李 然,高天虎,范曉黎,王 璐

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬巴南醫(yī)院放射科，重慶 401320； 2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院放射科，重慶 400042

肝損傷在鈍性腹部創(chuàng)傷中的發(fā)病率為1%～8%，嚴(yán)重肝損傷存在較高致死率，而出血是肝損傷患者早期病死率較高的原因之一[1]。近年來，隨著多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography,MSCT)增強(qiáng)掃描在肝臟損傷中的運(yùn)用越來越廣泛，肝動(dòng)脈損傷的檢出率也越來越高，醫(yī)療工作者也逐漸認(rèn)識到肝動(dòng)脈損傷的重要性。美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)于2018年發(fā)布了最新的肝臟損傷分級標(biāo)準(zhǔn)，其將肝動(dòng)脈損傷納入分級標(biāo)準(zhǔn)中，在MSCT上出現(xiàn)局限性于肝內(nèi)的活動(dòng)性出血為AAST Ⅲ級，從肝內(nèi)延伸到肝外的活動(dòng)性出血?jiǎng)t為AAST Ⅳ級[2]。目前，已有國內(nèi)外不少學(xué)者對AAST分級(1994版)和患者預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行研究，但針對肝臟動(dòng)脈損傷、最新AAST分級與患者治療方法和預(yù)后的研究仍十分有限，本文回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬巴南醫(yī)院和陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院創(chuàng)傷中心2015年5月—2021年12月收治的74例肝臟損傷患者的CT表現(xiàn)和臨床資料，在增強(qiáng)CT上判斷肝臟是否存在動(dòng)脈損傷并按照AAST(2018版)進(jìn)行分級，以評價(jià)肝臟動(dòng)脈損傷與治療方式的相關(guān)性及預(yù)測價(jià)值。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)受傷后24h內(nèi)行MSCT腹部增強(qiáng)掃描；(2)MSCT上發(fā)現(xiàn)肝臟損傷征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)傷合并需行手術(shù)治療的嚴(yán)重肝外損傷者，如嚴(yán)重腦挫裂傷、脾臟破裂等。收集患者的臨床資料包括年齡、性別、住院天數(shù)、致傷原因、治療方法、預(yù)后等。本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬巴南醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2020-005)。

2 掃描技術(shù)

兩家創(chuàng)傷中心分別采用GE公司Light Speed 64層MSCT機(jī)和GE 公司Revolution 64層MSCT機(jī)進(jìn)行掃描，腹部掃描技術(shù)均采取同質(zhì)化掃描的模式，掃描參數(shù)如下：管電壓120～140kV，管電流300mA，層厚0.625mm，螺距0.984∶1，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.5s。上腹部CT掃描范圍從膈頂至肝臟下緣， 全腹部CT掃描范圍從膈頂?shù)阶墙Y(jié)節(jié)層面。所有患者常規(guī)行增強(qiáng)掃描，使用高壓注射器團(tuán)注碘佛醇(350mgI/mL)100mL，經(jīng)肘靜脈進(jìn)行注射，速率為3.5mL/s ，注射造影劑后行動(dòng)脈期、門脈期、延遲期三期掃描，動(dòng)脈期掃描時(shí)間為25～35s，門脈期為65～75s，延遲期為5min。

3 CT圖像分析

將在CT增強(qiáng)掃描上發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)或肝外對比劑外滲定義為動(dòng)脈損傷，并記錄病變區(qū)域在增強(qiáng)各期的范圍和部位。按照對比劑外滲的部位和影像學(xué)表現(xiàn)分為局限性動(dòng)脈損傷和活動(dòng)性動(dòng)脈損傷，活動(dòng)性動(dòng)脈損傷是指造影劑聚集在肝外或肝內(nèi)，在增強(qiáng)動(dòng)脈期未顯示或范圍較小，但在門脈期和延遲期范圍逐漸擴(kuò)大的病灶，而局限性動(dòng)脈損傷是指位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，在增強(qiáng)各期范圍均一致的病灶。根據(jù)2018年ASST所發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)，肝臟靜脈損傷屬于肝外損傷，因此本研究并未納入肝靜脈損傷。按照2018版ASST標(biāo)準(zhǔn)將所有患者進(jìn)行分級，AAST Ⅰ～Ⅲ級被定義為低級別，Ⅳ級和Ⅴ級為高級別。本研究由1名放射科副主任醫(yī)師和1名從事腹部影像診斷10年以上的主治醫(yī)師回顧性分析所有圖像，遇到分歧時(shí)經(jīng)討論后得到一致結(jié)果。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 一般資料

本次研究回顧性收集了重慶市兩家創(chuàng)傷中心肝臟損傷患者的資料，并排除了49例合并嚴(yán)重肝外損傷者。本研究共納入74例患者，其中大坪醫(yī)院49例，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬巴南醫(yī)院25例。74例患者中男性54例，女性20例；年齡13～64歲，平均39.1歲；鈍挫傷41例，穿透傷33例；致傷原因：銳器傷19例，道路交通傷31例，高處墜落傷12例，重物砸傷12例；住院時(shí)間19(15，28)d，平均收縮壓(117.2±21.6)mmHg，平均脈搏(71.7±13.4)次/s。9例接受手術(shù)治療，15例接受血管介入栓塞治療，其中有2例既行手術(shù)治療又行介入栓塞治療，10例接受輸血治療。預(yù)后方面，74例患者中1例因腹腔感染死亡，1例因出血性休克死亡。

2 肝臟損傷AAST分級及與動(dòng)脈損傷的關(guān)系

74例患者中，60例(81.8%)為輕度肝損傷，14例(18.9%)為重度肝損傷。肝臟AAST分級越高，發(fā)生動(dòng)脈損傷的概率就越高，14例高級別肝臟損傷中有10例動(dòng)脈損傷(71.4%)，而60例低級別肝臟損傷中僅有4例動(dòng)脈損傷(6.7%)。與AAST低級別肝臟損傷患者相比，高級別患者住院時(shí)間更長[40(33,51)dvs.17(14,23)d,P<0.001]，行手術(shù)治療的概率更高[35.7%(5/14)vs. 6.7%(4/60),P=0.030]，行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)的概率更高[64.3%(9/14)vs. 10.0%(6/60),P=0.030]，接受輸血治療的概率也更高[64.3%(9/14)vs. 1.7%(1/60)，P<0.001]。見表1～4。

3 血管損傷

74例肝臟損傷中，在CT上發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈損傷共14例，行數(shù)字成影血管醫(yī)學(xué)(digital subtraction angiography,DSA)檢查證實(shí)存在動(dòng)脈損傷者共18例，CT診斷動(dòng)脈損傷的敏感度為90.0%，準(zhǔn)確性為77.8%，特異性為94.4%。14例肝動(dòng)脈損傷中，繼發(fā)于鈍挫傷9例，發(fā)生于穿透傷5例。14例動(dòng)脈損傷中，8例為活動(dòng)性動(dòng)脈損傷，其中2例造影劑延伸入腹腔內(nèi)，6例為局限性動(dòng)脈損傷。8例活動(dòng)性動(dòng)脈損傷中，2例僅在靜脈期和延遲期可見(圖1a～c)，另外6例在增強(qiáng)各期均可見，而6例局限性肝動(dòng)脈損傷在CT增強(qiáng)各期均可見，其中有5例行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療(圖2a～d)。

與無動(dòng)脈損傷的患者相比，合并肝動(dòng)脈損傷的患者需更長的住院時(shí)間[33(26,51)dvs.17(14,20)d，P<0.001]，合并肝動(dòng)脈損傷的患者行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)的概率更高[85.7%(12/14)vs. 5.0%(3/60)，P=0.003]，輸血率也更高[57.1%(8/14)vs. 3.3%(2/60)，P<0.001]。肝動(dòng)脈損傷患者中3例接受手術(shù)治療，無血管損傷者中6例行手術(shù)治療，行多因素分析控制了年齡、脈搏、收縮壓等混雜變量后發(fā)現(xiàn)兩者差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.067)。見表1～4。

表1 AAST肝損傷分級高低和有無血管損傷對住院天數(shù)的相關(guān)性分析

表2 AAST肝損傷分級高低和有無血管損傷對手術(shù)治療的相關(guān)性分析

表3 AAST肝損傷分級高低和有無血管損傷對有無介入治療的相關(guān)性分析

表4 AAST肝損傷分級高低和有無血管損傷對有無輸血治療的相關(guān)性分析

圖1 患者男性，29歲，肝臟挫裂傷伴活動(dòng)性出血。a.增強(qiáng)CT掃描動(dòng)脈期，肝右葉可見明顯的挫裂傷，但肝周未見明顯對比劑漏出；b.CT增強(qiáng)掃描門脈期，肝右葉挫裂傷顯示清晰，肝周出現(xiàn)線樣的對比劑漏出影；c.CT增強(qiáng)延遲期，肝周亦可見高密度影，范圍略延長

討 論

腹部創(chuàng)傷造成的死亡中因腹部失血所致高達(dá)40%～80%，而肝臟損傷是腹部出血最常見的原因之一，在鈍性腹部創(chuàng)傷患者中，1%～8%的患者有肝臟損傷[3]。由于體格檢查難以識別肝臟損傷，MSCT目前已成為了評價(jià)肝臟損傷的首選方法[4]。本研究排除了合并嚴(yán)重肝外損傷的病例，目的是評價(jià)肝臟動(dòng)脈損傷與患者治療方式及預(yù)后的關(guān)系。

本研究中，肝臟動(dòng)脈損傷的發(fā)生率為18.9%，與Lada等[5]的研究相比略低，這可能是與本研究的數(shù)據(jù)量相對偏少有關(guān)。肝動(dòng)脈損傷在CT平掃上一般無法發(fā)現(xiàn)，CT增強(qiáng)動(dòng)脈期時(shí)在損傷區(qū)域處可見明顯的造影劑聚集，其CT值可達(dá)70～110HU，其范圍可在增強(qiáng)靜脈期和延遲期逐漸擴(kuò)大。有學(xué)者[6]曾發(fā)現(xiàn)約23%的脾臟血管損傷僅見于CT增強(qiáng)動(dòng)脈期，在增強(qiáng)靜脈期和延遲期時(shí)病灶則顯示不清，但筆者在肝動(dòng)脈損傷方面卻未發(fā)現(xiàn)該征象，這可能與肝臟和脾臟自身解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)了2例在動(dòng)脈期顯示不清，而在靜脈期和延遲期顯示范圍增大的病例，這可能與病變區(qū)域存在活動(dòng)性出血，而增強(qiáng)動(dòng)脈期掃描時(shí)間偏早，造影劑尚未到達(dá)損傷部位有關(guān)。

本研究顯示，按照2018版AAST分級標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，高級別肝損傷患者合并動(dòng)脈損傷的發(fā)生率更高，為71.4%，同時(shí)，肝穿透傷患者發(fā)生動(dòng)脈損傷的概率較鈍挫傷更高，這可能與其受力范圍、大小有關(guān)。在本研究中發(fā)現(xiàn)，合并肝動(dòng)脈損傷的患者輸血量更多，住院時(shí)間較無動(dòng)脈損傷患者更長，因?yàn)閯?dòng)脈損傷好發(fā)于AAST Ⅲ級以上的肝損傷患者中，從而造成治療時(shí)間的延長，這與Fremgen和Kumar R[7-8]的研究一致。另外，筆者還發(fā)現(xiàn)了4例遲發(fā)性肝動(dòng)脈損傷，發(fā)生時(shí)間在致傷后1.4～4.6d，在MSCT上均表現(xiàn)為肝內(nèi)局部造影劑聚集，也在一定程度上延長了患者的住院時(shí)間。

本研究中9例行外科手術(shù)治療，15例行肝動(dòng)脈栓塞治療。有筆者發(fā)現(xiàn)重度肝損傷、肝動(dòng)脈損傷與肝動(dòng)脈栓塞術(shù)之間存在正相關(guān)，因肝動(dòng)脈栓塞術(shù)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的肝動(dòng)脈損傷中已成為了首選[9-10]。但筆者卻發(fā)現(xiàn)，肝臟動(dòng)脈損傷與外科手術(shù)治療之間并無顯著關(guān)系，在最新的AAST標(biāo)準(zhǔn)中，雖然將合并活動(dòng)性腹膜內(nèi)造影劑外滲者最低分級定為Ⅳ級，但分級并非是其手術(shù)治療的唯一標(biāo)準(zhǔn)，還要參照血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和有無嚴(yán)重并發(fā)癥，而不是單純參考CT上肝損傷的程度[8]。筆者發(fā)現(xiàn)與Fang等[11]不同，他們認(rèn)為腹腔內(nèi)造影劑外漏是預(yù)測鈍性肝損傷需要外科手術(shù)的獨(dú)立因素，出現(xiàn)該CT征象的患者雖然初始血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，但有的患者可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)病情惡化。不過也有其他學(xué)者[12]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，52.9%的造影劑漏入腹腔患者經(jīng)過早期積極非手術(shù)治療也可以避免手術(shù)，若是早期接受血管栓塞治療后避免手術(shù)的概率更高，但本研究中造影劑漏入腹腔者僅有2例，并未做獨(dú)立的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

本研究局限性：首先本研究病例數(shù)并不多，造成分級和血管損傷兩個(gè)因素的OR值和95%CI寬度較大，下一步還需增加研究的例數(shù)。另外本研究通過增強(qiáng)CT而非DSA來定義動(dòng)脈損傷。在本研究的兩所創(chuàng)傷中心中，肝損傷患者并未進(jìn)行常規(guī)的血管造影檢查，但據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，與肝動(dòng)脈造影相比，CT檢測動(dòng)脈損傷的敏感性和特異性并不低，分別為75.0%和85.0%。本研究中敏感性和特異性也達(dá)到了90.0%和94.4%。另外增強(qiáng)CT相對于DSA操作簡單，并且無創(chuàng)，因此還是將增強(qiáng)CT作為本研究的檢查方式。

綜上所述，肝血管損傷在肝臟損傷中并不少見，尤其是好發(fā)于重度肝損傷和穿透傷患者。隨著MSCT增強(qiáng)掃描在腹部創(chuàng)傷中的普及，人們對CT發(fā)現(xiàn)肝血管損傷的臨床重要性的認(rèn)識發(fā)生了轉(zhuǎn)變。在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈損傷預(yù)示著更長的住院天數(shù)和更高的動(dòng)脈栓塞率，但與是否行外科手術(shù)治療無關(guān)。

作者貢獻(xiàn)聲明:李然:文章撰寫、收集數(shù)據(jù)及分析;高天虎:數(shù)據(jù)分析;范曉黎:文獻(xiàn)解讀、驗(yàn)證數(shù)據(jù)；王璐：指導(dǎo)研究、論文修改