劉遠(yuǎn)風(fēng)，徐小玉

醫(yī)療保險(xiǎn)提高靈活就業(yè)人員的獲得感了嗎？——基于CHFS2017數(shù)據(jù)

劉遠(yuǎn)風(fēng)，徐小玉*

（湖南農(nóng)業(yè)大學(xué) 公共管理與法學(xué)學(xué)院，湖南 長沙 410128）

醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國社會(huì)保障制度的一項(xiàng)重要內(nèi)容，能否提升靈活就業(yè)人員的獲得感是檢驗(yàn)其效用的重要標(biāo)尺之一?；?017年的中國家庭金融調(diào)查（CHFS）數(shù)據(jù)，運(yùn)用傾向得分匹配法（PSM）在反事實(shí)框架下研究醫(yī)療保險(xiǎn)對靈活就業(yè)人員獲得感的影響，研究結(jié)果顯示：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)顯著提升了靈活就業(yè)人員的獲得感，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和其他醫(yī)療保險(xiǎn)對靈活就業(yè)人員的獲得感無顯著影響；醫(yī)療保險(xiǎn)對靈活就業(yè)人員獲得感的影響呈現(xiàn)一定的城鄉(xiāng)異質(zhì)性。為了更好地發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的功能、提升靈活就業(yè)人員獲得感，政府應(yīng)鼓勵(lì)參保，適當(dāng)降低繳費(fèi)比例，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的可攜帶性。

醫(yī)療保險(xiǎn)；靈活就業(yè)人員；獲得感；傾向得分匹配法

一、問題的提出

2015年中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十次會(huì)議上，習(xí)近平總書記的講話，讓“獲得感”成為一個(gè)本土化概念。“獲得感”是指個(gè)體或群體在自身狀況不斷變好時(shí)內(nèi)心萌發(fā)的積極的心理體驗(yàn)，是建立在客觀獲得上的主觀感受[1]，是幸福感形成的重要基礎(chǔ)[2]，能夠直接反映出人民群眾對客觀需求的滿足程度以及社會(huì)發(fā)展的趨勢[3]，現(xiàn)已成為衡量經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要指標(biāo)之一。隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，黨和國家越來越重視人民群眾的獲得感。2020年8月27日《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十四五”就業(yè)促進(jìn)規(guī)劃的通知》中強(qiáng)調(diào)要切實(shí)提升勞動(dòng)者的獲得感與滿意度；同年11月《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》中提到要推進(jìn)共同富裕，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。提高人民群眾的獲得感已成為檢驗(yàn)改革實(shí)踐成果的重要指標(biāo)之一。

獲得感內(nèi)涵的解讀主要有兩類，一類集中于客觀實(shí)際獲得的內(nèi)容上,重點(diǎn)關(guān)注民眾公共文化服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施、文化內(nèi)容、外部支持和人才隊(duì)伍建設(shè)方面的“獲得”[4]，或是將獲得感轉(zhuǎn)化為幫助人民群眾“獲得”的途徑，如提升社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等[5]。另一類則聚焦于主觀感受的體驗(yàn)上，將獲得感操作化為愉悅感（過去）、參與感（當(dāng)下）和生命意義（未來）三個(gè)階段[6]，或者將其與幸福感聯(lián)系在一起，基于馬克思主義幸福觀，立足于新時(shí)代脫貧攻堅(jiān)的四個(gè)維度構(gòu)建民眾獲得感的路徑[7]。還有一些研究結(jié)合“客觀實(shí)際”和“主觀感受”將獲得感分為物質(zhì)上看得見的經(jīng)濟(jì)獲得感與精神上看不見的主觀感受[8]，或是基于需求理論將其分為獲得內(nèi)容、獲得環(huán)境、獲得途徑、獲得體驗(yàn)和獲得共享五個(gè)維度[9]。

有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)與民眾獲得感之間存在相關(guān)性。賈洪波認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的獲得感提升來源于醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例的提高[10]；基本醫(yī)療保險(xiǎn)既能通過提高居民綜合生活質(zhì)量，還可以通過一定程度上縮小收入差距提高居民公平感，從而提升獲得感[11,12]。實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的低收入群體、老年群體，尤其是低學(xué)歷老年人獲得感要比沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的群體更高[13-16]。

從事個(gè)體經(jīng)營、非全日制和新就業(yè)形態(tài)的靈活就業(yè)人員，沒有固定的勞動(dòng)合同關(guān)系，可以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)需以個(gè)人身份按規(guī)定繳費(fèi)。一項(xiàng)調(diào)查顯示，新業(yè)態(tài)從業(yè)者兩項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)總參保率為85%左右①。而據(jù)統(tǒng)計(jì)，2021年我國2億左右的靈活就業(yè)人員中參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的為4853萬人，僅占24.3%②。總體來說靈活就業(yè)人員社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保率和參保水平相對較低。醫(yī)療保險(xiǎn)對不同人群的獲得感影響也存在一定的差異。靈活就業(yè)人員沒有勞動(dòng)合同，只能參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)兩類社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目。研究醫(yī)療保險(xiǎn)對靈活就業(yè)人員獲得感的影響，有利于充分呈現(xiàn)靈活就業(yè)人員的生存狀況和醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際效應(yīng)。本文基于2017年的中國家庭金融調(diào)查（CHFS）數(shù)據(jù)，運(yùn)用傾向得分匹配法（PSM）評估醫(yī)療保險(xiǎn)對靈活就業(yè)人員獲得感的影響，比較參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和其他醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員的獲得感，為相關(guān)經(jīng)濟(jì)社會(huì)決策提供理論參考和現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

二、研究設(shè)計(jì)

（一）模型設(shè)定

分析醫(yī)療保險(xiǎn)對靈活就業(yè)人員獲得感的影響，需比較“參保組”（處理組）與“未參保組”（控制組）獲得感的差異，但靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)是自我選擇的過程。為消除選擇性偏誤，本研究在控制組和處理組中找出特征相似度高的樣本，即以參保概率作為傾向得分，運(yùn)用不同匹配方法進(jìn)行驗(yàn)證，從而得到更加有效和穩(wěn)健的估計(jì)結(jié)果。

本文反事實(shí)分析框架的組織實(shí)施如下：

首先，將同時(shí)影響靈活就業(yè)人員醫(yī)保參保選擇和其獲得感的因素放入概率預(yù)測模型中；其次，運(yùn)用Logit模型計(jì)算出靈活就業(yè)人員參保的傾向得分值；再次，選用匹配方法進(jìn)行傾向得分匹配；最后，計(jì)算平均處理效應(yīng)，本研究主要關(guān)注參加醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員獲得感的變化，因此主要考察處理組的平均處理效應(yīng)() 。

（二）變量定義與描述性統(tǒng)計(jì)

1．被解釋變量

靈活就業(yè)人員的獲得感。靈活就業(yè)人員的獲得感是其在改革和發(fā)展客觀過程中對自身實(shí)際所得的主觀評價(jià)[18]，主要表現(xiàn)為他們對基礎(chǔ)教育、醫(yī)療等公共服務(wù)、政治生活多個(gè)領(lǐng)域釋放的改革紅利的滿足感，涉及他們對基本公共服務(wù)和更高水平公共服務(wù)的主觀評價(jià)、對政治生活的滿意度以及對總體生活的幸福感。依據(jù)問卷中“您對基本公共服務(wù)整體滿意度如何？”“與五年前相比，您對基本公共服務(wù)方面取得進(jìn)展的滿意度如何？”“您是否有意愿享受更多、更高水平的公共服務(wù)”來確定靈活就業(yè)人員對公共服務(wù)的主觀評價(jià)；“政治生活參與的意愿性”來代表靈活就業(yè)人員對政治生活的滿意度；“總的來說，您現(xiàn)在覺得幸福嗎？”表示靈活就業(yè)人員對自身實(shí)際生活的幸福感。由于“獲得感”并不能直接觀測到，用以上三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行測量，并建立測量方程計(jì)算獲得感的因子得分。為了更加直觀地呈現(xiàn)獲得感情況，本文借鑒胡榮[19]的做法，將因子得分轉(zhuǎn)換為1～100的指數(shù)。

2．解釋變量

選擇靈活就業(yè)人員是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)作為核心解釋變量。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)主要分為“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”和“其他醫(yī)療保險(xiǎn)”兩大類，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。根據(jù)問卷“目前擁有以下哪種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”的答案確定“是否參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”“是否參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”和“是否參加其他醫(yī)療保險(xiǎn)”。參加則變量設(shè)為1，否則為0。

3．控制變量

本文選取年齡、性別、戶口類型、婚姻狀況、受教育程度、身體狀況、去年工作時(shí)間、居住空間等反映受訪靈活就業(yè)人員個(gè)體特征和家庭特征的變量作為控制變量。由于城鄉(xiāng)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一樣，本文控制了地理信息特征變量。

（三）數(shù)據(jù)來源和描述性統(tǒng)計(jì)

本項(xiàng)研究基于2017年的“中國家庭金融調(diào)查”（CHFS）數(shù)據(jù)。該調(diào)查的內(nèi)容涵蓋就業(yè)、收入、消費(fèi)、社會(huì)保障與保險(xiǎn)等相關(guān)關(guān)系。2017年的調(diào)查數(shù)據(jù)覆蓋了全國29個(gè)省，樣本規(guī)模較大，具有全國、省級(jí)及副省級(jí)城市代表性。根據(jù)研究對象，本項(xiàng)研究最終篩選出12674個(gè)有效樣本。

變量的定義以及描述性統(tǒng)計(jì)如表1所示。樣本中靈活就業(yè)人員社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率為89.7%，與我國95%的基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率之間還存在差距；樣本中靈活就業(yè)人員其他醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率為7.3%。說明靈活就業(yè)人員群體中醫(yī)療保險(xiǎn)參保率還有待提高。

表1　變量界定和描述性統(tǒng)計(jì)

三、實(shí)證結(jié)果分析

（一）傾向得分估計(jì)與檢驗(yàn)

1. 靈活就業(yè)人員醫(yī)保參保方程估計(jì)

本文運(yùn)用Logit模型估計(jì)靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的傾向得分，估計(jì)結(jié)果如表2所示。

表2　基于logit模型的靈活就業(yè)人員參保選擇方程的估計(jì)結(jié)果

注：***、**、*分別表示在1%、5%、10%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著，下同。

從表2中LR chi2(9)的值來看，模型的擬合度較高，說明這個(gè)Logit模型能夠比較好地預(yù)測靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的概率。年齡、受教育程度、身體狀況、工作時(shí)間與靈活就業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的概率之間存在著負(fù)相關(guān)關(guān)系，戶口類型、婚姻狀況、居住空間、地理信息則正向影響靈活就業(yè)人員城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保選擇。相對的，年齡、受教育程度、身體狀況、婚姻狀況、工作時(shí)間對靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的影響為正，而戶口類型、居住空間、地理信息的影響為負(fù)。此外，女性、非農(nóng)業(yè)戶口、有配偶、受教育程度高、住在城鎮(zhèn)的靈活就業(yè)人員購買其他醫(yī)療保險(xiǎn)的可能性更大。

2. 匹配質(zhì)量檢驗(yàn)

為了保證匹配質(zhì)量，在估計(jì)出傾向得分后進(jìn)行平衡性檢驗(yàn)。表3列出了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的平衡性檢驗(yàn)結(jié)果。表3顯示，所有控制變量的標(biāo)準(zhǔn)偏差都在不同程度地減小，而且所有變量匹配后的標(biāo)準(zhǔn)偏差的絕對值都小于10%。從均值檢驗(yàn)的結(jié)果可以看出，處理組和控制組的大部分變量的值在匹配前顯著，匹配后不顯著。同時(shí)，Pseudo2值顯著下降，由匹配前的0.271下降至0.001，可以看出匹配降低了處理組和控制組的控制變量的系統(tǒng)性差異，避免了樣本選擇偏差帶來的內(nèi)生性偏誤。

表3　平衡性檢驗(yàn)結(jié)果（以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例）

注：未匹配時(shí)控制組是全樣本下的未參保組，匹配后控制組是匹配樣本中的未參保組。

圖1展示了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)K近鄰匹配的核密度分布。匹配前的處理組與控制組兩條曲線分布趨勢差異較大，而匹配后的兩條曲線分布逐漸呈現(xiàn)一致的趨勢，差異縮小，說明匹配效果良好。

圖1　城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)匹配前（左圖）與匹配后（右圖）的核密度圖

3. 共同支撐檢驗(yàn)

匹配質(zhì)量檢驗(yàn)只能檢驗(yàn)出匹配后的處理組與控制組偏差程度大小，當(dāng)趨勢一致但得分情況差距較大時(shí)，匹配質(zhì)量依舊不能夠保證。為了保證匹配的質(zhì)量，進(jìn)行共同支撐檢驗(yàn)[20]。三種不同匹配方法的結(jié)果顯示，對照組匹配和未匹配的樣本數(shù)分別為11227和128，處理組的匹配和未匹配的樣本數(shù)為1314和5。絕大多數(shù)的樣本都是匹配的，只損失了133個(gè)樣本，說明匹配效果很好，通過了共同支撐檢驗(yàn)。

（二）靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)對其獲得感的影響測算

本文用三種匹配方法測算了醫(yī)療保險(xiǎn)對靈活就業(yè)人員獲得感的平均處理效應(yīng)，估計(jì)結(jié)果如表4所示。由于三種匹配方法得到的回歸結(jié)果基本上一致，在后文的實(shí)證分析中用其算術(shù)平均值表征影響效應(yīng)。

表4　參加醫(yī)療保險(xiǎn)對靈活就業(yè)人員獲得感影響的估計(jì)結(jié)果

注：半徑匹配設(shè)定半徑為0.01；核匹配使用默認(rèn)的核函數(shù)和帶寬；采用Bootstrap技術(shù)重復(fù)運(yùn)行500 次，下同。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對靈活就業(yè)人員獲得感的平均處理效應(yīng)在1%的水平上正向顯著，影響的凈效應(yīng)為0.052，表明在考慮醫(yī)保參保選擇性偏差后，擁有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)使靈活就業(yè)人員的獲得感提升了5.2%。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和其他醫(yī)療保險(xiǎn)對靈活就業(yè)人員的獲得感影響在三種匹配方法下都不顯著。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之所以能夠增強(qiáng)靈活就業(yè)人員的獲得感，可能的原因如下：

第一，我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)是統(tǒng)一的，相較于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)按所在地在崗職工平均工資為基數(shù)比例繳費(fèi)，這種“定額”繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對于靈活就業(yè)人員來說更為“公平”，無論工資水平高低，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平都是一樣的，這種“公平感”會(huì)大大提升靈活就業(yè)人員的獲得感。第二，每個(gè)靈活就業(yè)人員都可能面臨健康風(fēng)險(xiǎn)，而健康風(fēng)險(xiǎn)不能儲(chǔ)蓄和跨期配置，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為轉(zhuǎn)移健康風(fēng)險(xiǎn)的工具之一，保費(fèi)低又具有一定的保障功能，適合大部分靈活就業(yè)人員。第三，我國在2016年開始實(shí)施整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的戰(zhàn)略，醫(yī)保制度的整合使得我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在統(tǒng)籌層次、異地就醫(yī)結(jié)算等規(guī)定上表現(xiàn)出更強(qiáng)的便攜性，滿足大部分靈活就業(yè)人員跨市、跨省流動(dòng)就業(yè)的需求。

為什么城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和其他醫(yī)療保險(xiǎn)無法提升靈活就業(yè)人員的獲得感？

首先，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平相較于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)來說更高，而現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)保保障水平高并不意味著醫(yī)療支出少，起付線以下、封頂線之上以及“三大目錄”以外的醫(yī)療支出都需自行承擔(dān)，實(shí)際報(bào)銷比例并不高，難以達(dá)到參保人的期望值。其次，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次不高，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的便攜性還有待加強(qiáng)，加上靈活就業(yè)人員高遷移率的工作特殊性，斷保問題頻發(fā)，醫(yī)保權(quán)益享受不連續(xù)。再次，靈活就業(yè)準(zhǔn)入門檻低，市場競爭激烈，工作不穩(wěn)定?？床【歪t(yī)意味著減少勞動(dòng)供給，付出的成本更高，導(dǎo)致靈活就業(yè)人員生病不及時(shí)就醫(yī)，醫(yī)保利用率低，無法發(fā)揮該有的功能。此外，靈活就業(yè)人員中可能還存在著重復(fù)參保的問題，但我國政策規(guī)定重復(fù)參保也只能享受一種權(quán)益，相當(dāng)于無形之中增加了保費(fèi)，導(dǎo)致獲得感不強(qiáng)。

其他醫(yī)療保險(xiǎn)是基于自愿原則參保的。額外參加其他醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員往往從事的工作危險(xiǎn)性較高或者自身健康狀況較差，需要更多醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)避自己患病時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，但是像商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等需要繳納高昂的保費(fèi)，并不能提高靈活就業(yè)人員的獲得感。此外，其他醫(yī)療保險(xiǎn)大多是營利性質(zhì)的醫(yī)療保障，保險(xiǎn)產(chǎn)品種類不夠豐富，且很多醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍重合，未能與基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成有效的銜接，導(dǎo)致參保靈活就業(yè)人員獲得感不強(qiáng)。

（三）城鄉(xiāng)異質(zhì)性分析

靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)獲得感可能因?yàn)閭€(gè)體本身的差異性而有所差別，因而分析不同類型靈活就業(yè)人員的組群差異有利于豐富醫(yī)療保險(xiǎn)對靈活就業(yè)人員獲得感效應(yīng)的研究內(nèi)容。

在我國，城鄉(xiāng)之間的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，城鄉(xiāng)的勞動(dòng)力市場和收入水平也會(huì)有所區(qū)別，這些區(qū)別會(huì)極大地影響城鄉(xiāng)靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)獲得感。因此本文依據(jù)地理信息將樣本劃分為農(nóng)村靈活就業(yè)人員和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員兩個(gè)子樣本，來進(jìn)一步探討參加醫(yī)療保險(xiǎn)對靈活就業(yè)人員獲得感影響的城鄉(xiāng)異質(zhì)性，估計(jì)結(jié)果如表5所示。研究結(jié)果顯示，參加醫(yī)療保險(xiǎn)對城鄉(xiāng)靈活就業(yè)人員獲得感的影響存在著一定的差異。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)村靈活就業(yè)人員的獲得感的影響不顯著，對城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員獲得感的平均處理效應(yīng)為0.045且通過了1%的顯著性檢驗(yàn)，即城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)使城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員的獲得感增強(qiáng)了4.5%；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和其他醫(yī)療保險(xiǎn)對城鄉(xiāng)靈活就業(yè)人員的獲得感影響都不顯著。

表5　城鄉(xiāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果

注：平均處理效應(yīng)只給出K近鄰匹配（K=4）方法的估計(jì)結(jié)果。

出現(xiàn)上述現(xiàn)象的可能原因是：第一，我國農(nóng)村“空心化”問題嚴(yán)重，年輕勞動(dòng)人口向城市轉(zhuǎn)移，農(nóng)村的靈活就業(yè)人員年紀(jì)大、身體素質(zhì)相對較差、收入也不高，大都只參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)保保障水平不高，加上農(nóng)村靈活就業(yè)人員對醫(yī)療保險(xiǎn)政策了解有限，醫(yī)保權(quán)益享受不充分，從而獲得感不強(qiáng)。而城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員的收入水平比農(nóng)村高，更能體現(xiàn)出城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“性價(jià)比”，提升城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員的獲得感。第二，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低，異地報(bào)銷程序繁雜甚至很多地方尚未實(shí)現(xiàn)異地報(bào)銷，醫(yī)療保險(xiǎn)使用感差，導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對城鄉(xiāng)靈活就業(yè)人員的獲得感影響都不明顯。第三，城鄉(xiāng)靈活就業(yè)人員參加其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為了更大程度上地規(guī)避患病時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)、減少醫(yī)療支出，但我國現(xiàn)階段醫(yī)療市場競爭不充分、醫(yī)保支付方式改革不完善、醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲，而無論哪一種醫(yī)療保險(xiǎn)都不能從根本上解決“看病貴”的問題，從而導(dǎo)致獲得感不強(qiáng)。

四、結(jié)論及政策建議

醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國社會(huì)保障的核心組成部分之一，在維護(hù)社會(huì)公平和改善民生方面發(fā)揮著重要的作用，也是人民群眾獲得感提升的關(guān)鍵所在。本文基于2017年的中國家庭金融調(diào)查（CHFS）數(shù)據(jù)，運(yùn)用PSM反事實(shí)框架，實(shí)證研究了醫(yī)療保險(xiǎn)對靈活就業(yè)人員獲得感的影響。研究發(fā)現(xiàn)：第一，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對靈活就業(yè)人員的獲得感有顯著的提升效應(yīng)，但是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和其他醫(yī)療保險(xiǎn)對靈活就業(yè)人員獲得感影響不顯著。第二，參加醫(yī)療保險(xiǎn)對靈活就業(yè)人員獲得感的影響呈現(xiàn)一定的城鄉(xiāng)異質(zhì)性。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠顯著提升城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員的獲得感，但對農(nóng)村靈活就業(yè)人員的獲得感無顯著影響。

為進(jìn)一步提升靈活就業(yè)人員的醫(yī)保獲得感，本文提出以下幾點(diǎn)政策建議：

第一，提高靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)參保率，切實(shí)解決參保過程中戶籍限制、保費(fèi)偏高等問題。打破戶籍限制，適當(dāng)調(diào)整參保繳費(fèi)比例，提升社保辦理的信息化程度，簡化辦理程序。在地區(qū)間建立信息共享、信息公開的系統(tǒng)，避免重復(fù)參保現(xiàn)象。

第二，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的便攜性，以適應(yīng)靈活就業(yè)需求。要解決靈活就業(yè)人員異地就醫(yī)的問題，需要不斷推進(jìn)醫(yī)保制度改革，提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次，逐步實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌。同時(shí)也要加快整合城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提升醫(yī)保的可攜帶性。

第三，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)市場，促進(jìn)其他醫(yī)療保險(xiǎn)市場良性競爭。如，規(guī)范保險(xiǎn)行業(yè)的監(jiān)管程序，科學(xué)制定監(jiān)管的內(nèi)容；鼓勵(lì)企業(yè)建立信息披露制度，嚴(yán)格規(guī)范銷售行為；提高從業(yè)人員門檻，提升行業(yè)服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)，提供更多與基本醫(yī)療保險(xiǎn)互為補(bǔ)充的產(chǎn)品，建立一個(gè)多層次的醫(yī)療保障體系。

第四，制定適合靈活就業(yè)人員的職業(yè)傷害保障方案，以彌補(bǔ)工傷保險(xiǎn)的保障空白。政府要鼓勵(lì)并擴(kuò)大職業(yè)傷害保險(xiǎn)試點(diǎn)，簡化職業(yè)傷害保險(xiǎn)參保條件，考慮不同行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)和行業(yè)現(xiàn)有保障機(jī)制來合理設(shè)定職業(yè)傷害險(xiǎn)費(fèi)率水平，將職業(yè)傷害保障與醫(yī)療保障二者結(jié)合起來，共同提升靈活就業(yè)人員的安全感、幸福感與獲得感。

①《2億靈活就業(yè)人員的社保怎么保？權(quán)威專家劃重點(diǎn)》，澎湃網(wǎng)（https://www.thepaper.cn/newsDetail_forw ard_18424686），2022年8月8日。

②根據(jù)《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》的數(shù)據(jù)計(jì)算得出。

[1] 邢占軍，牛千．獲得感：供需視閾下共享發(fā)展的新標(biāo)桿[J]．理論學(xué)刊，2017(5)：107-112．

[2] 鄭建君．中國公民美好生活感知的測量與現(xiàn)狀——兼論獲得感、安全感與幸福感的關(guān)系[J]．政治學(xué)研究，2020(6)：89-103，127-128．

[3] 譚旭運(yùn)．獲得感與美好生活需要的關(guān)系研究[J]．江蘇社會(huì)科學(xué)，2021(3)：68-77．

[4] 熊文靚，王素芳．公共文化服務(wù)的公眾獲得感測度與提升研究——以遼寧為例[J]．圖書館論壇，2020，40(2)：45-55．

[5] 聶偉．就業(yè)質(zhì)量、獲得感對農(nóng)民工入戶意愿的影響[J]．農(nóng)業(yè)技術(shù)經(jīng)濟(jì)，2020(7)：131-142．

[6] 卜禾，吳桐，王曄安．提升殘疾人獲得感的多階段小組：一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)[J]．社會(huì)工作，2021(3)：25-39，107-108．

[7] 辛超麗．鄉(xiāng)村振興背景下提升農(nóng)民獲得感的路徑探析——基于馬克思主義幸福觀視角[J]．貴州社會(huì)科學(xué)，2021(4)：146-152．

[8] 王積超，閆威．相對收入水平與城市居民獲得感研究[J]．中央財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2019(10)：119-128．

[9] 譚旭運(yùn)，董洪杰，張躍，等．獲得感的概念內(nèi)涵、結(jié)構(gòu)及其對生活滿意度的影響[J]．社會(huì)學(xué)研究，2020，35(5)：195-217，246．

[10] 賈洪波．基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷與國民獲得感提升[J]．社會(huì)科學(xué)輯刊，2022(3)：39-49，2．

[11] 王正文，尹紅莉，崔靖茹．基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對農(nóng)村中老年居民生活質(zhì)量的影響研究[J]．中國軟科學(xué)，2022(2)：74-84．

[12] 馬紅鴿，席恒．收入差距、社會(huì)保障與提升居民幸福感和獲得感[J]．社會(huì)保障研究，2020(1)：86-98．

[13] 陽義南，章上峰．收入不公平感、社會(huì)保險(xiǎn)與中國國民幸福[J]．金融研究，2016(8)：34-50．

[14] 周晶晶．基于CGSS數(shù)據(jù)的社會(huì)保險(xiǎn)與老年人幸福指數(shù)關(guān)系研究[J]．統(tǒng)計(jì)與決策，2021，37(10)：142-146．

[15] 梁土坤．三維制約：社會(huì)政策對困難家庭經(jīng)濟(jì)獲得感的影響機(jī)制研究[J]．華東經(jīng)濟(jì)管理，2019，33(8)：95-102．

[16] 張仲芳，劉星．參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)與民眾的“獲得感”——基于中國綜合社會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)的實(shí)證分析[J]．山東社會(huì)科學(xué)，2020(12)：147-152．

[17] 賈倉倉，何微微．子女代際支持對老年人健康的影響——基于內(nèi)生性視角的再檢驗(yàn)[J]．人口與經(jīng)濟(jì)，2021(3)：52-68．

[18] 王浦劬，季程遠(yuǎn)．新時(shí)代國家治理的良政基準(zhǔn)與善治標(biāo)尺——人民獲得感的意蘊(yùn)和量度[J]．中國行政管理，2018(1)：6-12．

[19] 胡榮．農(nóng)民上訪與政治信任的流失[J]．社會(huì)學(xué)研究，2007(3)：39-55，243．

[20] HECKMAN J J，VYTLACIL E．Policy-relevant treatment effects[J]．American Economic Review，2001，91(2)：107-111．

Whether medical insurance improve the sense of acquisition for flexible employees or not:A study based on the data of CHFS in 2017

LIU Yuanfeng，XU Xiaoyu*

(College of Public Administration and Law, Hunan Agricultural University, Changsha 410128, China)

As an important part of Chinese social security system, whether medical insurance can enhance the sense of acquisition of flexible employees is one of the important criteria to test the effectiveness. Based on the data of the China Household Finance Survey (CHFS) in 2017, the propensity score matching method (PSM) was used to study the effect of the medical insurance on the sense of acquisition of flexible employees under the counterfactual framework. The results found that: Basic medical insurance for urban and rural residents significantly improved the sense of access of flexibly employed people, while basic medical insurance for urban employees and other medical insurance had no significant effect on the sense of access of flexibly employed people; the effect of basic medical insurance on the sense of access of flexibly employed people showed some urban and rural heterogeneity. In order to use medical insurance more efficiently and enhance the sense of gain for people with flexible employment, the government should encourage flexible employees to be insured, appropriately reduce the payment ratio, and improve the portability of medical insurance.

medical insurance; flexible employees; sense of acquisition; propensity score matching method

10.13331/j.cnki.jhau(ss).2022.06.011

F842.6；R197.1；C913.7

A

1009–2013(2022)06–0097–08

2022－06－14

劉遠(yuǎn)風(fēng) (1977—)，男，湖南安鄉(xiāng)人，副教授，管理學(xué)博士，主要從事公共經(jīng)濟(jì)與社會(huì)保障研究。*為通信作者。

責(zé)任編輯：黃燕妮