陳福宜，吳婕翎，馬廉

0 引言

白血病占0～14歲兒童惡性腫瘤的36%，發(fā)病率位居首位[1]。我國每年約有1.5萬例15歲以下的兒童新發(fā)白血病[2]，其中約80%為急性淋巴細胞白血病（acute lymphocytic leukemia,ALL）。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和治療方案的演變，我國兒童ALL完全緩解率已達95%，5年以上長期無事件生存率（event free survival,EFS）達70%～80%，接近國際先進水平[3]。兒童ALL對化療和放療都非常敏感，治療效果遠遠好于成人。雖然近年來出現(xiàn)了一些新的治療手段，如靶向藥物和免疫療法，但化療仍然是兒童ALL最主要的治療手段?，F(xiàn)已公認治療兒童ALL的化療方案骨架是：誘導(dǎo)緩解、早期強化、鞏固、延遲強化與維持治療，以及髓外白血病預(yù)防性治療[3]。雖然兒童對化療藥物的耐受性比成年人好，但由于兒童處于生長發(fā)育的特殊階段，更易受到化療藥物的損害，有些藥物甚至有遠期不良反應(yīng)[4]。因此，兒童ALL幸存者遠期軀體功能狀態(tài)和生活質(zhì)量是一個需要關(guān)注的課題。

“你……”辛燕曉剛想說，權(quán)頭碰碰她的胳膊肘自己說上了：“突然暈倒，能不上醫(yī)院嗎？醫(yī)生說受刺激引起，沒有什么器質(zhì)性的病，一會兒咱就可以辦出院手續(xù)了。你們倆怎么樣啊，和好了吧？”

腫瘤幸存問題及康復(fù)服務(wù)（cancer survivorship care）的理念起源于美國，特指在腫瘤根治治療后提供復(fù)查監(jiān)測、長期隨訪、心理社會支持、物理康復(fù)及整合醫(yī)學(xué)支持的部門或醫(yī)療團隊。2005年，美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)布了題為《從癌癥患者到癌癥幸存者——轉(zhuǎn)型中的迷失》報告，概述了對腫瘤康復(fù)的10項建議[5]，被認為是腫瘤康復(fù)領(lǐng)域的里程碑。盡管自報告發(fā)布以來，白血病幸存者遠期生存質(zhì)量得到重視和提高，但兒童白血病康復(fù)工作仍有諸多不盡如人意之處，對兒童ALL臨床治愈這一特殊群體的遠期健康結(jié)局欠缺認識，相關(guān)研究深度和廣度不足。本文擬從臨床實用角度出發(fā)，描述一個相對全面的兒童ALL長期生存康復(fù)管理框架，并提出需要關(guān)注的方向，以期更好地提高ALL患兒的遠期生存質(zhì)量。

1 影響遠期生存質(zhì)量的不良反應(yīng)或并發(fā)癥

1.1 終身高受損

生長發(fā)育遲緩多見于接受顱腦放療（cranial radiation therapy,CRT）的ALL患兒，尤其是4歲以前接受治療的人群，部分研究認為女性患兒終身高受損程度比男性患兒嚴重，但結(jié)論尚未統(tǒng)一[6]。其機制是下丘腦——垂體軸損傷導(dǎo)致獲得性生長激素缺乏（growth hormone deficiency,GHD）。全身照射（total body irradiation,TBI）作為造血干細胞移植（haematopoietic stem cell transplantation,HSCT）預(yù)處理方案中的重要組成部分，除了引起獲得性GHD，其對骨骺和骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)[7]的破壞亦可導(dǎo)致骨骼生長障礙。單純接受化療的ALL患兒終身高受損不如接受CRT/TBI治療的患兒明顯，但身高普遍落后于正常同性別的同年齡兒童[6]，提示在白血病治療過程中，其他因素如白血病細胞組織浸潤、感染、營養(yǎng)不良、糖皮質(zhì)激素和化療藥物的應(yīng)用等，可能對生長發(fā)育有長期影響。

從1985年起，教育部在全國范圍內(nèi)依托地方高校建立了高校師資培訓(xùn)中心，并逐步明確規(guī)定了各中心的工作職能：高校教師崗前培訓(xùn)，教學(xué)實踐，社會實踐，組織知名專家學(xué)者和教學(xué)經(jīng)驗豐富教師開展培訓(xùn)教學(xué)，國內(nèi)訪問學(xué)者項目，骨干教師培訓(xùn)，教師培訓(xùn)調(diào)研和決策咨詢服務(wù)等。隨著我國經(jīng)濟的騰飛，高等教育逐步向內(nèi)涵式邁進，教育理念和教學(xué)手段不斷變革，京津冀三地高校師資培訓(xùn)中心的工作也發(fā)生了變化。

1.2 心臟毒性

超重或肥胖在兒童ALL 治療結(jié)束后第1個5年的發(fā)生率約40%，第2個5年的發(fā)生率為29%～69%，治療結(jié)束≥10年的ALL幸存者發(fā)展為超重或肥胖的概率為34%～46%[20]。CRT、GCs、女性、確診時年齡小、活動減少均是日后發(fā)生肥胖的危險因素[4]。CRT在肥胖的發(fā)生、發(fā)展中的可能機制：損害下丘腦食欲調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致進食行為增加；垂體分泌生長激素（GH）不足，導(dǎo)致身體脂肪分解和蛋白質(zhì)合成減少。兒童時期肥胖會增加患性早熟以及成年后患代謝綜合征和心腦血管疾病的風(fēng)險。

從圖6和圖7可以看出，粒子速度峰值和比例粒子位移峰值均隨波傳播距離的增加而減小；單段線性擬合結(jié)果和實驗結(jié)果偏差較大，而雙段線性擬合結(jié)果與實驗結(jié)果符合較好。從雙段線性擬合結(jié)果可以看出：粒子速度峰值和比例粒子位移峰值在不同區(qū)域內(nèi)的衰減規(guī)律是不同的，離爆心較近的區(qū)域衰減較慢，離爆心較遠的區(qū)域粒子衰減較快。可見，花崗巖中球形波的衰減不僅包含了傳播距離的幾何衰減，還包含其非線性動力學(xué)特性引入的黏性衰減。

1.3 內(nèi)分泌異常

兒童ALL治療后的內(nèi)分泌系統(tǒng)并發(fā)癥較普遍，遠期可出現(xiàn)下丘腦—垂體—靶腺體（甲狀腺、腎上腺、性腺）功能障礙，以及機體代謝狀態(tài)改變。白血病本身、放療、化療、免疫治療和手術(shù)都可能導(dǎo)致上述并發(fā)癥的發(fā)生。CRT可以引起垂體萎縮和功能減退，導(dǎo)致一種或多種垂體激素（生長激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促性腺激素、泌乳素）缺乏，常見于接受≥18 Gy CRT劑量的患者，但在接受12 Gy CRT劑量的患者中也有報道[10-11]。由于甲狀腺細胞處于代謝活躍狀態(tài)，對化療藥物和放射線敏感，即使暴露于10 Gy CRT或TBI，甲狀腺功能異常的風(fēng)險仍然存在，臨床上可表現(xiàn)為甲狀腺功能減退或亢進，以原發(fā)性甲狀腺功能減退癥較為常見[12-13]。某些化療藥物的應(yīng)用（如博來霉素、環(huán)磷酰胺）可能增加甲狀腺功能減退的風(fēng)險[12]。已有大量研究報道，在曾接受化療和（或）放療的癌癥幸存者中觀察到性腺功能受損，導(dǎo)致生育能力暫時減弱或永久喪失[14-16]，其中烷化劑屬于生殖腺毒性高風(fēng)險藥物（不孕不育風(fēng)險＞80%）[16]。白血病細胞睪丸浸潤也可能損害睪丸生精功能，使得精子數(shù)目減少、形態(tài)異常、活力低下[17]。左旋門冬酰胺酶（L-asp）用于兒童ALL緩解期的誘導(dǎo)治療，L-asp對胰島β細胞有直接毒性作用，破壞β細胞結(jié)構(gòu)和功能，使胰島素合成和釋放減少，導(dǎo)致機體糖代謝紊亂。Mohn等[18]對32例治療結(jié)束1年以上的兒童ALL患者行口服葡萄糖耐量測試（oral glucose tolerance test,OGTT），發(fā)現(xiàn)其中22例（69%）存在早相胰島素分泌受損，9例發(fā)生糖耐量受損，1例符合糖尿病診斷標準。L-asp與糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids,GCs）聯(lián)合應(yīng)用會使患糖尿病的風(fēng)險明顯增加[19]。

1.4 超重或肥胖

蒽環(huán)類抗腫瘤抗生素是兒童ALL治療方案中十分重要的一類藥物，臨床上以柔紅霉素為代表。目前關(guān)于蒽環(huán)類藥物心臟毒性的研究已較為透徹，心肌損傷機制與氧自由基、鈣超載、線粒體損傷、能量代謝障礙、鐵離子代謝紊亂等相關(guān)，遲發(fā)性心臟毒性反應(yīng)在化療結(jié)束后數(shù)年甚至十多年后發(fā)生，表現(xiàn)為心肌病、心律失常、充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF）等[8]。蒽環(huán)類藥物的心臟毒性具有劑量累積性，藥物累積劑量＜500 mg/m2的患者CHF的發(fā)生率≤10%，而＞600 mg/m2的患者發(fā)生CHF的概率約36%[4]。即使低劑量應(yīng)用蒽環(huán)類藥物也可能引起心臟毒性，沒有絕對的藥物安全劑量能避免晚期心臟損害的發(fā)生，基于遺傳學(xué)背景的個體敏感度可能較重要[9]。

1.5 骨質(zhì)減少/骨質(zhì)疏松癥

多數(shù)研究認為，從確診至ALL治療結(jié)束20年后仍可監(jiān)測到骨礦化密度（bone mineral density,BMD）減低。疾病本身是引起骨質(zhì)疏松的主要危險因素，ALL患兒骨髓腔內(nèi)大量白血病細胞增生、浸潤和破壞鄰近骨組織，致使骨質(zhì)流失。初診兒童ALL病例中約16%發(fā)生非創(chuàng)傷性椎體骨折，好發(fā)于T12～L2（31%）和T6～T7（24%）[21]。GCs是兒童ALL一線治療的基石藥物，在誘導(dǎo)緩解期的作用最為突出。GCs一方面可促進成骨細胞凋亡和抑制破骨細胞凋亡，破壞成骨與溶骨的動態(tài)平衡，加快骨質(zhì)流失；另一方面通過增加腎臟鈣排泄，減少腸道鈣吸收和腎小管對磷酸鹽的重吸收，導(dǎo)致鈣沉積障礙[22]。治療過程中長時間和反復(fù)使用大劑量GCs顯著增加骨折的風(fēng)險，甚至引起骨缺血性壞死[22]。甲氨蝶呤（MTX）、放射治療以及治療期間活動減少、低鈣飲食、維生素D代謝紊亂均可能促進骨質(zhì)疏松的進一步發(fā)展[21]。

1.6 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)損傷

長春新堿具有神經(jīng)毒性，可引起周圍性、進行性（從遠端到近端）和對稱性神經(jīng)損傷。Tay等[23]隨訪101例結(jié)束化療2年以上的ALL患兒（隨訪2.0～10.3年），根據(jù)臨床癥狀體征和電生理綜合診斷標準，隊列中有15.8%的幸存者存在長春新堿導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變（vincristine-induced peripheral neuropathy,VIPN）。VIPN遠期表現(xiàn)有足趾背屈、踝關(guān)節(jié)背屈和外翻差，可發(fā)展為馬蹄內(nèi)翻足畸形。GCs應(yīng)用于少數(shù)敏感個體引起大量Ⅱ型肌纖維萎縮時可能發(fā)生GC性肌病，主要表現(xiàn)為肌肉萎縮、肌無力，地塞米松比潑尼松更易誘發(fā)。

兒童時期生活環(huán)境、人際關(guān)系的變化在一生的心理發(fā)展中占據(jù)十分重要的位置。白血病漫長、艱難的治療過程限制了患兒的活動與社交，治療期間錯失上學(xué)機會以及反復(fù)經(jīng)歷疼痛，很大程度上影響了患兒神經(jīng)心理和社會適應(yīng)性的發(fā)育，可能出現(xiàn)學(xué)習(xí)能力不同程度受損、語言表達能力下降、行為異常，以及抑郁傾向、焦慮情緒、睡眠障礙、自我意識降低等問題。幾乎所有白血病患兒都會反復(fù)經(jīng)歷疼痛，包括原發(fā)病導(dǎo)致的疼痛（白血病細胞增生、浸潤引起骨關(guān)節(jié)疼痛）、治療不良反應(yīng)或并發(fā)癥導(dǎo)致的疼痛（口腔潰瘍痛、缺鈣性骨痛、靜脈炎等）以及有創(chuàng)操作導(dǎo)致的疼痛（骨穿、腰穿、扎針、抽血、放置引流管等）。參與痛覺傳遞的辣椒素受體（TRPV1）廣泛分布于哺乳動物的感覺神經(jīng)纖維，在皮膚、內(nèi)臟黏膜、脊髓、大腦等多種組織器官中均有表達[26]。慢性疼痛狀態(tài)下，TRPV1重復(fù)活化引起神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中疼痛相關(guān)區(qū)域（脊髓背角、海馬、扣帶回等）突觸長時程增強（LTP），是疼痛記憶形成的基礎(chǔ)。生命早期疼痛記憶效應(yīng)對兒童神經(jīng)心理發(fā)育的影響以及干預(yù)措施有待臨床和科研工作者深入探究。

1.1臨床資料:選取2016年1月至2017年6月我院的肢體功能障礙腦梗死患者70例進行分析,共有男性68和女性52例,均是49至76歲患者,平均67.9±7.8歲;合并疾病:49例高血壓、12例冠心病、10例呼吸系統(tǒng)疾病、6例糖尿病。所有患者均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)會制定的腦梗死診斷標準,排除合并認知障礙、精神病及有精神病家族史的患者。將患者分成對照組和觀察組,使用不同護理方式,兩組都有60例患者,其一般性資料對結(jié)果不產(chǎn)生影響。

1.7 神經(jīng)心理及社會適應(yīng)性

ALL患兒在疾病不同治療階段和化療前后體內(nèi)的能量與物質(zhì)代謝，以及人體組成成分均發(fā)生很大程度的變化[31]，因此，長期體重管理的營養(yǎng)咨詢應(yīng)從確診早期開始。隨訪期間定期監(jiān)測身高、體重和BMI，并記錄生長曲線（嬰兒期每月1次，2至6歲2～3個月1次，此后在整個兒童期至少每年2次），以便早期識別和干預(yù)超重。成年期每年至少兩次的體重監(jiān)測也很重要。對于發(fā)展為超重或肥胖的兒童，膳食管理和教育十分重要，包括制定嚴格的膳食和小吃時間表并限制份量。運動是改善身體成分、減少多余體脂和增加瘦體重的有效方法，治療結(jié)束后應(yīng)盡早建立常規(guī)的日常身體活動，根據(jù)體力恢復(fù)情況逐步增加每天的運動時間。

治療經(jīng)過：給予伐昔洛韋片2片3次/d、利巴韋林針抗病毒 250 mg 2次/d，復(fù)方甘草酸苷針80 mg 1次/d抗炎，枸地氯雷他定片 1片1次/d抗過敏，卡介菌多糖核酸針 2 mL 2天1次調(diào)節(jié)免疫；皮膚科專項護理，保持創(chuàng)面清潔干燥，外用夫西地酸乳膏+泛昔洛韋乳膏+蓖麻油混合外用。治療7 d后，患者面部水皰、膿皰干癟結(jié)痂，部分脫落，臨床痊愈出院，1周后門診隨診觀察。

1.8 第二腫瘤

兒童時期有惡性腫瘤病史的幸存者發(fā)生第二腫瘤的風(fēng)險比正常同齡人高6～12倍，ALL患兒第二腫瘤發(fā)生率為1%～11%[4]，與治療方案及隨訪時間密切相關(guān)。遺傳素質(zhì)、化療藥物（蒽環(huán)類、依托泊苷、烷化劑）、放射治療以及原始細胞生物學(xué)特征是繼發(fā)第二腫瘤的危險因素。兒童ALL幸存者第二腫瘤的好發(fā)部位是皮膚（43%）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（31%）[27]，以基底細胞癌、黑色素瘤、腦膜瘤、骨髓增生異常綜合征、急性髓系白血病、非霍奇金淋巴瘤、乳腺癌、甲狀腺瘤等較為多見。雖然第二腫瘤是兒童ALL的嚴重不良健康結(jié)局，但多數(shù)調(diào)查結(jié)果認為晚期發(fā)生的第二腫瘤多為良性或低度惡性。

2 隨訪監(jiān)測

鑒于上述遠期不良反應(yīng)或并發(fā)癥，兒童ALL治療結(jié)束后保持長期、定期隨訪和監(jiān)測尤為重要。目前各中心的隨訪監(jiān)測方案不盡相同，但大多數(shù)采取的方案是：治療結(jié)束后第1年每3個月復(fù)查1次，第2～5年每半年復(fù)查1次，之后每年復(fù)查1次，特殊病例根據(jù)實際情況靈活掌握。隨訪監(jiān)測主要包括兩個部分內(nèi)容：（1）對疾病本身的監(jiān)測，根據(jù)ALL的臨床危險度分型及治療方案的不同，基于診療指南結(jié)合患兒自身情況，選擇需要復(fù)查的項目，并幫助患兒建立長期隨訪監(jiān)測計劃；（2）對治療不良反應(yīng)與并發(fā)癥的監(jiān)測，包括軀體功能、心理狀況等，以幫助患兒恢復(fù)日常生活和促進健康的生活方式。

睪丸激素或卵巢激素水平低下的患兒可以采用性激素替代治療，以維持青春期第二性征的發(fā)育，且有利于骨質(zhì)減少/骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)。美國臨床腫瘤學(xué)會制定的癌癥患者生育能力保存指南里提到適用于腫瘤患者保持生殖功能的方法有：放療時生殖器官遮擋、應(yīng)用促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）等預(yù)防措施，以及生殖細胞凍存、睪丸或卵巢組織凍存等手段。但適用于青春期之前發(fā)病的ALL患兒生育力保存方法有限，生殖干細胞（germline stem cells,GSCs）以外的其他來源自體干細胞（如臍帶間充質(zhì)干細胞）轉(zhuǎn)分化為生殖細胞是本課題組目前的研究方向，有望成為生殖細胞耗竭無GSCs的惡性腫瘤患兒生育力保存的種子細胞。

3 綜合康復(fù)

3.1 生長激素治療

CRT/TBI導(dǎo)致的獲得性GHD給予重組人生長激素（rhGH）治療能明顯改善白血病幸存者的身高增長，但因全腦全脊髓放療或骨骺放射性損傷導(dǎo)致的矮身材對rhGH治療效果不明顯[29]。rhGH替代療法除了改善ALL幸存者的線性生長速度和終身高，對改善身體成分（增加瘦體重、減少脂肪量）、肌肉功能和活動水平也有幫助。目前尚無證據(jù)表明生長激素治療會增加新發(fā)腫瘤或腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險，但伴有嚴重的肥胖癥、未控制的糖尿病、未控制的嚴重睡眠呼吸障礙、活動性腫瘤、活動性精神病的患者禁忌使用rhGH[30]。

3.2 心臟毒性監(jiān)測

由于蒽環(huán)類藥物導(dǎo)致的心臟毒性通常呈進展性、不可逆性，早期預(yù)防和長期監(jiān)測尤為重要。心電圖、超聲心動圖、心肌酶譜檢測是目前臨床常規(guī)檢查項目，可應(yīng)用于隨訪過程中對心臟毒性反應(yīng)的監(jiān)測。因蒽環(huán)類藥物引起的CHF或心肌病常伴有快速型心律失常，臨床上通常使用β受體阻滯劑治療蒽環(huán)類藥物引起的心衰[8]。在定期心功能監(jiān)測下，基于ALL幸存者的運動能力評估結(jié)果（Peabody運動發(fā)育量表）制定運動處方，加強有氧運動，有助于改善患兒的心肺功能。

3.3 生育力保持

英國醫(yī)學(xué)對腫瘤患者康復(fù)的全面評估包括身體、心理、社會、精神和經(jīng)濟5個方面。評估者從以上5個方面施行主觀評估，根據(jù)患者的需求可以運用個別或綜合的癌癥患者康復(fù)評估量表協(xié)助完成整體的評估。近年來，適用于成人腫瘤幸存者的康復(fù)評估量表得到逐步推廣和驗證，但因兒童生長發(fā)育的特殊性以及不同國家存在社會經(jīng)濟文化差異，我國用于評價白血病兒童生存質(zhì)量的量表目前處于初步研制階段，仍需進一步檢驗其信效度[28]。因此，隨訪過程中可以根據(jù)實際情況選擇已運用成熟的心理評估、營養(yǎng)評估、體能評估、疼痛評估和生活質(zhì)量評估客觀量表輔助判斷?？祻?fù)評估是一個持續(xù)的過程，需根據(jù)患兒不同階段健康狀況的評估結(jié)果相應(yīng)地修改康復(fù)計劃。

3.4 體重管理

CRT和（或）鞘內(nèi)化療是引起認知功能受損的危險因素，尤其是年齡較小的患兒。生命早期CRT導(dǎo)致的腦損傷使得認知儲備下降，隨著年齡的增長，ALL幸存者有記憶障礙或早發(fā)性癡呆的風(fēng)險；而僅接受化療的患者20%～40%治療結(jié)束后存在注意力和任務(wù)處理速度下降[4]。MTX中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害呈劑量依賴性，靜脈注射劑量＞1 g/m2的幸存者容易出現(xiàn)認知功能受損；靜注MTX累積劑量每增加1 g/m2，任務(wù)處理速度受損的風(fēng)險增加3%[24]。鞘內(nèi)化療患者遠期有組織形態(tài)學(xué)和腦功能改變的風(fēng)險，影像學(xué)表現(xiàn)有腦組織鈣化灶、高密度影、腦室擴大、治療相關(guān)性腦白質(zhì)病等[25]。

3.5 促進骨礦化

BMD應(yīng)重點檢測T6～T7和T12～L2，因這些椎體最易受ALL影響發(fā)生骨折?；颊叩墓δ芑顒佣瓤梢酝ㄟ^定時上下樓梯（timed up and down stairs,TUDS）、定時起身和走動（timed up and go,TUG）進行測試[32]。根據(jù)測試結(jié)果確定運動頻率、強度、時間和類型，教會患兒掌握合適的運動方法。對于BMD低下的患兒，需注意在促進骨礦物質(zhì)沉積和減少負重活動的干預(yù)之間取得平衡。運動治療過程中注意監(jiān)測維生素和礦物質(zhì)的攝入量，特別是維生素D和鈣，并根據(jù)需要給予強化補充。

3.6 運動康復(fù)

患者的肌肉耐力評估可以通過TUDS和9 min跑-走測試進行評估[33]，四肢和背部的力量變化可以用測力器測量。適用于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)損傷患兒的運動類型有：（1）有氧運動：如走路、跑步、蹬腳踏車、游泳等，使用大肌肉群進行長時間、有節(jié)奏活動；（2）抗阻訓(xùn)練：如重力練習(xí)、抗阻練習(xí)器；（3）負重功能練習(xí)：如坐-站練習(xí)，著重訓(xùn)練主要肌肉群；（4）柔韌性練習(xí)：進行主要肌群的伸展和關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，尤其注意由類固醇藥物、輻射或手術(shù)引起的關(guān)節(jié)或肌肉的受限部位。ALL幸存者還應(yīng)該得到一些適合于校園活動類型或日后從事工作的訓(xùn)練，為更好地適應(yīng)學(xué)校集體生活或今后社會職業(yè)做準備。

3.7 心理康復(fù)

兒童ALL總療程2.0～2.5年，治療期間錯失受教育機會，療結(jié)后應(yīng)盡早恢復(fù)上學(xué)，對于學(xué)習(xí)能力滯后的兒童提供適當(dāng)?shù)膫€性化教育。認知功能受損或注意力缺陷的兒童應(yīng)接受早期干預(yù)，包括物理因子治療、作業(yè)和言語治療、社交技能培訓(xùn)等。隨訪過程中注意早期發(fā)現(xiàn)情緒障礙、行為和精神問題，通過家庭教育指導(dǎo)進行適當(dāng)干預(yù)，必要時精神心理專科醫(yī)師介入診治。認知行為治療和藝術(shù)心理治療是應(yīng)用于兒童癌癥的心理治療方法，前者對抑郁障礙、焦慮障礙、應(yīng)激障礙、進食障礙、失眠等有明確的治療效果，后者可以達到緩和情緒沖突、解決行為問題、統(tǒng)合人格等治療目標。

寫作教學(xué)中同伴反饋研究以書面同伴反饋居多。 盡管目前相關(guān)研究成果頗豐，但學(xué)界對于同伴反饋的定義、分類和識別存在重疊和不一致的現(xiàn)象。 與同伴反饋有關(guān)術(shù)語眾多(同伴評估、同伴編輯、同伴反饋、同伴反應(yīng)、同伴互評和同伴修訂等)； 國內(nèi)學(xué)者的譯法各異，如同伴反饋、同伴互評、同儕互評、同儕反饋等。 這種狀況不利于反饋的理論研究，也影響相關(guān)研究結(jié)果的比較和歸納。

4 總結(jié)與展望

進入21世紀后，我國疾病模式由過去的傳染病模式發(fā)展為慢病模式，這一客觀情況要求長期存在的“重醫(yī)療、輕預(yù)防、輕康復(fù)”醫(yī)療模式，向既重治療，更要重預(yù)防、重康復(fù)的方向發(fā)展。白血病是兒童腫瘤中最常見的惡性疾病，隨著診療技術(shù)的進步，雖然長期無事件生存率得到提高，但疾病本身及其治療造成的功能損傷或障礙是永久性甚至可能呈進展性，治療結(jié)束后的長期隨訪和康復(fù)是目前的薄弱環(huán)節(jié)，白血病幸存者熱切需要專業(yè)化的康復(fù)服務(wù)?？祻?fù)服務(wù)的提供者為多學(xué)科協(xié)作團隊，包括臨床醫(yī)師、護士、物理治療師、臨床營養(yǎng)師、心理治療師、社會工作者等，目的是幫助白血病兒童在與腫瘤抗爭、共存、康復(fù)的過程中獲得更好的生活質(zhì)量與和諧的身心狀態(tài)，并且提供必要的人文支持、社會福利保護，使這部分人群最大限度地恢復(fù)生活和勞動能力，更好地融入社會。

目前，世界各地區(qū)腫瘤康復(fù)發(fā)展不平衡，美國最為發(fā)達，歐洲和日本次之，我國則較為落后。社會群眾和醫(yī)務(wù)工作者對生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式、健康及生存質(zhì)量的概念認識和理解不足，專門機構(gòu)和專業(yè)人員數(shù)量不足，多學(xué)科合作機制不健全，導(dǎo)致我國腫瘤康復(fù)工作進展緩慢?，F(xiàn)有的腫瘤康復(fù)相關(guān)研究及工作重點多為實體瘤患者，關(guān)注群體局限，腫瘤幸存者生存質(zhì)量評估量表尚未在兒童白血病中普及運用，康復(fù)措施有效性評估缺乏大樣本、多中心、高質(zhì)量的研究。以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，建立全面隨訪、多學(xué)科協(xié)作、個體化干預(yù)的管理體制，搭建精準康復(fù)平臺，減輕白血病及其治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)和并發(fā)癥可能給患兒造成的生理、心理負擔(dān)，提高個體生存質(zhì)量。兒童白血病康復(fù)是一項大有可為的事業(yè)。