘端患者，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分、穩(wěn)定性，本體感覺恢復(fù)均優(yōu)于不保留殘端患者，說明保留殘端在前交叉韌帶重建中具有一定優(yōu)勢。

但是對于保留殘端多少目前尚無定論，魏民等[15]比較了保留脛骨殘端長度15～20mm、5～10mm、<2mm對前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體覺恢復(fù)的影響，發(fā)現(xiàn)5～10mm的殘端長度更有助于術(shù)后早期本體感覺的恢復(fù)，說明殘端體積大小在一定程度上影響前交叉韌帶重建手術(shù)的療效，體積過大和過小均不利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究根據(jù)保留韌帶殘端長度占原有殘端覆蓋長度分為保留脛骨殘端<3/10，保留脛骨殘端3/10～6/10，保留脛骨殘端>6/10，結(jié)果顯示3組均可促使術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，保留殘端不同長度患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和穩(wěn)定性方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與本研究患者術(shù)后均采取同樣的康復(fù)方案有關(guān)。前交叉韌帶重建效果取決于機械穩(wěn)定性和本體感覺[16-17]，殘端組織感受器數(shù)量與本體感覺水平呈正相關(guān)[18]，因此保留殘端越多，術(shù)后本體感覺恢復(fù)越好。本研究本體感覺恢復(fù)比較，C、D組優(yōu)于B組，D組優(yōu)于C組，這與保留更多殘端組織可保留大量游離神經(jīng)末梢和感受器，有助于前交叉韌帶重建術(shù)后本體感覺功能恢復(fù)有關(guān)[19]。

骨道擴大影響移植物解剖學(xué)位置、方向和韌帶功能，是前交叉韌帶重建手術(shù)失敗的主要原因，并增加再次翻修的難度[20]。隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的普及，越來越多臨床醫(yī)師注意到前交叉韌帶重建術(shù)后骨道擴大這一并發(fā)癥。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)首次關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌移植前交叉韌帶重建術(shù)后10個月股骨骨道直徑增加3%，脛骨骨道直徑增加11%[21]。Yanagisawa等[22]觀察自體腘繩肌腱前交叉韌帶重建術(shù)保留殘余組織與術(shù)后隧道擴大的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)保留殘端可減輕術(shù)后股骨隧道、脛骨隧道直徑。保留殘端可封閉骨道入口，減少炎性介質(zhì)進入和生物因素引起的骨道擴大，其次殘端中豐富血管為移植物提供充足血供，促使移植物與骨道愈合，減輕重建后機械因素導(dǎo)致的骨道擴大[23]。本研究中A組脛骨骨道直徑增加程度最明顯，其次是B、C組，D組術(shù)后骨道直徑增加程度最小，表明保留殘端以及盡量多保留殘端可避免術(shù)后骨道擴大，分析原因可能為殘端組織保留越多，對骨道的封堵效應(yīng)越明顯，避免關(guān)節(jié)液流入骨道，進而降低骨道擴大風(fēng)險。但是過度保留殘端并不能總獲得益處，相關(guān)報道指出殘端過長影響脛骨骨道定位，增加手術(shù)操作難度，還增加Cycloop畸形風(fēng)險、髁間窩撞擊和伸展角度喪失[24]。臨床在重建前交叉韌帶時應(yīng)盡量保留多的殘余組織，但應(yīng)注意對殘端組織進行適當(dāng)修整，既保留足夠殘端組織，又不影響手術(shù)操作，避免并發(fā)癥風(fēng)險。本研究4組間并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明保留殘端以及增加殘端保留量并不增加并發(fā)癥風(fēng)險。

綜上，保留殘端前交叉韌帶重建可促使術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提供更好的機械穩(wěn)定性，有利于本體感覺的恢復(fù)，并降低骨道擴大風(fēng)險。保留>6/10的殘端具有更好的本體感覺恢復(fù)效果以及更低骨道擴大風(fēng)險。本研究隨訪時間有限，保留殘端前交叉韌帶重建的遠期效果仍需要更多臨床病例的積累以及延長隨訪證實。

作者貢獻聲明：王景靚、徐曉峰：研究設(shè)計與實施、論文撰寫、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)分析；張家國：研究指導(dǎo)、論文修改