王 忠 文 明 劉成渝邱 靜 李光偉 冉 毅

1.重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院放射科(重慶 400054)

2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科(重慶 400042)

3.重慶市巴南區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(重慶 401320)

膝關(guān)節(jié)作為人體主要的承重關(guān)節(jié)，可因運(yùn)動(dòng)不當(dāng)、交通事故、高處墜落等原因發(fā)生損傷，其中以半月板、前交叉韌帶損傷最為常見，其發(fā)生不僅直接導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙，若無及時(shí)、有效處理，可造成膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，并加速關(guān)節(jié)其他重要結(jié)構(gòu)繼發(fā)損傷，早期診治是關(guān)鍵[1]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)設(shè)備發(fā)展和更新?lián)Q代，X線、CT、MRI等檢查技術(shù)在骨關(guān)節(jié)外科診療中應(yīng)用越來越多，尋找安全、有效、經(jīng)濟(jì)的檢查手段對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷患者具有重要意義[2]。高分辨率CT是在常規(guī)CT基礎(chǔ)上發(fā)展而來的更為精確的CT檢查方法，能較好顯示膝關(guān)節(jié)及周圍組織結(jié)構(gòu)，目前在膝關(guān)節(jié)損傷診斷中受到重視[3]。MRI具有高空間分辨率、軟組織分辨率，能清除、完整顯示膝關(guān)節(jié)各組織結(jié)構(gòu)，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)細(xì)微病變，其對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷的診斷效果已得到廣泛認(rèn)可[4]。本研究將高分辨率CT用于膝關(guān)節(jié)半月板及交叉韌帶損傷，并與MRI檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比以分析其應(yīng)用價(jià)值，從而為臨床膝關(guān)節(jié)損傷早期診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2021年6月120例膝關(guān)節(jié)半月板損傷或前交叉韌帶損傷患者，其中接受高分辨率CT檢查(CT組)、MRI檢查(MRI組)各60例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷；存在不同程度膝關(guān)節(jié)腫痛、積血積液、屈伸障礙等表現(xiàn)；X線攝片除骨折、關(guān)節(jié)積液外無其他陽性征象；因懷疑半月板或前交叉韌帶損傷而行高分辨率CT檢查或MRI檢查，且最終經(jīng)關(guān)節(jié)鏡明確診斷；臨床及影像資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并關(guān)節(jié)內(nèi)腫瘤樣變；存在類風(fēng)濕性、結(jié)核性、痛風(fēng)性、血友病性關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；關(guān)節(jié)畸形者；年齡<18歲。CT組男39例，女21例；年齡21~60歲，平均(41.75±6.82)歲；受傷部位：左側(cè)25例，右側(cè)35例；受傷原因：交通傷29例，摔倒扭傷14例，外力撞擊10例，其他7例。MRI組男34例，女26例；年齡19~63歲，平均(43.38±9.15)歲；受傷部位：左側(cè)28例，右側(cè)32例；受傷原因：交通傷26例，摔倒扭傷16例，外力撞擊12例，其他6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 檢查方法

1.2.1 高分辨率CT檢查 采用日本東芝Aquilion 64排螺旋CT掃描儀，患者處仰臥位，充分暴露患肢，協(xié)助患者伸直膝關(guān)節(jié)呈0°角后固定，行膝關(guān)節(jié)高分辨率掃描，掃描范圍脛骨髁以上、股骨髁以下；掃描條件120KVP、200mAs，參數(shù)設(shè)置：層厚0.75mm，螺距0.75，F(xiàn)OV 136mm×136mm，矩陣512×512，掃描原始數(shù)據(jù)傳送至工作站，分拆成更薄層橫斷位圖像(層厚0.3mm)，再行多平面重建；影像結(jié)果由兩名具有10年以上診斷經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師采用雙盲法閱片，評(píng)估半月板或交叉韌帶損傷位置、程度等，意見不一致時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。

1.2.2 MRI檢查 采用荷蘭飛利浦3.0T Achevia MRI掃描儀，8通道膝關(guān)節(jié)專用線圈，患者處仰臥、伸膝位，腳先進(jìn)；掃描序列包括常規(guī)矢狀位自旋回波序列(參數(shù)設(shè)置：TR/TE=438ms/18ms，F(xiàn)OV=230mm×184mm，層厚3mm，矩陣384×248，翻轉(zhuǎn)角20°)、矢狀位T2WI-SPAIR序列(參數(shù)設(shè)置：TR/TE=2230ms/72ms，F(xiàn)OV=160mm×160mm，層厚3mm，層間隔0.3mm，矩陣292×214，翻轉(zhuǎn)角90°)、橫斷位T2WI序列(參數(shù)設(shè)置：TR/TE=2798ms/85ms，F(xiàn)OV=160mm×160mm，層厚4mm，層間隔0.4mm，矩陣356×279，翻轉(zhuǎn)角90°)；影像結(jié)果由兩名具有10年以上診斷經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師采用雙盲法閱片，評(píng)估半月板或交叉韌帶損傷位置、程度等，意見不一致時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。

1.3 觀察指標(biāo)(1)以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)高分辨率CT、MRI對(duì)半月板損傷診斷價(jià)值，半月板損傷分度參考文獻(xiàn)[5]，0度：半月板形態(tài)正常、無異常信號(hào)；1度：見點(diǎn)狀或局部團(tuán)片狀陰影，但未達(dá)關(guān)節(jié)緣；2度：見達(dá)關(guān)節(jié)緣的線狀信號(hào)影，但未達(dá)關(guān)節(jié)面；3度：線狀信號(hào)影至少達(dá)1個(gè)關(guān)節(jié)面，半月板撕裂；其中0度為正常，1~3度為損傷。(2)以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)高分辨率CT、MRI對(duì)前交叉韌帶損傷診斷價(jià)值，前交叉韌帶損傷程度分級(jí)參考文獻(xiàn)[5]，0級(jí)：韌帶走行、形態(tài)、信號(hào)均無異常；1級(jí)：韌帶走行、形態(tài)基本正常，伴或不伴輕度增粗腫脹，可見小片狀或條帶狀異常信號(hào)，但損傷區(qū)域<50%；2級(jí)：韌帶連續(xù)性欠佳，但仍能顯示部分連續(xù)纖維，可見韌帶局部或彌漫性增粗、損傷部位邊緣不清晰或不光整、片狀異常高信號(hào)，損傷區(qū)域≥50%；3級(jí)：韌帶連續(xù)性中斷，斷端移位，可見起點(diǎn)、止點(diǎn)攣縮，呈團(tuán)塊狀，或重度彌漫性增粗、邊界不清，無法顯示正常韌帶；其中0級(jí)為正常，1~3級(jí)為損傷；(3)比較高分辨率CT、MRI診斷半月板或前交叉韌帶損傷的符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用診斷試驗(yàn)四格表分析診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度；采用Kappa值評(píng)價(jià)診斷一致性；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT、MRI診斷半月板損傷與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果比較CT診斷半月板損傷分度與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果的符合率為83.33%(50/60)，與MRI的90.00%(54/60)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.154，P=0.283)，見表1、表2。

表1 CT診斷半月板損傷與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果比較(n)

表2 MRI診斷半月板損傷與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果比較(n)

2.2 CT、MRI診斷前交叉韌帶損傷分別與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果比較CT診斷前交叉韌帶分度與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果的符合率為86.67%(52/60)，與MRI的95.00%(57/60)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.502，P=0.114)，見表3、表4。

表3 CT診斷前交叉韌帶損傷分別與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果比較(n)

表4 MRI診斷前交叉韌帶損傷分別與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果比較(n)

2.3 CT、MRI對(duì)半月板、前交叉韌帶損傷的診斷效能MRI診斷半月板、前交叉韌帶損傷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均高于高分辨率CT檢查，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；其中MRI檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果的一致性均更高，見表5。

表5 CT、MRI對(duì)半月板、前交叉韌帶損傷的診斷效能

2.4 典型病例高分辨率CT、MRI影像特征見圖1~圖4。

圖1 ～圖2 病例1，患者男，45歲，膝關(guān)節(jié)高分辨率CT掃描影像，圖1箭頭所指為CT掃描MPR重建提示半月板外側(cè)前角撕裂傷，圖2箭頭所指為軸位掃描前交叉韌帶損傷后皺縮表現(xiàn)。圖3～圖4 病例2，患者男，32歲，MRI掃描影像，圖3所指為MRI T2WI壓脂序列提示半月板外側(cè)前角撕裂傷，圖4箭頭所指提示MRI T2WI壓脂序列前交叉韌帶附著處損傷。

3 討 論

半月板、前交叉韌帶均是膝關(guān)節(jié)重要結(jié)構(gòu)，其中半月板在維持膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)中占重要地位，前交叉韌帶是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要支持結(jié)構(gòu)，因半月板、前交叉韌帶解剖位置較為特殊、臨床癥狀無特異性，二者發(fā)生損傷時(shí)的早期診斷較為困難[6]。但臨床對(duì)于不同部位、類型及嚴(yán)重程度的半月板或前交叉韌帶損傷所采取的治療方案不盡相同，早期準(zhǔn)確診斷是臨床制定治療方案的前提，也是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

關(guān)節(jié)鏡是公認(rèn)膝關(guān)節(jié)損傷診斷最準(zhǔn)確檢查手段，可直接、精準(zhǔn)觀察半月板或前交叉韌帶具體損傷部位、撕裂程度以及周圍組織結(jié)構(gòu)，同時(shí)還能兼顧患者治療，但關(guān)節(jié)鏡檢查操作復(fù)雜、創(chuàng)性較大，且耗時(shí)長，因此其在膝關(guān)節(jié)損傷初診中應(yīng)用有一定局限，一般用于癥狀較重、明確診斷及需手術(shù)治療者[7]。既往X線在膝關(guān)節(jié)損傷中有一定應(yīng)用，但其對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)損傷顯示良性，對(duì)半月板、交叉韌帶等結(jié)構(gòu)難以良好展現(xiàn)，而X線造影雖已用于半月板、交叉韌帶損傷中診斷中，但仍存在一定有創(chuàng)性[8]。MRI作為一種無創(chuàng)檢測手段，具有高空間分辨率和軟組織分辨率，可多方位成像，在不借助造影劑情況下即能清楚分辨半月板、關(guān)節(jié)軟骨、周圍韌帶損傷情況，其在膝關(guān)節(jié)損傷診斷中受到青睞[9]。研究指出[10]，MRI檢查半月板、前交叉韌帶損傷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡診斷往往無甚差別，可作為替代關(guān)節(jié)鏡的無創(chuàng)檢查手段。本文結(jié)果也顯示，MRI評(píng)價(jià)半月板損傷分度、前交叉韌帶損傷分級(jí)與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果符合率分別高達(dá)90.00%、95.00%，提示MRI對(duì)半月板、前交叉韌帶損傷評(píng)估價(jià)值高。不過MRI目前在基層醫(yī)院及欠發(fā)達(dá)地區(qū)普及率較低，存在檢查費(fèi)用高、掃描時(shí)間長特點(diǎn)，且對(duì)于體內(nèi)有金屬留置物者存在檢查禁忌，這些因素均限制了MIR的臨床應(yīng)用。相比之下，CT檢查操作簡單、成本較低，在基層醫(yī)院應(yīng)用更為普及，且近些年來隨著多層螺旋CT問世及重建技術(shù)發(fā)展，CT的空間分辨率、密度分辨率均得到極大提高，其利用小范圍高分辨率掃描，可顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、關(guān)節(jié)軟骨、韌帶等結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)，而三維成像可使病灶更立體、直觀，這有利于細(xì)小病變觀察，診斷醫(yī)師通過觀察CT影像結(jié)果中半月板外形、邊緣、密度等改變以及前交叉韌帶連續(xù)性、增寬、增厚等狀態(tài)，可評(píng)估半月板、前交叉韌帶損傷情況[11]。高分辨率CT評(píng)價(jià)半月板、前交叉韌帶損傷與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果符合率分別達(dá)83.33%、86.67%，與MRI檢查比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示高分辨CT對(duì)半月板、前交叉韌帶損傷也有較高診斷價(jià)值。既往有研究指出[12-13]，MRI較常規(guī)CT診斷半月板損傷、交叉韌帶損傷價(jià)值更高，與本研究有一定差異，這可能得益于本研究高分辨率CT有更高密度分辨率和空間分辨率，且能經(jīng)三維重建更直觀、立體觀察病變。不過雖然CT與MRI診斷半月板、前交叉韌帶損傷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但總體而言，MRI檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果的一致性更好。

綜上所述，高分辨率CT是診斷半月板、前交叉韌帶損傷的有效檢查方式，可作為臨床疑似半月板、前交叉韌帶損傷患者初診的常規(guī)檢查項(xiàng)目，但MRI檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查一致性更好，對(duì)于有條件者，也可優(yōu)先選擇MRI檢查。