彭 劌 龐 蓉 馬 良,,*程欣然

1.攀鋼集團總醫(yī)院功能科,普外科(四川 攀枝花 617000)

2.攀枝花市第三人民醫(yī)院急性科(四川 攀枝花 617000)

3.鄂州市中心醫(yī)院乳甲外科(湖北 鄂州 436000)

甲狀腺結(jié)節(jié)(TN)是指在甲狀腺內(nèi)能通過放射學檢查與周圍甲狀腺組織區(qū)分開來的孤立結(jié)節(jié)，為甲狀腺常見疾病，好發(fā)于女性，早期癥狀隱匿且功能性較少，伴隨結(jié)節(jié)腫大可出現(xiàn)壓迫癥狀，也會出現(xiàn)聲音嘶啞，呼吸或吞咽困難等癥狀[1-2]。在我國TN發(fā)病率超過10%且有上升趨勢，其中惡性發(fā)生率為5~15%，盡早鑒別TN的良惡性，有助于后續(xù)治療方案選擇而提高治療效果[2-3]。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，影像學檢查及穿刺活檢逐漸應用于TN良惡性鑒別診斷中，也是當下研究熱點。超聲、計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)等是目前臨床上常用于TN病變檢查的手段，其中常規(guī)超聲檢查過程中可能因影像重疊的存在而導致誤診漏診[4]。近年來，超聲造影(CEUS)技術(shù)的應用使得TN良惡性病變的鑒別診斷有所提升，同時細針穿刺細胞學(FNAC)通過病灶組織細胞取樣以鑒別TN良惡性病變，既往研究指出，CEUS與FNAC單獨用于診斷良惡性TN時均具有重要價值，診斷敏感度較高，且對患者的創(chuàng)傷較小[5-6]。但目前有關(guān)上述幾種方法在TN良惡性病變診斷中對比的研究較少?；诖?，本研究主要分析CT、MRI、CEUS以及FNAC在穿刺診斷甲狀腺良惡性病變中價值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2019年12月收治94例(105個結(jié)節(jié))TN良惡性病變患者的臨床資料，本研究通過我院倫理委員會審核。

納入標準：符合TN診斷標準[7]；病理結(jié)果完整；單側(cè)葉或雙側(cè)葉單發(fā)；臨床影像學檢查資料完整者；患者自愿參與本研究。排除標準：具有甲狀腺手術(shù)史者；合并惡性腫瘤或嚴重器官疾病者；精神或心理異常者；單側(cè)多發(fā)或雙側(cè)多發(fā)者；中途退出治療、轉(zhuǎn)院或死亡者；對本研究所用的檢查方法有禁忌癥者。98例患者男性68例，女性30例，年齡37歲~62歲、平均年齡(45.27±5.13)歲，結(jié)節(jié)直徑0.5~8cm，平均(4.18±0.43)cm。術(shù)后病理檢查證實惡性結(jié)節(jié)38個，良性結(jié)節(jié)67個。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查 采用飛利浦16排螺旋CT機進行掃描，參數(shù)設置為：電壓120kV，電流200mA，層厚及間距為3mm，掃描范圍從耳下至主動脈弓上，平掃后執(zhí)行掃描增強，肘部靜脈注射碘劑，劑量由患者的年齡和體重決定，速度為3.0m/s，注射后30s掃描。所獲得的圖像顯示變病處邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，不均勻低密度陰影，結(jié)節(jié)內(nèi)部存在散布鈣化或更低密度的囊變或壞死區(qū)，和周圍組織界限不清，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)環(huán)形強化，淋巴結(jié)腫大，則可判定為惡性TN。

1.2.2 MRI檢查 采用1.5TMRI系統(tǒng)(美國GE公司生產(chǎn)，型號：Signa HDxt)，患者取仰臥位，通過頭頸聯(lián)合表面線圈對頸部進行掃描的，掃描參數(shù)設置為SE序列矢狀面T1WI掃描TR600ms，TE16ms；FSE序列橫斷面T2WI掃描TR4600ms，TE100ms，層厚2.5cm，間距0.5cm，矩陣320×224，F(xiàn)OV 220×180，必要時保持體位以層厚3.5cm在T1WI橫斷及冠狀面行增強掃描。所得圖像顯示病變處形態(tài)不規(guī)則且信號不均勻，邊界不清，周圍為低信號影并有不完整包膜樣出現(xiàn)，周圍組織出現(xiàn)浸潤或存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，T1加權(quán)信號低或正常，T2信號高，則可判定為惡性TN。

1.2.3 CEUS檢查 采LOGIQ F 系列彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5~12MHz，配備實時造影匹配成像技術(shù)，快速靜脈注射1.2mL注射用六氟化硫微泡(瑞士Bracco Suisse SA)，后用5mL生理鹽水清洗，選取長軸切面觀察2min。所獲得的動態(tài)圖像出現(xiàn)低增強，不均勻或不完全增強，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清等判定為惡性TN。

1.2.4 FNAC檢查 現(xiàn)行超聲探查以初步判斷穿刺進針方向，局部麻醉采用2%利多卡因(山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責任公司)，相使用23Gx8cm穿刺針對TTN實施穿刺，操作在超聲引導下進行，于5s內(nèi)變換針道行多次提插，插入3-5次，每次穿刺位置和方向固定不變，穿刺完成后由病理科涂片染色，在顯微鏡對細胞進行評估。根據(jù)BSTC分級法，將Ⅳ、Ⅴ級細胞學分類判定為惡性TN。

影像學檢查結(jié)果、病理診斷均由2名有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師進行評估。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)分析，用N(%)表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗，以P<0.05表差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后病理檢查結(jié)果分析94例TN中惡性患者33例(38個結(jié)節(jié))，其中濾泡狀癌7例(9個結(jié)節(jié))、乳頭狀癌23例(26個結(jié)節(jié))、髓樣癌3例(3個結(jié)節(jié))；良性患者61例，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫46例(50個結(jié)節(jié))，甲狀腺瘤12例(14個結(jié)節(jié))，3例橋本氏甲狀腺炎(3個結(jié)節(jié))。

2.2 CT檢查影像學特征CT檢查惡性TN表現(xiàn)為存在不均勻的低密度結(jié)節(jié)，可見不規(guī)則壞死區(qū)，伴有一定程度鈣化現(xiàn)象，與正常組織分界模糊，囊內(nèi)、細砂粒以及混合型鈣化等結(jié)節(jié)，甲狀腺周圍組織存在喉部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或可見浸潤，增強掃描后結(jié)節(jié)周圍包膜破壞后表現(xiàn)為斷續(xù)強化環(huán)，但良性TN特點為甲狀腺彌漫性腫大，低密度結(jié)節(jié)不均勻，形狀不規(guī)則，邊緣強化環(huán)厚度不均，與周圍組織界限清楚(見圖1~圖2)。

圖1 為同時檢出結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺乳頭狀癌CT圖，左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌可見結(jié)節(jié)明顯強化，右側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可見結(jié)節(jié)輕度強化；圖2 為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫CT圖，結(jié)節(jié)邊界尚清，可見低密度；圖3 為甲狀腺乳頭癌MRI圖，結(jié)節(jié)實性部分T1WI呈等信號；圖4 為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫MRI圖，圓形腫塊，T1WI呈稍高信號，可見完整的假包膜低信號環(huán)(箭頭處)；圖5 為甲狀腺乳頭狀癌CEUS圖，低增強；圖6 為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫CEUS圖，無明顯增強。

2.3 MRI檢查影像學特征MRI檢查惡性TN表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，呈現(xiàn)分葉狀，與周圍正常組織邊界不清，周圍為低信號影并有不完整包膜樣出現(xiàn)，周圍組織出現(xiàn)浸潤或存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，T1WI為正?；蛭⒌托盘?，T2WI為高信號。而良性TN表現(xiàn)為形態(tài)呈圓形或橢圓形，病灶光整且邊緣清晰，與周圍正常甲狀腺組織分界明顯，部分病灶邊緣不甚平整，與周圍正常組織邊界模糊，包膜完整。T2WI為高信號(見圖3~圖4)。

2.4 CEUS檢查影像學特征CEUS檢查惡性TN表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界毛躁、不清，內(nèi)部血流豐富，可見微小鈣化或垂直生長，內(nèi)部強化不均均，強化時間略遲于周圍正常組織，強化程度低于周圍正常組織，強化消退時間略快于周圍正常組織，表現(xiàn)為慢進快出的強化特點，周邊多無環(huán)狀強化。而良性TN形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，可見周邊環(huán)形增強，對比劑強化速度快于周圍正常組織，強化程度與周圍正常組織大或者類似，強化消退時間晚于周圍正常組織，見圖5~圖6。

2.5 不同檢查方法診斷效能對比以術(shù)后病理結(jié)果為“金標準”，對于診斷惡性TN的特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值，F(xiàn)NAC診斷以上標準均高于CT、MRI(P>0.05)，但和CEUS無顯著性差異(P>0.05)；CEUS聯(lián)合FNAC診斷后以上指標均顯著上升(P>0.05)，但與FNAC無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 不同檢查方法診斷效能對比[n(%)]

3 討 論

甲狀腺是一種較易發(fā)生良惡性結(jié)節(jié)的內(nèi)分泌腺體，TN良惡性病變對治療方案的制定及預后情況有很大影響，惡性TN患者經(jīng)根治術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)治療預后較好，但若未得到及時的診治，特別伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后易引起局部復發(fā)而造成預后較差，故而準確鑒別TN良惡性病變對患者的治療及預后意義重大[8]。目前，影像學檢查或穿刺細胞學檢查是臨床上鑒別TN良惡性病變，如常規(guī)超聲、CT、MRI、CEUS、FNAC等。常規(guī)超聲雖能在甲狀腺疾病篩查中發(fā)揮初步診斷作用，但其檢查過程較易受操作者主觀性影響，CT具有較高的密度分辨力，MRI對軟組織及小病灶有較高的分辨能力，這幾種方法是臨床上常用的影像學檢查手段[9]。CEUS檢查方便，通過觀察TN內(nèi)部組織區(qū)域血管充盈和分布，血管灌注等，以診斷TN的良惡性，可提高診斷準確率，而FNAC是在超聲引導下取樣，可提升取樣的成功率，并能降低操作的主觀性干擾，具有微創(chuàng)、痛苦輕、安全等優(yōu)點[10]。既往研究指出，CT、MRI、CEUS、FNAC單獨對TN良惡性病變的均有一定的診斷價值[3,9,11]，但有關(guān)這四種方法在TN良惡性病變診斷中比較的相關(guān)研究較少，缺乏對CEUS成像特性的分析。

本研究對CT、MRI、CEUS檢查的影像學特征進行分析，其中CT檢查中TN惡性病變主要表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，內(nèi)部密度低且不均勻，存在鈣化病灶等，增強掃描后結(jié)節(jié)周圍包膜破壞后表現(xiàn)為斷續(xù)強化環(huán)；MRI檢查中TN惡性病變主要表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，周圍組織出現(xiàn)浸潤或存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，T1WI為正常或微低信號，T2WI為高信號，此與既往觀察結(jié)果相似[12]。CEUS檢查影像學特征主要表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，強化低且不均勻，提示CEUS在TN良惡性病變有一定診斷價值，考慮到惡性TN患者更加明顯累及浸潤周圍正常上皮組織，局部結(jié)節(jié)面積增大，同時惡性TN新生血管多且分布雜亂，使得結(jié)節(jié)邊界不清，強化不均勻，這與章思偉等[13]研究相似。但部分惡性TN病變呈均勻強化，病變組織可呈相對均勻的高血管分布，這可能與惡性TN病變的不同階段有關(guān)。此外，超聲引導FNAC檢查是一項新的診斷技術(shù)，在評估淋巴結(jié)的大小和位置以及引導穿刺方面具有很高的價值，能及早發(fā)現(xiàn)TN惡性病變[14]。

在診斷價值方面，本研究顯示，F(xiàn)NAC在TN良惡性病變診斷中的特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值均要高于CT、MRI(P>0.05)，猜測這可能是因為CT對軟組織及小病灶的分辨能力差；MRI對節(jié)鈣化征象顯示模糊，且甲狀腺處于頸胸交界處，受到患者呼吸及吞咽干擾較大，易形成偽影，良惡性影像學特征之間存在交叉，但FNAC對組織細胞學的直接觀察，受到認為主觀性影響較小。但FNAC診斷效能與CEUS對比無差異，此與于瀟[15]研究結(jié)果不一致，這可能與研究樣本量。結(jié)節(jié)直徑大小及個體差異等有關(guān)。同時，本研究也顯示CEUS聯(lián)合FNAC診斷的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值均有所提升，但與FNAC結(jié)果對比無差異，提示CEUS聯(lián)合FNAC診斷不能增加診斷效能，此與歐斐等[16]研究結(jié)果不同，這可能與結(jié)節(jié)直徑大小不同有關(guān)。

綜上所述，CT、MRI、CEUS、FNAC檢查惡性TN病變中均有診斷意義，其中FNAC診斷價值較高。