文／唐 鈞

“社區(qū)”一詞譯自英語“community”，其本意是“共同體”。后來為社會學(xué)所用，加入了“地域”的含義，從而成為一個常用的學(xué)術(shù)概念，其定義是“聚居在一定地域內(nèi)的、相互關(guān)聯(lián)的人群形成的共同體”。[1]社區(qū)常被描述為可供人們安心休養(yǎng)生息的“溫柔大家庭”，或倦游歸舟停泊的“避風(fēng)小港灣”。

聯(lián)合國從社會進步的視角賦予了社區(qū)更大的社會責(zé)任，提出“社會進步經(jīng)由社區(qū)發(fā)展”的著名論斷。[2]一般認為：“社會進步”一詞并不直接與確定的空間范圍相聯(lián)系。從計劃、行動和評估的可行性和可操作性出發(fā)，將泛泛的社會進步與范圍較小又相對穩(wěn)定的人群和地域相聯(lián)系，無疑是明智的。這就意味著，在空間上將整個“社會”劃分成一個個“社區(qū)”，這就在社會進步的過程中造就了一個個“發(fā)展平臺”。如果每一個社區(qū)平臺都獲得充分的發(fā)展，那么整個社會就會有充分的發(fā)展和長足的進步。在這個理念的推動下，70多年來，在聯(lián)合國及其專門機構(gòu)關(guān)于社會經(jīng)濟發(fā)展的全球戰(zhàn)略和行動計劃中，作為發(fā)展平臺的“社區(qū)”也就成為了一個常見常新的關(guān)鍵詞。

當(dāng)然，這種“經(jīng)由”社區(qū)平臺的發(fā)展思路在老年照護領(lǐng)域也同樣適用。2016年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《關(guān)于老齡化與健康的全球報告》指出，老人們認為，家和社區(qū)具有一種能夠維系人際關(guān)系，尤其是血緣親情，從中獲得安全感和親密感的天然優(yōu)勢，這與他們的歸宿感和自主權(quán)也聯(lián)系緊密。因此，“基于社區(qū)的老年照護”就是指老年人無需長期住在院舍機構(gòu)內(nèi)的各種照護方式。以社區(qū)為基礎(chǔ)的照護可以促使老年人原址安老和適地安老，推遲老年人進入護理院的時間，減少老年人的住院天數(shù)，提高生活質(zhì)量。近年來，世界上許多國家都已將老年照護的重心從機構(gòu)照護轉(zhuǎn)向社區(qū)照護。在梳理有關(guān)長期照護的全球共識和國際經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，本文嘗試提出我國老年照護社區(qū)平臺的發(fā)展思路。

一 老年照護社區(qū)平臺的理論淵源

如果將社區(qū)照護看作是在機構(gòu)照護和居家照護之外的“第三類”老年照護方式，可能有失偏頗。當(dāng)前對老年照護方式的劃分，主要依據(jù)是老年人的居住地點和生活方式。就此而言，老年照護方式只有兩種：一是老年人在自己家里，在家庭照護者的照護下獨立生活，即“居家照護”；二是老年人在院舍中，在職業(yè)照護員的照護下集體生活，即“機構(gòu)照護”。社區(qū)的作用，應(yīng)該是在這兩者之間形成一個承上啟下的服務(wù)平臺，將機構(gòu)服務(wù)、居家服務(wù)以及其它老年人需要的相關(guān)服務(wù)連接起來，形成一個整體。比如，由專業(yè)機構(gòu)負責(zé)管理的社區(qū)老年服務(wù)中心，作用主要是對居家老人及家庭照護者提供支持性服務(wù)，包括對家庭照護者的培訓(xùn)、指導(dǎo)，或提供喘息式服務(wù)。“半機構(gòu)、半居家”模式的日間照料中心，即老年人白天在機構(gòu)（日間照料中心或其他），晚上在家里，其實質(zhì)也是為了減輕家庭照護者的壓力和負擔(dān)。

聯(lián)合國十分重視老年照護中社區(qū)所扮演的角色，1992年，第47屆聯(lián)合國大會提出：“把社區(qū)作為改善養(yǎng)老環(huán)境的目標(biāo)，支持以社區(qū)為單位，為老年人提供必要的照顧，并組織由老年人參加的活動。”[3]對此，世界衛(wèi)生組織解釋到，必須采用面向社區(qū)的方式：因為在世界各地，甚至在最富裕的國家，絕大多數(shù)老年人都生活在社區(qū)里。他們所面臨的大部分問題將不得不在社區(qū)層面解決——通常是在健康部門之外但又暗含健康的意義。[4]顯而易見，上述解決之道背后的潛臺詞強調(diào)的是“經(jīng)由”社區(qū)平臺。在中國“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐”的養(yǎng)老服務(wù)體系中，社區(qū)就是一個承上啟下的服務(wù)平臺，這才符合其所扮演的“依托”角色。

“依托”一詞，本是一個日常用語，《現(xiàn)代漢語詞典》將其解釋為“依靠”，但這個說法怕是未能窮盡其涵義，此釋文似乎只詮釋了“依”字的涵義。對“托”字的解釋是“手掌或其它東西向上承受（物體）”，即“承托”。所以“依托”一詞應(yīng)該解釋為“依靠和承托”。改革開放以后，尤其是在20世紀(jì)末到21世紀(jì)初，依靠和承托意義上的“依托”一詞經(jīng)常出現(xiàn)在各種政策文本、媒體新聞乃至學(xué)術(shù)論著中，成為一個曝光度頗高的漢語詞匯。

世紀(jì)之交，一個計算機術(shù)語“平臺”的橫空出世，逐漸取代了“依托”一詞在這些文本中的位置。“平臺”原本也是一個日常用語，其本意是指“一塊明顯高于四周的平面，如陽臺”，其引申義為“為操作方便而設(shè)置的工作臺”，進而再引申為“供人們施展才能而提供的舞臺”。在信息化技術(shù)迅速發(fā)展的今天，平臺一詞又成了一個計算機的專用術(shù)語，意為“計算機硬件和軟件的操作環(huán)境”。如今，在政策文件、媒體新聞和學(xué)術(shù)論著中廣泛使用的平臺一詞，大多是在這層意思上的再延伸，即某項工作在實際運行中所依托的環(huán)境與條件，當(dāng)然其中也結(jié)合乃至融入了傳統(tǒng)的“工作臺”和“大舞臺”的含義。從完整的意思上說，平臺的涵義要比依托更廣泛、更形象、更現(xiàn)代，因此也更加受青睞。

不過，在網(wǎng)絡(luò)上圍繞“社區(qū)”“養(yǎng)老”和“平臺”搜尋相關(guān)資料信息，有不少都與“智慧養(yǎng)老”相關(guān)，也就是說平臺一詞目前在老年服務(wù)中的使用實際上更偏重于“互聯(lián)網(wǎng)＋”以及類似的新概念。但是，本文在討論社區(qū)服務(wù)在老年照護中所扮演的角色時，試圖用可依靠、可承托的環(huán)境和條件的視角來理解或詮釋“社區(qū)為依托”。從這個視角出發(fā)，也許能夠更加形象地表現(xiàn)出社區(qū)照護的平臺作用。

同時，我國基層還有一種流傳已久的說法，就是“社區(qū)搭臺，各方唱戲”，這個說法又回到上述平臺的第二層引申義，即供各方“施展才能的舞臺”上了。這種思路，還會涉及一個新的理論——“平臺組織”理論，即“平臺組織有效規(guī)避了企業(yè)在科層制的傳統(tǒng)金字塔式結(jié)構(gòu)下過于機械化而缺乏創(chuàng)新性和柔性的弊端，高度關(guān)注人的自我實現(xiàn)需求，實現(xiàn)管理的扁平化、協(xié)同化、柔性化、去中心”。[5]值得關(guān)注的是，“平臺組織理論”對理解老年照護的社區(qū)角色可能會很有幫助。

在《中國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展報告（2021）》的發(fā)布會上，青連斌指出：“社區(qū)養(yǎng)老肩負著居家養(yǎng)老服務(wù)支持和日間照料、短期托養(yǎng)的功能，社區(qū)養(yǎng)老要明確其‘依托’的本位，最主要的就是依托社區(qū)做好居家養(yǎng)老服務(wù)。實際上，居家養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老都要‘依托’社區(qū)。發(fā)展我國養(yǎng)老服務(wù)的重點，是居家養(yǎng)老?！盵6]而在社會政策研究領(lǐng)域，有不少研究者早就將社區(qū)服務(wù)的“依托”功能與“平臺”作用聯(lián)系在一起。比如，潘屹等人認為：“調(diào)動社區(qū)資源，即充分利用社區(qū)中的各種服務(wù)形式、服務(wù)組織和設(shè)施，由家人、親友、社區(qū)志愿者和社區(qū)內(nèi)（外）各種性質(zhì)的服務(wù)機構(gòu)對社區(qū)內(nèi)有需求的老人提供各種照護服務(wù)。因此，社區(qū)養(yǎng)老社會服務(wù)是指社區(qū)綜合各種社會力量為社區(qū)老年人提供各種養(yǎng)老服務(wù)的一種養(yǎng)老模式，社區(qū)成為養(yǎng)老服務(wù)資源的鏈接和組織平臺。”[7]景天魁提出：“社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)體系是以社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)為支撐點，將轄區(qū)內(nèi)的家庭養(yǎng)老、居家養(yǎng)老與機構(gòu)養(yǎng)老等形式整合在社區(qū)這個平臺上，為老年人提供家政服務(wù)、生活照料、文化娛樂、精神慰藉、心理健康等綜合而全面的養(yǎng)老服務(wù)，努力以最小的成本，解決世界上老年人口數(shù)量最多的國家的養(yǎng)老服務(wù)問題，為其他國家的養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)貢獻出中國的經(jīng)驗與道路。”[8]世界衛(wèi)生組織2000年發(fā)布的《建立老年人長期照護政策的國際共識》向從事老年照護的專業(yè)人員倡議到：在長期照護系統(tǒng)工作的健康照護和社會照護人員必須做好準(zhǔn)備以提供廣泛、全面的居家服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和機構(gòu)服務(wù)。一體化的服務(wù)提供將是長期照護政策的重要組成部分。

可見，按照“結(jié)構(gòu)—功能”理論，可以把老年照護體系看成是一個有機系統(tǒng)。這個系統(tǒng)可以分化為居家服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和機構(gòu)服務(wù)三個子系統(tǒng)，三個子系統(tǒng)在大系統(tǒng)中，各自扮演著老年服務(wù)的“基礎(chǔ)”“依托”和“支撐”三種不同角色，發(fā)揮著不同的功能和作用。只有當(dāng)這個大系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)能夠充分的分化，各個子系統(tǒng)的功能就能夠充分發(fā)揮，然后在此基礎(chǔ)上形成各子系統(tǒng)間的功能耦合，這才能造就“1＋1＋1＞3”，亦即“整體大于部分之和”的系統(tǒng)優(yōu)勢。上述整體作用，必須要在一個承上啟下的平臺上才能得以實現(xiàn)，這個平臺就是社區(qū)。

二 對社區(qū)老年照護的認識誤區(qū)

早在2006年，國家老齡辦、民政部等十部委發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)意見的通知》中就提出：“逐步建立和完善以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機構(gòu)養(yǎng)老為補充的服務(wù)體系?！敝?，這個說法又被寫進《老年人權(quán)益保障法》（第一章“總則”中的第五條），具有了層次較高的法律意義。但是，在具體實踐中，仍然存在很多認識誤區(qū)，主要表現(xiàn)在以下兩個方面。

（一）對老年照護系統(tǒng)的整體性認識不足

在前文關(guān)于“結(jié)構(gòu)—功能”理論的討論中，提到了系統(tǒng)的整體性。雖然在2006年就已經(jīng)形成“養(yǎng)老服務(wù)體系”的概念，但在實踐中人們卻很少把這個體系看成是一個有機整合的社會行動系統(tǒng)。這個體系通常會被簡單地合并或分割成互不相干的若干部分。

其一，在日常工作中，常見的提法是“社區(qū)居家服務(wù)”或“社區(qū)居家養(yǎng)老”，單獨提“社區(qū)服務(wù)”或“居家服務(wù)”則越來越少。雖然世界衛(wèi)生組織在討論居家服務(wù)時，也經(jīng)常會連帶提到社區(qū)，反之也一樣，但就此便簡單地將兩者合二而一，仍然是不妥的。因為與居家照護聯(lián)系在一起的，只是社區(qū)功能的一部分，即將其作為家庭的周邊環(huán)境來看待。在實踐中，有意無意地將社區(qū)服務(wù)和居家服務(wù)，亦即將老年服務(wù)體系中起到“依托”和“基礎(chǔ)”兩種不同作用而且相對獨立的子系統(tǒng)完全捆綁在一起，是違背“結(jié)構(gòu)—功能”理論中的“結(jié)構(gòu)充分分化”邏輯的。這樣武斷的合并、籠統(tǒng)的解釋，會給實際工作帶來認識上的誤區(qū)。

其二，在日常工作中，在社區(qū)居家服務(wù)與機構(gòu)服務(wù)之間又被人為地挖出了一道深深的鴻溝，將兩者完全割裂開來。在社區(qū)居家服務(wù)和機構(gòu)服務(wù)同是民政部門的職責(zé)時，在一些地方因分屬不同的業(yè)務(wù)處室并且涉及政績，致使分工即分家。2018年政府機構(gòu)改革，民政部新成立養(yǎng)老服務(wù)司，統(tǒng)管養(yǎng)老服務(wù)，上述鴻溝看似被填平。然而，在實際工作中，一旦涉及老年照護，還是習(xí)慣地將機構(gòu)服務(wù)和社區(qū)居家服務(wù)一分為二。這種“面合心不合”的局面，也給老年照護服務(wù)帶來了很多困境。

（二）社區(qū)服務(wù)實踐重設(shè)施而輕服務(wù)

截至“十三五”末期，我國已建設(shè)社區(qū)養(yǎng)老照料機構(gòu)和設(shè)施6.4萬個，較“十二五”末增加2.9萬個；社區(qū)互助型養(yǎng)老機構(gòu)10.1萬個，較“十二五”末增加2.5萬個；社區(qū)養(yǎng)老床位336.2萬張，較“十二五”末增加13.3萬張。自2016年啟動的五批社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)改革試點覆蓋31個省份203個地級市（區(qū)、州），下發(fā)資金50億元，用于支持試點城市激活社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)市場，探索社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式。[9]值得注意的是，無論是政府部門還是媒體、學(xué)界，在提到社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的成就時，其表述的方式總是“花了多少錢，建了多少設(shè)施，有了多少床位”，這幾乎是涉及類似話題時的標(biāo)準(zhǔn)化說法。

但是，這種標(biāo)準(zhǔn)化說法卻又掩蓋了種種不盡如人意的實情。世紀(jì)之交，我國進入了老齡化社會，政府部門隨即在2001年啟動了星光工程——計劃立足社區(qū)，建設(shè)星羅棋布、形成網(wǎng)絡(luò)的老年活動場所和福利性服務(wù)設(shè)施。截至2005年，政府共投資134億元人民幣，建成“星光老年之家”3.2萬個。但是，這項工程實施的結(jié)果卻與政府和社會公眾的期待相差甚遠。有研究披露了星光計劃最終擱淺的原因：其一，未能明確服務(wù)對象；其二，服務(wù)項目設(shè)置規(guī)定過于復(fù)雜；其三，政府角色定位偏離；其四，星光計劃后續(xù)運營資金難以保障。[10]

星光工程的失敗突出地反映了兩個問題：其一，老年服務(wù)的場地設(shè)施建設(shè)是為了更好地開展服務(wù)，但是，一直以來，場地設(shè)施建設(shè)本身卻成了最終目標(biāo)，花錢蓋起了樓，購置了設(shè)施，事情就辦完了；其二，場地設(shè)施的建設(shè)是可以獲得各級財政以及其他方方面面的資金支持的，但提供服務(wù)的日常經(jīng)費卻很難落實。

在社區(qū)這個層面上，類似的問題可以說是一而再、再而三地出現(xiàn)。之前在農(nóng)村就有一波接一波的鄉(xiāng)鎮(zhèn)建敬老院或幸福院的遠大計劃，之后又有社區(qū)日間照料中心或養(yǎng)老驛站覆蓋所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道的宏偉藍圖。但是，其中的路徑依賴始終是把場地設(shè)施的建設(shè)和購置放在第一位，而后期可持續(xù)的日常經(jīng)營管理和服務(wù)提供卻被置諸腦后。正因為如此，作為依托或平臺的社區(qū)服務(wù)的效率和效果始終難以令人滿意。比如，關(guān)于社區(qū)日間照料中心，一是日間照料中心的服務(wù)人員通常專業(yè)程度不高，缺乏相關(guān)照護知識，服務(wù)內(nèi)容傳統(tǒng)單一，不能滿足老年人的需求；二是日間照料中心服務(wù)人員的工資待遇差、工作環(huán)境差、社會地位低；再次，日間照料中心的社區(qū)管理相對僵化和寬松，效率低下。[11]又如，關(guān)于社區(qū)養(yǎng)老驛站，《北京日報》記者報道：北京市自2016年推進社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站建設(shè)以來，驛站數(shù)量已達1000多家。然而由于運營管理能力不強、自身造血能力弱等原因，養(yǎng)老驛站多數(shù)處于虧損狀態(tài)，發(fā)展得不盡如人意。[12]再如，關(guān)于農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)中心和敬老院，一是一些日間照料中心僅能為老年人解決中午一頓飯，還有的甚至只是老年人的一個娛樂場所，多數(shù)中心對失能失智老年人缺乏照護能力。二是不少敬老院專業(yè)護理能力不足，只能為一些農(nóng)村特困供養(yǎng)對象提供簡單生活照料，無法為社區(qū)其他老年人提供綜合性服務(wù)。[13]

綜上所述，無論是從宏觀層面，還是中觀層面去考察，不管是哪一種社區(qū)服務(wù)形式，在耗費了大量的資金（或來自財政或來自彩票公益金）和大量的精力后，最終暴露出來的問題卻如出一轍。上述不合理的狀況到今天仍有市場，大大地影響了老年人的獲得感、安全感和幸福感。

三 老年照護社區(qū)平臺的發(fā)展思路

通過上文的分析，可以得出這樣的結(jié)論：目前在社區(qū)層面上，最主要的問題就是對老年照護體系的整體發(fā)展思路不清晰——從理論的角度看，雖然提出了“養(yǎng)老服務(wù)體系”，但其實并未真正把老年照護看作是一個有機的整體；從實踐的角度看，重設(shè)施建設(shè)，輕服務(wù)提供，使得大量資源用非其所，效率效果都不理想。要改變這種狀況，亟需新的發(fā)展思路。

與上文所述“平臺組織”理論相伴相隨的還有“平臺領(lǐng)導(dǎo)”理論，其涵義是：設(shè)置互動平臺和規(guī)則，通過促成雙邊或多邊交易，引導(dǎo)平臺生態(tài)系統(tǒng)持續(xù)成長，并從中獲取收益的第三方接入系統(tǒng)或經(jīng)濟主體。[14]這樣的平臺領(lǐng)導(dǎo)理念，與社區(qū)平臺的社會生態(tài)多有契合。在這里提及這個理論，主要是試圖仿效平臺領(lǐng)導(dǎo)理論的創(chuàng)意，在社區(qū)這個平臺上建構(gòu)一個第三方服務(wù)主體，我們可稱其為“老年照護社區(qū)服務(wù)平臺”，其要義有三：第一，設(shè)置老年服務(wù)的互動平臺和制定運行規(guī)則；第二，促成不同業(yè)態(tài)的服務(wù)提供者實現(xiàn)雙邊或多邊的聯(lián)合或合作；第三，盡力科學(xué)合理地引導(dǎo)服務(wù)平臺生態(tài)系統(tǒng)持續(xù)成長。

老年照護社區(qū)平臺可以起到三大作用：其一，連接不同類型的服務(wù)提供者在社區(qū)平臺上進行聯(lián)合或合作，平臺本身并不直接提供服務(wù)，而是為符合其價值取向的服務(wù)者提供一個必不可少的物理環(huán)境或虛擬空間；其二，平臺本身采用扁平化的組織架構(gòu)，直接面對有照護需要的老年人，便于掌握第一手的需求信息，以使平臺的服務(wù)更接地氣，也更有彈性；其三，平臺同時具備統(tǒng)籌生態(tài)環(huán)境、兼顧服務(wù)中介和協(xié)調(diào)各方關(guān)系等多重功能，有助于建立互通互補、共生共贏的平臺生態(tài)系統(tǒng)，實現(xiàn)生態(tài)內(nèi)各種服務(wù)業(yè)態(tài)之間的跨機構(gòu)協(xié)作。

按照這一思路，在老年照護體系中扮演“依托”角色，擔(dān)負承上啟下任務(wù)的社區(qū)平臺，應(yīng)該具備以下四項功能。

1.社區(qū)是機構(gòu)服務(wù)得以施展的承接平臺。這里所說的機構(gòu)服務(wù)并不是被稱為“院舍服務(wù)”（residential services）的狹義機構(gòu)服務(wù)，而是一種綜合性的廣義機構(gòu)服務(wù)（institutional service）。對廣義機構(gòu)服務(wù)的理解，可比照酒店管理集團，我們稱之為“專業(yè)化的老年照護經(jīng)營商”。這樣的照護機構(gòu)既包括院舍服務(wù)，但又不僅限于此，而是囊括了各種不同層次（機構(gòu)服務(wù)、社區(qū)服務(wù)、居家服務(wù)等）、提供不同照護服務(wù)（健康服務(wù)、社會服務(wù)、長期照護等）的機構(gòu)。廣義服務(wù)機構(gòu)的性質(zhì)是社會企業(yè)，并當(dāng)仁不讓地成為整個專業(yè)老年照護體系的“支撐”，也可以說是整個社區(qū)平臺的“平臺領(lǐng)導(dǎo)”。

具體而言，從機構(gòu)服務(wù)的對象看，包括所有罹患各種程度的慢性病或遭受意外傷害，或者因為認知障礙或身體衰弱，致使其基本的自我照料或日常行動能力受到限制因而產(chǎn)生照護依賴的老年人；從機構(gòu)服務(wù)的范圍看，則包括在家庭、社區(qū)或機構(gòu)等不同層面上提供院舍服務(wù)、（上門的）居家服務(wù)、日間照護、喘息式服務(wù)，等等；從機構(gòu)服務(wù)的項目來看，大多是專業(yè)性的日常生活照護、慢性病管理、康復(fù)治療服務(wù)、突發(fā)急病搶救和意外事故的緊急處置。[15]

2.社區(qū)是居家服務(wù)得以實現(xiàn)的支持平臺。這里所說的居家服務(wù)是包括“原址安老”在內(nèi)的廣義“適地安老”和“非正式照護”的融合——適地安老強調(diào)的是老年人安度晚年的外部環(huán)境；非正式照護指的是在家庭內(nèi)部要有一個可以長時間陪伴老年人左右的家庭照護者（home caregiver）。

一方面，強調(diào)健康老齡化與友好社區(qū)的聯(lián)動關(guān)系。“健康老齡化”是指老年人內(nèi)在能力和社會功能的發(fā)揮，這一“功能發(fā)揮”取決于個人的內(nèi)在能力和周邊環(huán)境以及這兩者之間的相互作用?？梢?，環(huán)境因素對個體的功能發(fā)揮，亦即健康老齡化作用非常重要。社區(qū)平臺重點關(guān)注老年人生活在其中的外部環(huán)境，包括物質(zhì)環(huán)境和社會環(huán)境。這就引出了老年友好社區(qū)的概念。老年友好社區(qū)指的是通過適當(dāng)?shù)恼摺⒎?wù)和結(jié)構(gòu)將包括物質(zhì)環(huán)境和社會環(huán)境的各種因素結(jié)合起來，以滿足老年人的需要。實際上，物質(zhì)環(huán)境和社會環(huán)境是相互依存、相輔相成的，因此，也要更多地支持社區(qū)參與，促進利益相關(guān)方與地方治理主體合作，以建立一個由老年人定義并得到外部實質(zhì)支持的具有老年友好特征的社區(qū)。[16]具體而言，老年友好社區(qū)的特點表現(xiàn)在：便利的交通，負擔(dān)得起的適當(dāng)住房，吸引人的戶外空間，優(yōu)質(zhì)的社會和健康服務(wù)，有就業(yè)和參與志愿服務(wù)的機會，能在社區(qū)內(nèi)參加各種社會活動和公共活動。[17]

另一方面，居家服務(wù)不僅是為滿足老人居住在家里的內(nèi)心需要，而且要視老人的健康狀況安排一個非正式照護者。老人的照護依賴越嚴重，非正式照護者陪護的時間就越長，甚至需要提供“全天候”的24小時陪護。當(dāng)老人的內(nèi)在能力和功能能力下降到必須依賴他人照護時，照護的責(zé)任往往落在配偶、子女或其他家庭成員身上，這會產(chǎn)生壓力以致影響被照護者的福祉。因此，非正式照護一定要得到來自社區(qū)平臺的支持，包括價值理念、健康知識和照護技能的培訓(xùn)，也包括喘息服務(wù)和短期照護的背后支持。如果考慮向非正式照護者發(fā)放政府津貼，就還要在社區(qū)層面建立評估和監(jiān)督機制，以此作為津貼發(fā)放和獎勵懲罰的依據(jù)。受過訓(xùn)練的專業(yè)人員和準(zhǔn)專業(yè)人員應(yīng)該在社區(qū)層面直接支持非正式照護人員。他們可以為支持非正式照護人員建立一個網(wǎng)絡(luò)，彼此分享可利用的資源。這樣做當(dāng)然也要考慮照護的經(jīng)濟成本，要爭取當(dāng)?shù)卣呢斦С趾拖到y(tǒng)的社會支持。

3.社區(qū)是康養(yǎng)結(jié)合得以開展的整合平臺。一直以來，我們總是在強調(diào)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。但是，世界衛(wèi)生組織指出，傳統(tǒng)的為老年人提供健康服務(wù)的方法側(cè)重于醫(yī)療服務(wù)，會將診斷和治療置于中心位置。治療疾病當(dāng)然很重要，但過于關(guān)注疾病往往會忽視聽力、視覺、記憶、行動等方面的困難，以及其它隨年齡增長而出現(xiàn)的常見內(nèi)在能力的損失。發(fā)現(xiàn)和處理這些問題將使每個人在他們生命中的某個時候受益，整個健康系統(tǒng)關(guān)注老年人的內(nèi)在能力將有助于更多的人分享更多的福祉。

在社區(qū)層面，世界衛(wèi)生組織的文件中時常會提到兩類工作人員：一類是社會照護工作者（social care worker）；另一類是健康照護工作者（health care worker）。前者的社會職責(zé)容易理解，就是生活照顧和權(quán)利維護；后者的職責(zé)實際上主要是公共衛(wèi)生和健康管理（包括慢病管理）。健康服務(wù)不同于醫(yī)療服務(wù)的主要內(nèi)容是：健康服務(wù)的目標(biāo)是使健康的老年人盡可能長時間地保持健康和活力；使亞健康的老年人能夠延緩病情發(fā)展，當(dāng)然最好是能夠逆轉(zhuǎn)。但更重要的是，不管老年人有病沒病，都要維持其個人內(nèi)在能力和功能的發(fā)揮?？梢赃@樣理解，健康服務(wù)是以生理學(xué)和醫(yī)學(xué)為主要知識背景，但更多是以社會（公共衛(wèi)生）的方式開展的老年照護服務(wù)。

在《老年人整合照護：社區(qū)照護中以人為中心的評估實施路徑指南》中，世界衛(wèi)生組織特別強調(diào)對老年人的健康狀況和身體功能進行評估。因為以健康管理為目標(biāo)，評估不再單純以日常生活活動能力量表和日常工具性生活活動能力量表為標(biāo)準(zhǔn)，而是提出了更多需要關(guān)注的與內(nèi)在能力下降相關(guān)的健康標(biāo)準(zhǔn)，并排出了優(yōu)先次序：行動能力喪失、營養(yǎng)不良、視力障礙、聽力損失、認知能力下降、抑郁癥狀。

在健康評估的基礎(chǔ)上，最終要對有需要的老年人實行有針對性的個案管理，目標(biāo)是扭轉(zhuǎn)、減緩或防止能力進一步下降。這些以人為中心的評估和照護計劃的實施，通常需要在社區(qū)照護體系中接受過訓(xùn)練的健康專業(yè)人員。在多學(xué)科團隊的支持下，內(nèi)在能力的下降通常在老年人和照護者居住的社區(qū)中就可以得到控制。世界衛(wèi)生組織強調(diào)：這是一種簡單而低成本的方法。

4.社區(qū)是智慧互聯(lián)得以落地的理想平臺。世界衛(wèi)生組織指出,信息通信技術(shù)已在全世界范圍內(nèi)被廣泛使用，目的是改善健康照護的可及性、提高健康照護的質(zhì)量和安全、確保健康服務(wù)的成本效益。在健康照護領(lǐng)域使用信息通信技術(shù)將是改變老年照護體系的關(guān)鍵工具，戰(zhàn)略性地使用信息通信技術(shù)，對整合和管理老年照護、評估相關(guān)的干預(yù)措施以及實施確保服務(wù)質(zhì)量的問責(zé)制至關(guān)重要。

在這個創(chuàng)新領(lǐng)域，“智慧養(yǎng)老”已經(jīng)得到我國政府和社會的青睞。早在2017年，工信部、民政部、衛(wèi)計委便出臺了《智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展行動計劃（2017-2020年）》，全國掀起了智慧健康養(yǎng)老的熱潮?！爸腔劢】叼B(yǎng)老”以健康老齡化和長期照護等國際共識為基本理念，以智能化、機器人、網(wǎng)絡(luò)化、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算等前沿科技和信息技術(shù)為手段，向有需要的老年人提供方便快捷、優(yōu)質(zhì)高效的現(xiàn)代服務(wù)。

伴隨我國人口老齡化的進程，以“智慧”或“智能”來部分取代“人工”是一個必然的趨勢。但是，這種“取代”的目的是降低老年照護的勞動強度而不是完全取而代之。國際勞工組織提出：“照護工作是人類的核心，因為所有人類都依賴于照護來生存和發(fā)展?！辫b于這種人際關(guān)系中的特質(zhì)——人文關(guān)懷和親情慰藉——“限制了機器人和其它技術(shù)替代人類勞動力的潛在可能性”。[18]

就目前的情況而言，能夠“接地氣”地滿足需要的智慧型老年服務(wù)，比較成功的一般都趨向社區(qū)化。雖然現(xiàn)在的智慧型老年服務(wù)都以移動互聯(lián)網(wǎng)、智能手機、APP和微信公眾號為互動溝通的橋梁，但具體的照護服務(wù)一般還是要依靠線下提供的人工服務(wù)，其服務(wù)模式大致是：線上溝通，提出需要；線下供給，服務(wù)上門。這樣的模式總會受到服務(wù)半徑的約束，通常以坐落在社區(qū)的老年服務(wù)中心為平臺，向有需要的居民家庭輻射，否則服務(wù)的經(jīng)濟成本和機會成本都會讓人難以承受。

綜上所述，以上述四點為架構(gòu)，老年照護機構(gòu)可在一片區(qū)域內(nèi)設(shè)立一個有100～500張床位（視需要而定）的“旗艦店”；然后向周圍的社區(qū)輻射，建立社區(qū)健康和社會照護中心，成為承上啟下的專業(yè)操作平臺和堅強后盾；然后再由社區(qū)中心對老年人及其家屬提供居家服務(wù)，主要是支持家庭中的非正式照護者，包括教育培訓(xùn)、喘息服務(wù)和提供經(jīng)濟支持，同時也提供非正式照護者不能操作的專業(yè)服務(wù)。同時，在這三個層次上，智慧老年照護都可以發(fā)揮作用。這些思路與我國“十四五”規(guī)劃中提出的“構(gòu)建居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”完全契合。