常晉怡，王維，蔡海峰

0 引言

HER2陽性乳腺癌占乳腺癌的20%～30%[1]，具有預(yù)后較差、易早期發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的特點。不同于三陰性乳腺癌（Triple negative breast cancer,TNBC），HER2基因的表達為治療提供了新靶點，針對HER2的分子靶向藥物與化療藥物相比不僅不良反應(yīng)小，而且在HER2陽性乳腺癌治療策略中與化療聯(lián)用提高了病理完全緩解率（pathologic complete response,PCR）、無病生存率（disease free survival,DFS）及總體生存率（overall survival,OS）[2]。但隨之而來的原發(fā)繼發(fā)耐藥問題一直困擾著臨床醫(yī)師及患者，其耐藥機制尚未完全闡明，但有研究發(fā)現(xiàn)與免疫相關(guān)[3]。

程序死亡性受體-1（programmed death 1,PD-1）及其配體（programmed cell death 1 ligand 1,PD-L1）分別表達于T細胞、NK細胞等免疫細胞和腫瘤細胞表面，是一種重要的免疫抑制分子，PD-1與PD-L1的結(jié)合可抑制T細胞活性。目前免疫治療在腫瘤中的應(yīng)用日新月異，其中PD-1/PD-L1抑制劑作為研究最火熱的免疫檢查點抑制劑，已經(jīng)成為晚期肝癌、肺癌、鼻咽癌等惡性腫瘤患者一線二線的聯(lián)合治療方案。

乳腺癌曾被認為是免疫治療的“冷腫瘤”，但免疫治療在TNBC中的探索及應(yīng)用打開了其在乳腺腫瘤的大門，PD-1/PD-L1抑制劑是目前乳腺癌免疫治療研究最多的藥物[4]。目前PD-1/PD-L1抑制劑在HER2陽性乳腺癌中的探索應(yīng)用尚不成熟，仍需大量臨床實驗得到驗證。近些年來發(fā)現(xiàn)曲妥珠單抗（Trastuzumab）治療存在不敏感及原發(fā)繼發(fā)耐藥問題與腫瘤細胞表面PD-L1的上調(diào)相關(guān)[5]，本文就PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合曲妥珠單抗在HER2陽性乳腺癌中的應(yīng)用作一綜述。

1 PD-1/PD-L1抑制劑與Trastuzumab聯(lián)用在HER2陽性乳腺癌中的臨床前研究

Trastuzumab是第一個用于抗HER2治療的單克隆抗體，也是目前治療HER2陽性乳腺癌的核心藥物，主要通過ADCC效應(yīng)及干擾HER2與其他EGFR家族成員形成異二聚體抑制胞內(nèi)下游生長信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路從而發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，但其不良反應(yīng)較高，容易發(fā)生耐藥。針對其耐藥問題，PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合Trastuzumab在細胞及其動物水平上展開大量研究以提高其敏感度。

研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞通過分泌TGF-β上調(diào)免疫效應(yīng)細胞表面的PD-1表達，而Trastuzumab能夠刺激NK細胞分泌IFNγ通過JAK/STAT通路上調(diào)腫瘤細胞表面PD-L1表達[6-8]。這種免疫細胞及腫瘤細胞表面免疫檢查點的雙向上調(diào)引起腫瘤細胞發(fā)生免疫逃逸從而導(dǎo)致耐藥及不敏感的發(fā)生。針對這種機制，Mittal等[9]通過構(gòu)建一種針對小鼠PD-1和HER2的BsPD-L1xrErbB2雙特異性抗體，結(jié)果表明這種雙抗體能夠增加體內(nèi)CD8+T細胞的表達，且與單價PD-1/HER2抗體相比明顯抑制小鼠HER2陽性腫瘤細胞的生長。同樣Chen等[10]也通過構(gòu)建BsAb雙抗體發(fā)現(xiàn)在體外可以增強ADCC效應(yīng)，在人源化移植HER2陽性晚期腫瘤模型中發(fā)現(xiàn)與單抗體相比顯示出更好的療效，在動物水平也同樣顯示出更好的療效和可耐受藥物毒性，并發(fā)現(xiàn)這種抗腫瘤活性的增強可能與HER2信號的抑制和T細胞的激活相關(guān)。免疫檢查點抑制劑在多種癌癥中表現(xiàn)出客觀的療效，Gu等[11]通過構(gòu)建與人HER和PD1高親和力的雙特異性抗體，在HER陽性浸潤性乳腺癌及其他HER陽性癌癥細胞和動物水平表現(xiàn)出有效的抗腫瘤活性。雙特異性抗體的構(gòu)建可能對于晚期HER陽性實體瘤是一種有效的治療方式。

臨床前體內(nèi)外研究表明，阻斷PD-1/PD-L1可增強Trastuzumab介導(dǎo)的ADCC效應(yīng)提高其敏感度。針對PD-1/PD-L1、HER2的雙抗體構(gòu)建在臨床前研究中較單抗體表現(xiàn)出更佳的抗腫瘤效果及可控的不良反應(yīng)，但部分研究是針對小鼠乳腺癌細胞，眾所周知人源化HER2陽性乳腺癌細胞在小鼠成瘤模型中的構(gòu)建與人體較為相似但仍有不足，免疫微環(huán)境、免疫分子的表達更是有限，且人HER2陽性乳腺癌細胞的表達并非只有一種，針對每種或者多種是否都能夠達到同樣的療效還需進一步研究和驗證。所以雙抗體在人體中的應(yīng)用還有一段艱難的研究路程。且這種群體的選擇是否都會獲益于所有HER2乳腺癌細胞還有待進一步考量。

TDM-1是一種抗體偶聯(lián)ADC藥物，能夠通過靶向和化療機制發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，目前用于Trastuzumab耐藥HER2陽性乳腺癌患者[12]。研究表明TDM-1與PD-1抑制劑結(jié)合在小鼠腫瘤抑制中也有很好的療效[13]。Müller等[14]發(fā)現(xiàn)TDM-1與PD-1抑制劑這種潛在組合策略可以觸發(fā)先天或者適應(yīng)性免疫，發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)。因此對于HER2陽性晚期乳腺癌患者，TDM-1與PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合方案可能是延長生存期的一種有效方案。

2 PD-1/PD-L1抑制劑與Trastuzumab聯(lián)用在HER2陽性乳腺癌中的臨床研究

Trastuzumab聯(lián)合化療在早期HER2陽性乳腺癌的應(yīng)用可將乳腺癌復(fù)發(fā)率及死亡率降低1/3，無論是遠期生存還是近期復(fù)發(fā)都從中獲益并值得推薦應(yīng)用[15]。以Trastuzumab為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案是目前早期及轉(zhuǎn)移性HER2陽性乳腺癌治療的關(guān)鍵，但研究報道其只對30%～50%的患者有效[16-17]。研究發(fā)現(xiàn)仍有約20%的早期HER2陽性乳腺癌患者會發(fā)生復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移，從而發(fā)展成為晚期患者[18]。

晚期HER 2 陽性乳腺癌患者可能由于T 淋巴細胞受到抑制引起腫瘤細胞發(fā)生免疫逃逸和Trastuzumab不敏感或耐藥，復(fù)發(fā)及死亡風險仍較高。2019年P(guān)ANACEA1b-2期單臂多中心研究發(fā)現(xiàn)PD-L1陽性組、客觀應(yīng)答及疾病控制組的腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor infiltrating lymphocyte,TIL）水平顯著增高，其研究結(jié)果表明PD-L1陽性相對PD-L1陰性的Trastuzumab耐藥、晚期HER2陽性乳腺癌患者，PD-1抑制劑帕博利珠單抗聯(lián)合Trastuzumab能夠提高ORR（15%vs.0）、1年P(guān)FS（12%vs.0）、1年OS（65%vs.12%），安全有效、臨床生存結(jié)局獲益[19]。但仍需要更多的樣本量及更長的隨訪時間來驗證，對于早期存在中高復(fù)發(fā)風險的患者聯(lián)合使用是否會改善提高ORR、延長PFS、改善OS，仍需大量臨床試驗來證實。CCTG IND.229Ⅰb期臨床試驗使用PD-L1抑制劑度伐利尤單抗聯(lián)合Trastuzumab治療晚期轉(zhuǎn)移性HER2陽性乳腺癌患者在PD-1陰性患者中未發(fā)現(xiàn)明顯的抗腫瘤活性[20]。KATE2多中心、雙盲、2期隨機對照臨床研究在先前接受過治療的晚期HER2陽性乳腺癌中使用TDM-1聯(lián)合PD-L1抑制劑阿特珠單抗或安慰劑，結(jié)果表明TDM-1與阿特珠單抗的組合策略并未延長無事件發(fā)生率（event free survival,EFS），且不良事件的發(fā)生率增高[21]。Hamilton等[22]在早期及晚期轉(zhuǎn)移性HER2陽性乳腺癌中嘗試使用抗Her2治療聯(lián)合阿特珠單抗評估安全性、療效及適應(yīng)性，研究結(jié)果表現(xiàn)出有效的客觀緩解及可耐受的不良反應(yīng)，早期乳腺癌新輔助治療隊列中PD-L1、CD8+T細胞較基線水平增加，較晚期患者表現(xiàn)出更好的免疫增強能力。關(guān)于PD-1/PD-L1抑制劑在新輔助治療中聯(lián)合Trastuzumab治療HER2陽性乳腺癌還值得進一步探索。

腫瘤組織或免疫細胞PD-1/PD-L1表達的評估對免疫治療療效結(jié)果至關(guān)重要。近些年來發(fā)現(xiàn)PD-L1、TIL是判斷免疫治療效果、預(yù)后良好的重要指標[23]，其中TIL也是預(yù)測Trastuzumab療效的獨立指標。研究發(fā)現(xiàn)對于復(fù)發(fā)風險高、新輔助治療后殘留病灶具有較高的TIL的患者，PD-1/PD-L1的早期干預(yù)可能是獲益的[24]。陸娟等[25]發(fā)現(xiàn)PD-L1在HER2陽性乳腺癌組織學分級3級、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中表達更高（P＜0.05）。這可能表明PD-L1抑制劑可能在HER2中晚期乳腺癌的療效更佳，生存率更高。因此穿刺及術(shù)后病理PD-L1、TIL的檢測應(yīng)該普及各級醫(yī)院幫助醫(yī)師建立治療決策，評估預(yù)后及免疫治療的效果。

抗HER2靶向藥物發(fā)揮細胞毒作用與免疫相關(guān)，PD-1/PD-L1抑制劑能夠增強適應(yīng)性免疫，我們期待兩者的聯(lián)合策略進一步增強抗腫瘤效應(yīng)或逆轉(zhuǎn)藥物不敏感及耐藥?；谠缙诤屯砥贖ER2陽性乳腺癌在免疫應(yīng)答的差異，原因可能是早期患者有著更強的免疫力，此時PD-1/PD-L1抑制劑的加入能夠動員更多有效的CD8+T細胞協(xié)同發(fā)揮ADCC效應(yīng)、增強自體免疫識別殺傷能力從而抗腫瘤。目前PD-1/PD-L1抑制劑在HER2陽性乳腺癌中的研究有限，且研究的樣本量較少，循證醫(yī)學證據(jù)不足，加入的時機、人群的選擇、癌癥的不同臨床階段、腫瘤的異質(zhì)性、個體免疫應(yīng)答水平的差異性、不同免疫微環(huán)境都會影響療效的評估，還需進一步研究。

3 小結(jié)與展望

目前PD-1/PD-L1抑制劑在晚期TNBC探索相對較多，PD-1/PD-L1抑制劑的加入無疑是提供了另一種治療方向，以盡可能改善患者預(yù)后，延長OS[26]。KEYNOTE-119、KEYNOTE-355、KEYNOTE-522、KEYNOTE-173研究在高復(fù)發(fā)風險的早期TNBC新輔助治療以及多線化療方案耐藥后TNBC的應(yīng)用表現(xiàn)出可觀的療效及可控的不良反應(yīng)[27-30]，但關(guān)于是否依據(jù)PD-L1狀態(tài)的表達應(yīng)用帕博利珠單抗，結(jié)果并不一致。依據(jù)CPS表達評分分層分析表現(xiàn)出不同療效，這幾項關(guān)于KEYNOTE研究表明可能CPS越高療效越好，但對于PD-L1陰性的患者也有療效，因此對于TNBC中哪些群體會受益于PD-1/PD-L1抑制劑還需要進一步篩選。

早期乳腺癌新輔助治療聯(lián)合免疫檢查點抑制劑的研究鮮少，但從未停止探索。PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合Trastuzumab在早期、晚期轉(zhuǎn)移性HER2陽性乳腺癌患者中已經(jīng)在不斷地嘗試。目前有以下關(guān)于PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合組合方案治療HER2陽性乳腺癌臨床試驗正在積極開展：NCT02129556、NCT04681287、NCT03988036、NCT04278144、NCT04759248，其研究結(jié)果值得期待。

Trastuzumab雖然目前仍是抗HER2治療的關(guān)鍵藥物，但其原發(fā)繼發(fā)耐藥、心臟毒性及其他不良反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，這引起許多臨床研究者的重視。我國自主研發(fā)的新型TKI類藥物吡咯替尼（Pyrotinib）通過與HER1、HER2和HER4的胞內(nèi)激酶區(qū)ATP結(jié)合位點共價結(jié)合抑制下游通路的激活抑制腫瘤生長，口服給藥、患者耐受性好、不良反應(yīng)小，目前已經(jīng)取得了很好的療效[31]。目前關(guān)于單藥Pyrotinib與Trastuzumab之間療效比對研究較少。在PyrotinibⅠ期臨床研究表明既往使用過與未使用Trastuzumab患者，ORR為33.3%vs.83.3%[32]。但受制于于單藥治療的有限性，專家認為聯(lián)合治療是貫徹今后HER2治療的關(guān)鍵[33]。這引起我們的思考，既往未使用過Trastuzumab的患者可能更受益于Pyrotinib，鑒于Trastuzumab引起的不良反應(yīng)、耐藥及CNS轉(zhuǎn)移發(fā)生率增高的問題，以Pyrotinib為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案是否能夠替代Trastuzumab成為一線治療方案仍需大量研究來證明。

針對HER2基因的單克隆抗體及TKI藥物與化療的聯(lián)合組合方案貫徹于HER2陽性乳腺癌的新輔助及其輔助治療，對于有高風險復(fù)發(fā)人群的患者早期聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑是否能夠獲益仍需要進一步研究。免疫治療出現(xiàn)的超進展、假性進展及相關(guān)免疫不良反應(yīng)的發(fā)生表明并不是所有的人群都獲益于免疫檢查點抑制劑的應(yīng)用，所以對于人群的限定應(yīng)該更加嚴格一點，避免盲目選擇。與免疫治療聯(lián)合或者單藥免疫的受益可能是一個長期的過程需要更長的時間進行隨訪評估。相信隨著研究的不斷探索和深入，PD-1/PD-L1抑制劑在HER2陽性乳腺癌使用會更加個體化、精準。