胡遠(yuǎn)軍，成瑞萍，李小美，楊春林

1.漢中市中心醫(yī)院骨科,陜西 漢中 723000； 2.漢中市中心醫(yī)院急診科，陜西 漢中 723000

Pilon骨折是波及脛骨遠(yuǎn)端干骺端關(guān)節(jié)面的骨折[1]，發(fā)生率占脛骨遠(yuǎn)端骨折的3%～10%[2]。其中，Rüedi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折伴有關(guān)節(jié)面及干骺端的粉碎和壓縮，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)軟骨損傷，致骨折顯露、復(fù)位及固定困難，治療難度大，致殘率高，是最具挑戰(zhàn)性的骨科難題之一[3- 4]。對(duì)于這類(lèi)骨折，傳統(tǒng)手術(shù)常用2個(gè)甚至3個(gè)切口聯(lián)合多鋼板固定處理，踝部多切口導(dǎo)致術(shù)后皮膚壞死感染風(fēng)險(xiǎn)增高；而植入多塊鋼板引起皮膚張力增高，進(jìn)一步增加皮膚壞死感染，甚至存在截肢風(fēng)險(xiǎn)。因此，踝關(guān)節(jié)多切口聯(lián)合入路結(jié)合多塊鋼板植入所面臨的軟組織并發(fā)癥均是醫(yī)師首先考慮的問(wèn)題，為了更好地解決上述問(wèn)題，筆者團(tuán)隊(duì)研究設(shè)計(jì)一個(gè)踝關(guān)節(jié)改良前內(nèi)側(cè)入路，并取得良好的臨床療效[5]。本研究回顧性分析筆者醫(yī)院2015年1月—2019年1月采用改良前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路與傳統(tǒng)聯(lián)合手術(shù)入路治療Rüedi-Allg?werr Ⅲ型Pilon骨折的患者資料，進(jìn)行療效比較，以期為復(fù)雜Pilon骨折的治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)閉合性累及三柱[6]的Rüedi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折患者；(2)采用踝關(guān)節(jié)改良前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路或傳統(tǒng)聯(lián)合手術(shù)入路；(3)受傷至手術(shù)時(shí)間≤21d；(4)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、腦、肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變或功能不全不能耐受手術(shù)；(2)不按要求功能鍛煉及隨訪(fǎng)。

本研究共納入73例患者，男性51例，女性22例；年齡23～76歲，平均49.5歲。道路交通傷23例，高處墜落傷30例，扭傷16例，砸傷4例。按照手術(shù)入路不同，采用踝關(guān)節(jié)改良前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路為改良組(38例)，采用前內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)傳統(tǒng)手術(shù)入路為傳統(tǒng)組(35例)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究已獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(YK1819)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

兩組均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或聯(lián)合硬膜外麻醉，仰臥位，碘伏、酒精消毒，常規(guī)鋪單。

改良組：采用踝關(guān)節(jié)改良前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路[5]，切口自?xún)?nèi)踝尖遠(yuǎn)端2cm向近端延伸1cm，弧形斜向踝關(guān)節(jié)在中線(xiàn)稍外側(cè)呈弧形向近端延伸，拐角弧度約110°，向近端延伸時(shí)，在脛骨嵴外側(cè)1cm位于脛骨前肌腱外側(cè)，近端延伸至骨折復(fù)位需要的位置，切口大致呈“S”型。切開(kāi)皮膚及皮下組織，全厚皮瓣剝離，縱行切開(kāi)伸肌支持帶及踝關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，顯露距骨及脛骨遠(yuǎn)端干骺端。掀開(kāi)干骺端前方骨塊，顯露后柱骨折，清理和復(fù)位后踝，采用克氏針或螺釘固定。以后踝及距骨穹窿為標(biāo)記，復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱，斷端骨缺損處植骨填塞。透視恢復(fù)脛骨力線(xiàn)及踝穴間隙，根據(jù)踝關(guān)節(jié)CT掃描主要骨折線(xiàn)走形選擇脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)或前外側(cè)L型鎖定板固定[7- 8]。根據(jù)骨折粉碎程度，拔出克氏針或留置體內(nèi)。沖洗，縫合傷口，放置引流，敷料包扎，石膏固定。

傳統(tǒng)組：采用踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)手術(shù)入路，切開(kāi)皮膚及皮下組織，鈍性分離，顯露脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)及后方骨折，根據(jù)主要骨折線(xiàn)走行選擇相應(yīng)的脛骨遠(yuǎn)端主力鋼板，同時(shí)聯(lián)合使用內(nèi)側(cè)或前外側(cè)小支撐鋼板，必要時(shí)后踝T型鋼板固定。C型臂透視見(jiàn)踝穴關(guān)系正常、骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好。沖洗，縫合傷口，放置引流，敷料包扎。

3 術(shù)后處理及療效評(píng)定

術(shù)后抬高患肢，常規(guī)抗生素預(yù)防感染1～2d，術(shù)后第1天或第2天X線(xiàn)片檢查，術(shù)后第1、2、3、6及12個(gè)月門(mén)診X線(xiàn)片復(fù)查，指導(dǎo)患肢功能鍛煉。

隨訪(fǎng)內(nèi)容包括影像學(xué)評(píng)估和相關(guān)臨床指標(biāo)評(píng)估。影像學(xué)評(píng)估：根據(jù)Burwell-Charnley影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]判定骨折復(fù)位質(zhì)量。相關(guān)臨床指標(biāo)：術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后傷口愈合、皮緣壞死、感染、骨折愈合及鋼板斷裂情況，末次隨訪(fǎng)采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足功能評(píng)分[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

患者門(mén)診均隨訪(fǎng)12～36個(gè)月，平均18.2個(gè)月。兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。根據(jù)Burwell-Charnley影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判定骨折復(fù)位質(zhì)量，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥均發(fā)生在Tscherne Ⅱ型中，改良組與傳統(tǒng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。兩組患者均無(wú)骨折不愈合、鋼板斷裂及螺釘脫出并發(fā)癥。典型病例見(jiàn)圖1。

表2 兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、AOFAS評(píng)分比較

表3 兩組患者骨折復(fù)位質(zhì)量及術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

討 論

Pilon骨折是一種特殊類(lèi)型的踝關(guān)節(jié)骨折，由于踝關(guān)節(jié)周?chē)狈∪飧采w，皮膚及皮下軟組織菲薄，累及三柱的Rüedi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折后踝關(guān)節(jié)腫脹明顯，軟組織損傷嚴(yán)重，極易出現(xiàn)張力性水皰，引起皮膚軟組織壞死、傷口感染等風(fēng)險(xiǎn)[11]，治療難度大，病殘率高。這類(lèi)復(fù)雜的Pilon骨折，文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用聯(lián)合切口多鋼板治療取得較好的臨床療效[12-14]。雖然聯(lián)合多切口對(duì)這類(lèi)骨折的顯露更清楚、復(fù)位更容易，且多鋼板環(huán)形固定對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)钦燮鸬綀?jiān)強(qiáng)固定作用，能允許早期進(jìn)行功能鍛煉，但多切口容易引起皮瓣壞死，同時(shí)多塊鋼板植入增加切口內(nèi)容物體積，進(jìn)一步使傷口周?chē)つw張力增高，皮瓣更容易壞死、感染甚至鋼板外露等。俞光榮和洪浩[15]推薦Pilon骨折較為理想的處理方式是盡量采用單一切口處理骨折，最多不能超過(guò)2個(gè)；呂剛[16]建議內(nèi)固定越少，鋼板越薄則越好。根據(jù)這類(lèi)Pilon骨折的相關(guān)特點(diǎn)，筆者團(tuán)隊(duì)前期對(duì)累及三柱的Rüedi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折改良前內(nèi)側(cè)切口進(jìn)行研究，設(shè)計(jì)改良前內(nèi)側(cè)切口和使用1塊鋼板固定，通過(guò)改良單一切口入路和單一鋼板固定方式處理這種復(fù)雜Pilon骨折顯露、復(fù)位和固定，取得良好的臨床效果[5]。

圖1 患者男性，35歲，高處墜落致右側(cè)Rüedi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折，行改良前內(nèi)側(cè)切口內(nèi)固定術(shù)治療。a.傷后2h正側(cè)位X線(xiàn)片示：累及三柱的Rüedi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折；b.傷后1d三維CT重建示：累及三柱的Rüedi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折；c.術(shù)后第1天正側(cè)位X線(xiàn)片示：Pilon骨折解剖復(fù)位，對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好，踝穴正常；d.術(shù)后第5天三維CT重建示：Pilon骨折解剖復(fù)位，對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好，踝穴正常

手術(shù)入路選擇的目的是充分暴露骨塊，減少對(duì)骨折周?chē)浗M織的剝離，最大程度地保護(hù)軟組織及大骨片的血運(yùn)，達(dá)到骨折復(fù)位和固定，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，重建踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。改良前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路首先由Assal等[17]報(bào)道，是前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路的一種擴(kuò)大入路，通過(guò)單一切口同時(shí)顯露后柱和內(nèi)外側(cè)柱，鋼板可根據(jù)需要放在內(nèi)側(cè)及前外側(cè)多鋼板固定。研究設(shè)計(jì)改進(jìn)的踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，不完全與Assal等[17]報(bào)道的改良前內(nèi)側(cè)切口相同，切口大致呈“S”型而非“L”型，該切口近端只需延伸至骨折復(fù)位需要的位置，放置鋼板，近端插入皮下小切口螺釘固定，不用全部顯露鋼板近端。顯露過(guò)程中需要注意：全厚皮瓣剝離，盡量減少電刀的使用，保護(hù)皮瓣血運(yùn)；將脛骨前肌腱向外側(cè)牽拉保護(hù)脛前血管及腓深神經(jīng)，同時(shí)保護(hù)內(nèi)踝前方大隱靜脈及隱神經(jīng)。單一切口可降低多切口皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)；多塊鋼板植入增加切口內(nèi)容物體積，單一鋼板可降低傷口周?chē)つw張力，減少皮瓣壞死甚至鋼板外露等風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)脛骨遠(yuǎn)端1塊鋼板的費(fèi)用，明顯比傳統(tǒng)手術(shù)幾塊鋼板的費(fèi)用低廉；另外優(yōu)化部分手術(shù)操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷，進(jìn)一步減少軟組織相關(guān)并發(fā)癥，為臨床治療復(fù)雜Pilon骨折提供一種方法。

改良前內(nèi)側(cè)切口還可以根據(jù)骨折部位嚴(yán)重程度適當(dāng)向內(nèi)或向外偏移，若主要骨折塊在前外側(cè)，切口拐角稍向外側(cè)偏移；若主要骨折塊在前內(nèi)側(cè)，切口拐角稍向內(nèi)側(cè)偏移。本研究采用踝關(guān)節(jié)改良前內(nèi)側(cè)入路與傳統(tǒng)聯(lián)合手術(shù)入路進(jìn)行比較，兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及骨折愈合時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但兩組踝關(guān)節(jié)AOFAS功能及影像學(xué)骨折復(fù)位質(zhì)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明改良前內(nèi)側(cè)入路能夠處理傳統(tǒng)聯(lián)合手術(shù)入路所能解決的問(wèn)題，直視下對(duì)骨折精確復(fù)位固定，能有效解決累及三柱Pilon骨折的顯露問(wèn)題；縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)面暴露時(shí)間，減少對(duì)皮瓣的牽拉，減輕術(shù)中軟組織損傷，進(jìn)一步減少軟組織相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合；同時(shí)對(duì)骨折復(fù)位質(zhì)量及踝關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯影響，臨床療效滿(mǎn)意，證實(shí)踝關(guān)節(jié)改良前內(nèi)側(cè)入路治療復(fù)雜Pilon骨折的有效性?xún)r(jià)值。本組73例Rüedi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折患者中，改良組出現(xiàn)1例淺表切口皮緣壞死，傳統(tǒng)組4例皮緣壞死和1例淺表切口感染，少于文獻(xiàn)報(bào)道[18-19]。兩組軟組織并發(fā)癥均發(fā)生在Tscherne Ⅱ型患者中，而Tscherne Ⅰ型患者無(wú)傷口感染及軟組織壞死等并發(fā)癥。說(shuō)明Pilon骨折軟組織損傷越重，軟組織相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率越高；同時(shí)改良前內(nèi)側(cè)入路軟組織并發(fā)癥發(fā)生率低，可能與傳統(tǒng)手術(shù)多切口多塊鋼板植入引起皮膚張力增高有關(guān)，術(shù)后更容易出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥，證實(shí)踝關(guān)節(jié)改良前內(nèi)側(cè)入路治療復(fù)雜Pilon骨折的安全性。

因此，踝關(guān)節(jié)改良前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路主要適應(yīng)證是累及三柱的Rüedi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折，能同時(shí)處理內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱和后柱骨折，可以處理傳統(tǒng)多切口多鋼板聯(lián)合所解決的問(wèn)題，解決了這類(lèi)復(fù)雜Pilon骨折的顯露、復(fù)位和固定，同時(shí)能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中失血量。但改良前內(nèi)側(cè)入路治療Pilon骨折也有其局限性，對(duì)后柱骨折僅能使用克氏針或螺釘固定，術(shù)后石膏制動(dòng)，穩(wěn)定性較多塊鋼板固定稍差。另外，對(duì)Rüedi-Allg?werⅠ、Ⅱ型骨折，移位及粉碎程度不明顯患者，不建議使用改良前內(nèi)側(cè)切口。

綜上所述，改良前內(nèi)側(cè)入路與聯(lián)合入路治療Rüedi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折均可取得良好的治療效果，但踝關(guān)節(jié)改良前內(nèi)側(cè)入路治療累及三柱的Rüedi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折可減少術(shù)中失血量，縮短手術(shù)時(shí)間，并發(fā)癥少，臨床療效滿(mǎn)意。

作者貢獻(xiàn)聲明：胡遠(yuǎn)軍：論文撰寫(xiě)及修改；成瑞萍、李小美：資料收集、文獻(xiàn)檢索、統(tǒng)計(jì)分析；楊春林：論文撰寫(xiě)、修改、審校論文