薄進保

（泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

0 引言

血液透析為終末期腎病常用治療方案，發(fā)揮腎臟替代療法，代謝機體毒素，延長患者生命時間。血液透析多為終身治療方案，長期透析有賴于通暢的血管通路，隨著近年醫(yī)療技術優(yōu)化，內瘺建立技術快速發(fā)展，自體動靜脈內瘺、人工血管內瘺為血液透析提供永久性血管通道[1]；但臨床應用顯示[2]，因內瘺為有創(chuàng)侵入性操作，會導致血管內皮損傷，反復穿刺止血導致血管狹窄，縮短內瘺使用時間，增加機體二次創(chuàng)傷，為血液透析常見并發(fā)癥，若沒有及時發(fā)現(xiàn)管腔狹窄，易導致血栓，潛在危害較大。彩色多普勒超聲技術（簡稱超聲）優(yōu)化，近年于外周血管通路狹窄診療中發(fā)揮顯著應用價值，超聲介入的開展可充分發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢，在超聲探查下，明確外周血管通路狹窄情況，選取合適手術入路，減少手術創(chuàng)傷，為血液透析內瘺維護及血管疏通提供技術支持，受到臨床學者高度關注[3]。本研究筆者現(xiàn)針對超聲評估與超聲介入治療在不同類型外周血管通路狹窄應用有效性進行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月醫(yī)院接收建立自體動靜脈內瘺（60例）、人工血管內瘺（30例）行透析治療患者為探查對象，經超聲檢查均存在內瘺血管狹窄，共計90例，其中前臂自體動靜脈內瘺32例，男17例，女15例，年齡41-73（58.73±2.06）歲，內瘺建立時間3-30（17.13±1.34）個月；上臂自體動靜脈內瘺28例，男14例，女14例，年齡40-76（58.67±2.11）歲，內瘺建立時間3-29（17.08±1.41）個月；人工血管內瘺男16例，女14例，年齡40-77（58.66±2.12）歲，內瘺建立時間3-31（17.16±1.39）個月；統(tǒng)計分析上述三組透析治療患者病歷資料，差異均衡可于后文進行數(shù)據(jù)分析（P>0.05）。

1.2 方法

所選患者均采用經超聲介入治療，儀器選用美國GE公司研發(fā)彩色多普勒超聲檢查儀，美國Boston Scientific公司研發(fā)高壓擴張球囊導管，以及配套5F鞘管、球囊擴張壓力泵及親水性涂層導絲。依據(jù)局部解剖學特征、狹窄部位選取介入入路；針對人工血管內瘺狹窄，常見于靜脈吻合口區(qū)，選取靜脈穿刺點、人工血管動脈穿刺點之間為手術入路。針對自體動靜脈內瘺狹窄，若狹窄位置于遠心端入路，順向置鞘，若狹窄位置于近心端入路，逆向置鞘。

依據(jù)血管狹窄部位、范圍、走形選取球囊長度，若血管走向迂曲，弧度明顯，血管狹窄范圍小，建議2cm長度球囊為宜；針對非吻合口狹窄，建議4cm長度球囊為宜。球囊直徑選擇參照狹窄血管臨近正常血管內徑，以1:1.1為參照標準，可選取5.6mm直徑球囊。術前對上述手術指標進行評估，明確擴張路徑，取0.5mg/kg肝素注入，經由超聲引導經鞘管置入導絲，至狹窄病灶端，沿著導絲將適配球囊置于狹窄位置，加壓擴張置球囊完全打開，維持60s，再將球囊回縮，可重復操作。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS24.0進行假設校驗，計數(shù)資料用（%）表達，卡方假設校驗，計量資料用±s）表達，t 樣本假設校驗，P<0.05設為統(tǒng)計學差異基礎表達。

2 結果

2.1 三組患者超聲介入治療前后超聲評估結果分析

超聲介入治療后，三組內瘺患者狹窄內徑、PSVR、狹窄處PSV、狹窄上游2cm處PSV、血流量指標與治療前存在差異，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 三組患者超聲介入治療前后超聲評估結果分析

表1 三組患者超聲介入治療前后超聲評估結果分析

治療前 32 0.19±0.13 3.07±1.76 366.71±58.25 136.05±43.31 475.36±288.41治療后 32 0.43±0.25 1.40±1.23 285.07±51.04 212.16±39.61 1065.25±361.22 t 4.818 4.306 5.963 7.336 7.219 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000images/BZ_62_262_351_2268_469.png

續(xù)表1

續(xù)表1

時間 n 上前臂自體動靜脈內瘺狹窄內徑（cm） PSVR（cm/s） 狹窄處PSV（cm/s） 狹窄上游2cm 處PSV（cm/s） 血流量（mL/min）治療前 28 0.19±0.12 2.99±1.69 374.25±60.01 141.61±42.51 622.06±291.05治療后 28 0.42±0.27 1.42±1.18 211.16±46.71 207.05±37.81 1337.25±388.95 t 4.119 4.031 11.348 6.087 7.790 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

續(xù)表1

續(xù)表1

注：PSVR 即血管狹窄處和血管狹窄上游2cm 處血流收縮期峰值流速比值

時間 n 人工血管內瘺狹窄內徑（cm） PSVR（cm/s） 狹窄處PSV（cm/s） 狹窄上游2cm 處PSV（cm/s） 血流量（mL/min）治療前 30 0.20±0.13 2.84±1.71 376.35±60.34 140.34±43.02 733.19±295.04治療后 30 0.45±0.28 1.33±1.19 264.09±53.67 205.66±37.82 1451.57±405.61 t 4.285 3.835 7.356 6.034 7.579 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 三組患者超聲介入治療后通暢率分析

前臂自體動靜脈內瘺初次超聲介入治療通暢率最佳，輔以再次超聲介入治療可提高血管狹窄通暢率；上臂自體動靜脈內初次超聲介入治療通暢率略低于前臂自體動靜脈內瘺；人工血管內瘺初次超聲介入治療通暢率低于前臂自體動靜脈內瘺、上臂自體動靜脈內瘺，輔以再次超聲介入治療后通暢率提升幅度最大，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 三組患者超聲介入治療后通暢率分析[n/%]

3 討論

血管通路狹窄為血液透析內瘺建立常見并發(fā)癥，內瘺血管通路是通過建立動靜脈通道，減少反復皮下穿刺，減輕治療負擔，便于血液透析的開展；但因內瘺通道使用時間長，對日常護理要求較高，受患者血管條件、自護能力、內瘺建立位置、凝血處理及日常護理等多重因素影響，易導致血管通道狹窄或閉塞，為血栓發(fā)生主要內因，縮短內瘺通道使用時間，增加治療費用支持，同時影響血液透析患者預后信心。臨床學者就內瘺血管狹窄以“早期診斷、早期治療”為原則，保存有限的血液資源，盡可能保留穿刺點，減少醫(yī)療創(chuàng)傷。超聲介入治療為近年外周血管通路狹窄常用治療方案，臨床應用具有操作簡單、微創(chuàng)、恢復快、療效好等優(yōu)勢，滿足臨床治療原則，保留穿刺點的前提下減少醫(yī)療創(chuàng)傷，逐漸取代外科手術，為動靜脈內瘺治療首選[4]。

臨床多年研究反饋，超聲介入治療針對不同內瘺通道，療效存在差異，狹窄通暢率效果不盡相同，后續(xù)需輔以針對性治療方案，有效維護血管通道。前臂自體動靜脈內瘺、上臂自體動靜脈內瘺、人工血管內瘺血管狹窄位置存在差異[5]；人工血管內瘺建立時，自體靜脈與人工血管在吻合口處存在夾角，但血流自人工血管流入肢體靜脈，較大的剪切力易出現(xiàn)內膜反應性增生，于靜脈吻合口區(qū)域為狹窄常見部位，約占總人工血管內瘺90%以上[6]。研究顯示[7]，動脈吻合口處，與靜脈相同，亦存在夾角，但血流從自體靜脈流入人工血管，血流剪切力作用于人工血管上，不會導致內膜反應性增生，出現(xiàn)血管狹窄幾率較??；因此，在超聲探查下，人工血管內瘺閉塞時表現(xiàn)為血量“全或無”兩種特征。人工血管內瘺狹窄以內瘺用時長患者為主，因反復穿刺導致組織纖維化，針眼長入血管管腔內造成局部狹窄，或因為反復穿刺導致瘢痕或假性動脈瘤。

本研究表明，超聲介入治療后三組內瘺患者狹窄內徑、PSVR、狹窄處PSV、狹窄上游2cm處PSV、血流量指標與治療前存在差異，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；前臂自體動靜脈內瘺初次超聲介入治療通暢率最佳，輔以再次超聲介入治療可提高血管狹窄通暢率；上臂自體動靜脈內初次超聲介入治療通暢率略低于前臂自體動靜脈內瘺，研究觀察結果顯示，上臂自體動靜脈內瘺初次超聲介入治療及輔助治療后通暢率均低于前臂自體動靜脈內瘺，考慮與上臂血液流速相關，同時因上臂自體動靜脈內瘺狹窄部位好見于靜脈弓，血管狹窄多于吻合口區(qū)域、靜脈弓區(qū)域交替出現(xiàn)，因靜脈弓特殊解剖位置，深部腋靜脈與淺表頭靜脈之間存在夾角，因局部血液流變學導致的剪切力，會對血管內膜造成持續(xù)性影響，亦受血管周圍組織（深筋膜、肌腱）限制，血管擴張受限，若建立內瘺，頭靜脈時常受壓，增加血管通路狹窄、閉塞風險，再次狹窄幾率高，單純依靠超聲介入治療無法長期維持血管通道通暢率，與血管外解剖作用、高血流量具有密切相關[8]。

人工血管內瘺初次超聲介入治療通暢率低于前臂自體動靜脈內瘺、上臂自體動靜脈內瘺，輔以再次超聲介入治療后再通暢率提升幅度最大，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。針對人工血管內瘺狹窄患者，傳統(tǒng)手術治療創(chuàng)傷大，醫(yī)療費用高，術中并發(fā)癥多，患者選擇意愿低；超聲介入治療操作簡單，適應證廣泛，可有效處理多種人工血管內瘺狹窄患者，于上文觀察數(shù)據(jù)可知，初次超聲介入治療后，人工血管內瘺狹窄通暢率低，可于短期內輔以再次超聲介入治療，顯著提高通暢率，以獲得預期療效，可通過定期開展超聲評估，了解狹窄情況再進行針對性處理。

就研究數(shù)據(jù)可知，三種內瘺通道通過超聲介入治療，均可快速解決局部狹窄情況，在超聲探查下，術下視野好，可充分加壓擴張球囊，以恢復血管通暢，改善局部血液流變學；血液透析治療后，若觸診后可見明顯局部震顫感、搏動加強，或靜脈壓升高等疑是外周血管通道狹窄病例，快速予以超聲評估，明確狹窄病變情況，早期予以超聲介入治療，有效預防內瘺閉塞。

綜上，超聲可有效評估透析患者外周血管通路狹窄，開展超聲介入治療，可維護血管通路，確保遠期通暢率。