羅志程 鄧新源 梁菊香凌 岳 李春梅

高州市人民醫(yī)院磁共振室 (廣東 高州 525200)

心肌病是一組異質(zhì)性心肌疾病，由不同病因引起心臟機(jī)械和電活動(dòng)的異常，表現(xiàn)為心室不適當(dāng)?shù)姆屎窕驍U(kuò)張，臨床上以肥厚型心肌病最為常見[1-2]。及時(shí)且正確診斷評(píng)估對(duì)于心肌病患者而言顯得格外重要。目前臨床診斷心肌病的方法有心電圖、超聲心動(dòng)態(tài)、心臟CT、血管造影等，而這些檢查方法均具有一定的局限性，如軟組織分辨率較低、電離輻射、圖像顯示欠清晰、有創(chuàng)及缺乏風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)等[3-4]。核磁共振成像(MRI)作為具有無(wú)創(chuàng)、軟組織分辨率高及多參數(shù)、多序列成像等優(yōu)點(diǎn)，在心血管疾病診斷方面顯示出巨大的潛力[5]。發(fā)達(dá)國(guó)家心臟磁共振的應(yīng)用已經(jīng)非常普遍，隨著磁共振技術(shù)的不斷發(fā)展，心肌延遲強(qiáng)化(LGE)已經(jīng)成為評(píng)價(jià)心肌瘢痕的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。國(guó)內(nèi)心臟磁共振受到各種因素影響，尚未廣泛應(yīng)用。本研究采用3.0T MR心肌延遲強(qiáng)化進(jìn)行心臟掃描，觀察其在心肌上的影像學(xué)特征，為臨床準(zhǔn)確診斷不同類型心肌病及相應(yīng)治療規(guī)劃及預(yù)后給予引導(dǎo)方向，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料連續(xù)收集2015年6月至2020年6月在本院確診的48例原發(fā)性心肌病患者的臨床資料，所有患者均行心臟核磁共振成像，根據(jù)是否進(jìn)行LGE檢查分為L(zhǎng)GE組和無(wú)LGE組，LGE組36例，無(wú)LGE組12例。LGE組男20例，女16例；病程：10個(gè)月~6年，平均(2.78±1.06)年；心肌病類型包括肥厚型27例，擴(kuò)張型5例，限制型1例，未定型2例，致心律失常1型。無(wú)LGE組男7例，女5例；病程：11個(gè)月~6年，平均(2.82±1.13)年；心肌病類型包括肥厚型8例，擴(kuò)張型1例，限制型1例，未定型1例，致心律失常1型。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所選患者均參考相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]納入；資料完整，影像學(xué)圖片清晰；檢查依從性較好；患者知情且簽署協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有檢查禁忌者；冠狀動(dòng)脈狹窄率>50%；肝、腎功能嚴(yán)重受損患者；置入過金屬支架患者。

1.2 方法采用3.0T GE MR750 超導(dǎo)磁共振掃描系統(tǒng)(美國(guó)GE公司生產(chǎn))，指導(dǎo)患者取舒適仰臥位，放松四肢，在磁共振引導(dǎo)下將相控陣線圈從主動(dòng)脈弓至心臟膈面進(jìn)行全面掃描，范圍包括心房、心室及大血管結(jié)構(gòu)，掃描層面包括四腔心層面，成像序列：包括cineMR(電影序列)、反轉(zhuǎn)恢復(fù)梯度回波序列(2DMDE)、相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(PSIR)。在四腔心層面分別掃描出左室長(zhǎng)軸位、右室長(zhǎng)軸位，再分別掃描出左右室短軸、左室流出道、右室流出道等層面。獲得相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)后即可完成平掃；隨后再靜脈團(tuán)注對(duì)比劑 Gd-DTPA和生理鹽水，注射量為0.1~0.2mmol/kg，5~15分鐘后開始采集延遲強(qiáng)化圖像(LGE)，獲得不同方位的延遲圖像。MR 檢查圖像及各項(xiàng)檢查參數(shù)由科室醫(yī)師共同討論，分析平掃圖像及延遲強(qiáng)化圖像的特征及各項(xiàng)參數(shù)意思，做出診斷及相應(yīng)分型，并為臨床提供預(yù)后判斷。

1.3 觀察指標(biāo)應(yīng)用心臟MR技術(shù)檢查心肌病患者，并進(jìn)行心肌對(duì)比劑延遲顯像，根據(jù)17節(jié)段分析法分析受累心肌對(duì)比劑延遲強(qiáng)化節(jié)段范圍及程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用(±s)表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，行Hc檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組患者的臨床特征48例心肌病患者接受心肌MR對(duì)比劑延遲顯像檢查，受累心肌節(jié)段出現(xiàn)延遲強(qiáng)化的患者共36例，無(wú)延遲強(qiáng)化12例。LGE組患者年齡低于非LGE組患者，受累節(jié)段數(shù)、受累節(jié)段厚度大于非LGE組(P<0.05)，見表1。

表1 比較兩組患者的臨床特征

2.2 左室壁LGE的特點(diǎn)及分布LGE形態(tài)：27例呈局限性強(qiáng)化，占比75.00%，3例呈彌漫性強(qiáng)化，占比25.00%，LGE最常見于第2節(jié)段和第8節(jié)段。

2.3 LGE與心功能分級(jí)的關(guān)系LGE組患者NYHA分級(jí)較高，心功能較差，兩組NYHA分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 LGE與心功能分級(jí)的關(guān)系[(例)%]

3 討 論

心肌病的病因復(fù)雜，可以只發(fā)生在心臟本身，也可以由系統(tǒng)性疾病累及心臟所致，最終都會(huì)導(dǎo)致心力衰竭甚至心臟性死亡，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[8]。治療方法也有多種選擇，預(yù)后也有多種，但絕大多數(shù)都是心力衰竭、猝死等不良事件。3.0T高場(chǎng)強(qiáng)MR注射釓對(duì)比劑后心肌延遲強(qiáng)化MRI信號(hào)表現(xiàn)在各種心肌病的特征，包括強(qiáng)化程度、分布形態(tài)、面積、部位等各項(xiàng)參數(shù)，為臨床準(zhǔn)確診斷不同類型心肌病及相應(yīng)治療規(guī)劃給予可靠的數(shù)據(jù)信息[9-10]。

本研究結(jié)果48例患者經(jīng)心肌MR對(duì)比劑延遲顯像后，表現(xiàn)為受累心肌節(jié)段延遲強(qiáng)化的患者共有36例，表現(xiàn)為無(wú)延遲強(qiáng)化的患者共有12例，提示左心室心肌受累范圍大于非強(qiáng)化組，另外研究還顯示延遲強(qiáng)化組受累節(jié)段數(shù)、受累節(jié)段厚度大于非延遲強(qiáng)化組，但在年齡上卻是延遲強(qiáng)化組低于非延遲強(qiáng)化組，說明在心肌病患者中其延遲強(qiáng)化現(xiàn)象與年齡并不相關(guān)，也不會(huì)因?yàn)槟挲g的增加而增加，因此本研究認(rèn)為可將年齡因素排除在外，分析其原因可能是心肌病患者其心肌延遲強(qiáng)化是其心臟MR成像的常見特征，而據(jù)相關(guān)研究顯示其受累節(jié)段延遲強(qiáng)化的范圍與室壁厚度呈正相關(guān)，室壁越厚其延遲強(qiáng)化的范圍也就越大，相較于正常區(qū)域心肌細(xì)胞來說，分布較為致密，MR對(duì)比劑無(wú)法通過正常心肌細(xì)胞膜，正常區(qū)域內(nèi)很難出現(xiàn)LGE，當(dāng)發(fā)生心肌壞死如心肌炎、心肌梗死等，細(xì)胞膜的完整性遭到破壞，MR對(duì)比劑可以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)濃縮，從而出現(xiàn)LGE[11]。劉洪等[12]研究認(rèn)為延遲強(qiáng)化組患者年齡更小，胸痛癥狀的比例更低，左心室厚度大于無(wú)延遲強(qiáng)化組，與本研究結(jié)果基本一致。LGE以點(diǎn)片狀或團(tuán)塊狀強(qiáng)化為主要表現(xiàn)，且與其纖維瘢痕組織存在有關(guān)，心肌纖維化包括間質(zhì)性、血管周、替代性以及叢狀纖維化，心肌細(xì)胞排列紊亂和心肌纖維化導(dǎo)致左心室重構(gòu)，從而引發(fā)致死性室性心律失常[13]。LGE形態(tài)：27例呈局限性強(qiáng)化，占比75.00%，3例呈彌漫性強(qiáng)化，占比25.00%，LGE最常見于第2節(jié)段和第8節(jié)段。有研究認(rèn)為延遲強(qiáng)化的形態(tài)與表形密切相關(guān)，存在心肌延遲強(qiáng)化的心肌病患者預(yù)后較差，延遲強(qiáng)化越彌漫預(yù)后越差[14]。LGE組患者NYHA分級(jí)較高，心功能較差，兩組NYHA分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Weng等[15]研究結(jié)果表明LGE的存在及程度與心源性猝死(SCD)風(fēng)險(xiǎn)、心衰發(fā)生率的增加具有顯著相關(guān)性，LGE面積每增加10%，發(fā)生SCD的風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究左心室的節(jié)段數(shù)與室壁厚度成正相關(guān)，提示左室局部心肌功能受損，心室收縮功能降低[16]。

綜上所述，3.0T MR心肌延遲強(qiáng)化能夠清晰的顯示組織的解剖結(jié)構(gòu)，不僅可以用于心肌病的鑒別診斷，還可以定量的評(píng)價(jià)心臟功能，值得臨床推廣。本研究存在一些不足之處，本研究選取例數(shù)較少，另外研究中肥厚型心肌病患者較多，其他類型心肌病患者較少，后期研究中會(huì)選取更多的例數(shù)，進(jìn)行多樣本多中心研究。