張東旭

信陽市中心醫(yī)院呼吸科 (河南 信陽 464000)

急性胸痛是冠心病、主動脈夾層等多種疾病的共同表現(xiàn)，具有起病急、臨床表現(xiàn)兇險、病情復(fù)雜等特點(diǎn)，導(dǎo)致臨床診斷缺乏特異性[1]。既往常采用心電圖、超聲、血常規(guī)、CT等多種檢查方法進(jìn)行分析，但存在檢查時間長、費(fèi)用高等原因，且繁瑣的檢查過程會增加患者的痛苦，甚至延誤診斷以及治療的最佳時機(jī)。近年來，隨著CT設(shè)備以及檢查技術(shù)的不斷優(yōu)化發(fā)展，CT血管成像(CTA)技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。現(xiàn)階段，臨床診斷急性胸痛多根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來選擇相應(yīng)的檢查部位和方法，主要包括肺動脈CTA、冠狀動脈CTA(CCTA)、主動脈CTA檢查[2]。多層螺旋CT(MSCT)具有較高的時間和空間分辨率，可一次性完成胸痛檢查的同時一次性顯示主動脈、肺動脈和冠狀動脈情況，為疾病的鑒別診斷提供依據(jù)[3]。但有研究顯示一次性CTA胸部三聯(lián)檢查受掃描視野、患者呼吸等因素影響，圖像質(zhì)量有所影響[4]，其診斷價值仍存在爭議。因此，本研究致力于探討CTA胸部三聯(lián)檢查在急診胸痛患者診斷中的應(yīng)用效果，為臨床診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2019年1月至2019年12月診治的52例急診胸痛患者臨床資料，作為研究組；另選取同期根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)需行單純CCTA檢查患者45例，作為對照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均因急性胸痛來本院就診；實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析顯示高度疑似胸痛三聯(lián)征；仍需排除其他可能誘發(fā)急性胸痛的疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎等器官嚴(yán)重障礙或惡性腫瘤患者；碘過敏者；呼吸功能障礙者。研究組男36例，女16例；年齡40~78歲，平均(52.34±5.16)歲；體重指數(shù)(BMI)為(22.12±3.48)kg/m2。對照組男31例，女14例；年齡38-76歲，平均(51.07±4.95)歲；體重指數(shù)(BMI)為(21.96±3.14)kg/m2。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 MSCT檢查 儀器選用256層螺旋CT機(jī)(荷蘭飛利浦公司，型號為Brilliance iCT)。檢查前，向患者及其家屬詳細(xì)講解檢查的流程、目的和注意事項(xiàng)，患者自愿簽署《對比劑增強(qiáng)同意書》后，方可進(jìn)行檢查。指導(dǎo)患者采取仰臥體位，上肢伸直并放置于頭部，指導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，每次大約屏氣10s，連接心電門控電極片。研究組患者給予一次性聯(lián)合檢查，掃描范圍包括胸骨上至膈下2cm內(nèi)。設(shè)置掃描參數(shù)：管電流800mAs，電壓100kV，層厚0.9mm，間隔0.45mm，矩陣512×512，肺動脈、主動脈視野400-350mm，冠狀動脈視野250-200mm。選用顯碘比醇注射液作為造影劑，使用劑量根據(jù)患者體重計算，為1.5mL/kg，注射總量不超過100mL，注射速度為4.5m/s。采用儀器自帶人工智能出發(fā)軟件進(jìn)行掃描，掃描時間約為6s。對照組患者給予CCTA檢查，掃描參數(shù)以及造影劑注射同研究組，掃描范圍覆蓋心臟。對比劑劑量和注射方式根據(jù)個體差異性制定。

1.2.2 圖像后處理 所有患者掃描圖像均上傳至EBW工作站進(jìn)行圖像后處理，主要方法包括容積再現(xiàn)(VR)、曲面重組(CPR)、多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)等。其中冠狀動脈圖像后處理根據(jù)記錄的心電圖選取不同的R-R時相，常規(guī)以R-R間期75%時相，必要時以重組R-R間期45-85%時相進(jìn)行補(bǔ)充，盡可能地減小圖像偽影，獲得分支血管最為清晰的圖像進(jìn)行觀察分析；肺動脈和主動脈圖像處理采用儀器中的電影播放程序?qū)υ瓐D像進(jìn)行觀察，并結(jié)合VR、MPR、MIP等圖像處理方式進(jìn)行全方位觀察。所有患者均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師進(jìn)行觀察分析和診斷。

1.3 觀察指標(biāo)(1)研究組患者檢查結(jié)果：統(tǒng)計研究組患者診斷結(jié)果，包括冠狀動脈狹窄、肺動脈栓塞、主動脈夾層等。(2)圖像質(zhì)量：采用“美國心臟協(xié)會冠狀動脈改良分段方法”[5]將冠脈分為13個節(jié)段。圖像質(zhì)量根據(jù)血管輪廓清晰度、偽影情況等分為優(yōu)、良、差3個等級，其中血管輪廓和血管內(nèi)壁清晰、無偽影為優(yōu)；血管輪廓清晰，存在少量偽影，但可對血管內(nèi)壁情況和狹窄程度進(jìn)行分析為良；偽影較為嚴(yán)重、對比劑充盈不佳，難以診斷為差。比較兩組患者圖像質(zhì)量。(3)掃描部位輻射劑量：統(tǒng)計患者檢查時的掃描長度(SL)、CT容積劑量指數(shù)(CTDIvol)和劑量長度乘積(DLP)，并計算有效劑量(ED)，該值為換算因子k與DLP的乘積。(4)掃描參數(shù)：統(tǒng)計兩組患者掃描時的心率、掃描時間和總檢查時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；計量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究組患者檢查結(jié)果52例患者均一次性掃描成功，可較為清晰地觀察到其肺動脈、冠狀動脈、胸主動脈和胸部組織結(jié)構(gòu)，共檢出冠狀動脈狹窄16例，肺動脈栓塞12例，胸主動脈夾層5例，其他疾病11例，另8例患者未見明顯異常，見表1。

表1 研究組患者檢查結(jié)果

2.2 兩組冠狀動脈圖像質(zhì)量比較兩組冠狀動脈圖像質(zhì)量比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2和圖1~圖2。

圖1 研究組冠狀動脈CTA圖像，圖2 對照組圖像。

表2 兩組冠狀動脈圖像質(zhì)量比較[n(%)]

2.3 兩組掃描部位輻射劑量比較研究組患者SL、DLP和ED均顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組掃描部位輻射劑量比較

2.4 兩組掃描參數(shù)比較兩組患者心率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但研究組患者掃描時間以及總檢查時間均高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組掃描參數(shù)比較

3 討 論

急性胸痛主要指突發(fā)性且難以忍受的胸部疼痛，隨著人口老齡化的加劇，急性胸痛就診人數(shù)逐漸上升[6]。臨床上根據(jù)其危險性將其分為致命性和非致命性，其中肺動脈栓塞、主動脈夾層等屬于致命性疾病，其發(fā)生往往預(yù)示著存在較為嚴(yán)重的不良后果[7]，因此，如何快速準(zhǔn)確地鑒別急性胸痛患者具體疾病類型是目前急診科研究重難點(diǎn)。

胸部三聯(lián)檢查主要是指通過注射造影劑，對患者同時進(jìn)行冠狀動脈、肺動脈、胸主動脈以及胸部組織結(jié)構(gòu)的檢查，現(xiàn)臨床已將其逐步應(yīng)用于急性胸痛的診斷中[8]。256層螺旋CT相比于傳統(tǒng)的CT掃描儀，增加了氣墊軸承、球面探測器等新型技術(shù)，可在盡可能減少對比劑和輻射劑量的情況下，獲得分辨率、清晰度較高的血管圖像，彌補(bǔ)部分傳統(tǒng)CT檢查的不足之處[9-10]。CTA胸痛三聯(lián)檢查可一次性提供疾病的所有信息，有利于臨床醫(yī)師同時準(zhǔn)確評估所有導(dǎo)致胸痛的原因，在急性胸痛的鑒別診斷中具有較高的應(yīng)用價值。有研究對17例急性胸痛患者應(yīng)用三聯(lián)檢查進(jìn)行鑒別診斷，結(jié)果顯示CTA評估急性胸痛的敏感度、特異度以及陰陽性預(yù)測值均高達(dá)85%以上[11]。此外，陳巖[12]等人研究也顯示采用MSCT檢查出的冠狀動脈狹窄患者均經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)。本研究中共檢出冠狀動脈狹窄16例，肺動脈栓塞12例，胸主動脈夾層5例，其他疾病11例，另8例患者未見明顯異常。

臨床實(shí)踐表明CTA檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性與圖像質(zhì)量密切相關(guān)，256層螺旋CT掃描儀中球面探測器的開發(fā)與應(yīng)用較好地減少了錐形線束偽影、圖像邊緣效應(yīng)、大量散射線等缺點(diǎn)，從而較好地提高了圖像質(zhì)量；同時螺旋掃描范圍增大，可一次性完成多部位檢查，獲得原始橫斷面圖像，并通過MPR、VR、MIP等多種后處理方法獲得冠狀動脈、主動脈和肺動脈的圖像，對病變的定性、定量提供精確的判斷。本研究中結(jié)果顯示兩組冠狀動脈圖像質(zhì)量比較無統(tǒng)計學(xué)意義，提示CTA胸部三聯(lián)檢查具有優(yōu)越的圖像質(zhì)量。本研究與趙凱華[13]等人同類型的研究比較，CTA檢查圖像質(zhì)量的優(yōu)良率更高，分析其原因，一方面儀器選取不同，本研究中采用的是256層螺旋CT，將極速掃描速度和大縱軸探測器覆蓋相結(jié)合，促使受檢組織的圖像分辨率更高，同時還可獲得更為快速、全面完整的成像數(shù)據(jù)，從而可多方位、多角度、多平面的顯示病變的細(xì)微改變[14]；另一方面，與患者個體差異性有關(guān)，患者雖來自急診室，但在檢查前仍給予了基礎(chǔ)的呼吸訓(xùn)練，本研究中兩組患者心率比較無統(tǒng)計學(xué)意義，較好地減少了心率等因素對圖像采集質(zhì)量的影響。此外，256層螺旋CT相比于64層螺旋CT，掃描速度更快，可在8s內(nèi)完成，較好地減少患者屏氣不佳的影響。但研究組中仍有部分患者圖像質(zhì)量較差，分析其原因，可能與部分患者因劇烈疼痛影響了自控能力，導(dǎo)致呼吸改變、血樣飽和度降低有關(guān)；同時患者受疾病影響產(chǎn)生的煩躁、焦慮等負(fù)面情緒，對檢查配合度的影響也可能會影響圖像質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示研究組患者SL、DLP和ED均顯著高于對照組，掃描時間以及總檢查時間均高于對照組，提示CTA胸部三聯(lián)檢查仍存在一定的輻射危害，因此在實(shí)際應(yīng)用中必須要注意輻射防護(hù)。但張芝[15]等人研究顯示CTA胸部三聯(lián)檢查輻射劑量較低，與本研究略有不同，可能與本研究對照組級選取CCTA檢查患者有關(guān)，因此其在輻射劑量方面仍有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，CTA胸部三聯(lián)檢查應(yīng)用于急性胸痛中可快速鑒別診斷患者疾病，具有圖像質(zhì)量優(yōu)等特點(diǎn)，具有較高的臨床應(yīng)用價值。