馬若楠，吳正正，高明雪，那爽，劉思言，嚴(yán)京

干眼是一種常見(jiàn)的眼表疾病，主要病因包括淚膜的不穩(wěn)定性和高滲性、眼表炎癥、損傷以及神經(jīng)異常，以淚膜穩(wěn)態(tài)失衡引起的眼部癥狀為主要表現(xiàn)[1]。近年來(lái)，隨著人們工作壓力的增大以及電子產(chǎn)品的普及，干眼的發(fā)生越來(lái)越普遍[2]。干眼的治療主要包括補(bǔ)充淚液、抗炎、免疫抑制等方面，同時(shí)，中醫(yī)藥在治療干眼方面也有其獨(dú)到之處，如王煒[3]和謝立科[4]分別從養(yǎng)陰清中法和疏肝養(yǎng)陰法論治干眼。本研究團(tuán)隊(duì)結(jié)合臨床觀(guān)察，提出“火郁于內(nèi)”是干眼發(fā)生的重要病機(jī)，“火郁發(fā)之”是治療干眼的重要原則，探討中醫(yī)“火郁發(fā)之”應(yīng)用于干眼治療的理論基礎(chǔ)，根據(jù)不同證型進(jìn)行辨證論治，以進(jìn)一步完善干眼的中醫(yī)臨床證治思路。

1 對(duì)“火郁發(fā)之”理論的認(rèn)識(shí)

“火郁發(fā)之”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》[5]的五郁學(xué)說(shuō)，謂：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之……所謂瀉之”。是指通過(guò)調(diào)理宣泄相應(yīng)臟腑的氣機(jī)達(dá)到治療五郁之病的目的，屬于“五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)”的范疇。其中“火”是火熱之邪，“郁”是氣機(jī)運(yùn)行不通暢而結(jié)聚的狀態(tài)。張景岳[6]認(rèn)為：“陽(yáng)明以燥金主令，胃土從令而化燥”?！鞍l(fā)之”之法不僅僅指汗法，用于治療火郁之證的透達(dá)、宣發(fā)、解散等方法都可歸于“發(fā)”的范疇。現(xiàn)“火郁發(fā)之”理論已廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒各個(gè)領(lǐng)域[7-10]?？傊?，造成郁滯的因素均可產(chǎn)生火郁，從而影響氣血運(yùn)行，形成郁而化火之證，故治療應(yīng)從暢達(dá)氣機(jī)入手，繼而郁火得宣，火去病安。

2 干眼的病因病機(jī)

干眼屬中醫(yī)“白澀癥”“干澀昏花”“神水將枯”的范疇，《審視瑤函》[11]首次明確提出了“白澀癥”的病名，指白睛不赤不腫，而以自覺(jué)眼內(nèi)干澀不適，甚則以視物昏朦為主的眼病。正常情況下，人體內(nèi)氣的運(yùn)行保證了氣、血、津液正常的運(yùn)行輸布，若氣機(jī)運(yùn)行失常，氣滯不行，形成氣郁，郁而化火，且目為上竅，其位至高，易被火擾，火熱為陽(yáng)邪，其性炎上，主升主動(dòng)，易上沖頭目，蒸津耗液，累及于精明，精明失于津液的濡潤(rùn)，發(fā)為干眼?？偨Y(jié)可得，“火郁”是導(dǎo)致眼內(nèi)液竭目澀的重要原因。

“郁火”可分為“實(shí)火”與“陰火”2 種類(lèi)型[12]。“實(shí)火”與“陰火”?？上嗷マD(zhuǎn)化，相互夾雜?！皩?shí)火”病機(jī)以“火盛”為主，外感六淫、情志失調(diào)等都可導(dǎo)致“實(shí)火”的產(chǎn)生，如七情內(nèi)傷、情志不遂導(dǎo)致肝氣不舒，疏泄功能失常，機(jī)體氣機(jī)郁滯，氣郁化火，留滯于內(nèi)；或平素飲食不節(jié)，嗜食煙酒、肥甘厚膩及辛辣刺激之品，脾胃運(yùn)化失常，脾主化濕，化濕無(wú)能則會(huì)釀生濕邪，濕邪阻滯，日久化生火邪，濕邪又會(huì)阻滯火邪向外發(fā)越，火熱內(nèi)郁[13]?！瓣幓稹辈C(jī)以“正虛”為主，年老體衰、素有肝腎虧虛、過(guò)用目力或火熱久擾等都可導(dǎo)致“陰火”的產(chǎn)生，耗氣傷津，導(dǎo)致氣陰兩虛，陰虛生熱，無(wú)以外達(dá)，或長(zhǎng)期處于干燥環(huán)境中、日久遭受風(fēng)沙侵襲，滋生燥邪，燥性干澀、易傷津液，燥易傷肺，燥邪日久，易耗傷肺津，導(dǎo)致肺津不足，陰虛火旺；或風(fēng)熱赤眼、天行赤眼等治療不徹底，正虛邪戀，余熱隱伏于脾肺兩經(jīng)，不能透達(dá)，郁于經(jīng)內(nèi)，陰虛陽(yáng)亢，甚則化生虛火，郁結(jié)于內(nèi)。

3 “火郁發(fā)之”論治干眼

根據(jù)病因病機(jī)，干眼可分為肝經(jīng)郁熱、脾胃濕熱、氣陰兩虛、肺陰不足、正虛邪戀5 種證型，下面分別從虛實(shí)2 個(gè)方面進(jìn)行辨證論治。

3.1 “火郁”實(shí)證

3.1.1 肝經(jīng)郁熱證——疏肝解郁，行氣散火 五臟中與眼最為密切的臟腑當(dāng)屬肝，肝為剛臟，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，肝主疏泄，主調(diào)暢氣機(jī)，肝臟易受到情志因素的影響。如《諸病源候論·目澀候》[14]載：“目，肝之外候也……若臟腑勞熱，熱氣沖于肝，而沖發(fā)于目，則目熱而澀也，甚則赤痛”。現(xiàn)代人由于生活壓力大，或者七情內(nèi)傷、情志不遂易導(dǎo)致肝氣不舒，氣機(jī)運(yùn)行不暢，肝疏泄不能，氣機(jī)郁滯。肝臟之氣機(jī)郁于內(nèi)，不得疏泄，氣有余便是火，日久郁而化火，形成“火郁”之證。火性炎上，上攻于目，灼傷陰津，目竅缺乏津液的濡養(yǎng)，導(dǎo)致目珠干澀，形成干眼。常伴有眼部灼熱刺痛，兩脅脹痛不舒等癥狀，治療當(dāng)以疏肝解郁，行氣散火為根本，氣郁得疏，少陽(yáng)樞機(jī)得以正常運(yùn)行，使火郁有以外出的門(mén)戶(hù)，火郁得散則干眼得以治，可選用方劑丹梔逍遙散等。

3.1.2 脾胃濕熱證——健脾利濕，清熱散火 脾胃為后天之本，氣血生化之源，體內(nèi)氣血津液的生成和運(yùn)行都離不開(kāi)脾胃功能的正常。若平素飲食不節(jié)、過(guò)饑過(guò)飽，嗜食煙酒、肥甘厚膩或者辛辣刺激之品，影響脾胃的正常運(yùn)化，脾失運(yùn)化濕邪內(nèi)生，濕邪日久，無(wú)以解散，聚而化熱，濕與熱交織，濕邪重著黏膩，致熱邪無(wú)以外出透達(dá)，郁滯于內(nèi)，蒸灼耗傷津液，造成津液的絕對(duì)不足；濕熱困脾，阻遏氣機(jī)，脾不能升提清氣，清氣不升，津液則無(wú)以上達(dá)目竅，造成津液的相對(duì)不足，目竅失于津液濡潤(rùn)而導(dǎo)致目珠干澀，形成干眼。臨床常見(jiàn)眼部黃色分泌物，反酸燒心，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)等癥狀。治療當(dāng)重在健脾利濕，清熱散火。濕性黏膩，濕邪存在則阻滯火熱之邪外出，祛除濕邪，開(kāi)解邪熱之怫郁，宣通閉塞，暢達(dá)表里，使郁火發(fā)越于外，可選用三仁湯加減治療。

3.2 “火郁”虛證

3.2.1 氣陰兩虛證——益氣養(yǎng)陰，疏郁散火 腎為先天之本，腎藏精，肝藏血，精血同源，同屬陰液，主滋潤(rùn)五官九竅。淚為肝之液，如年老體衰或素有肝腎虧虛，精血衰少，陰不制陽(yáng)，陰虛則陽(yáng)亢，陽(yáng)亢則熱，下焦龍雷之火上擾，長(zhǎng)此以往，津液衰少，目睛失濡，形成干眼。目受血而視，過(guò)用目力，耗氣傷津，導(dǎo)致氣陰兩虛?！捌湟航哒?，則目澀”[14]。生成干眼，氣陰兩虛，則虛火自生，如益氣養(yǎng)陰、鼓舞正氣，正氣得以鼓邪外出，加以散火，標(biāo)本同治。治療應(yīng)使用益氣養(yǎng)陰、疏郁散火的方藥，扶助正氣鼓邪外出，再行散火之法，透發(fā)郁火，其病自除，方劑可用生脈散合杞菊地黃丸加減。

3.2.2 肺陰不足證——滋陰潤(rùn)肺，疏郁瀉火 肺朝百脈、主治節(jié)，肺主氣，肺之精氣上聚于白睛，燥性干澀，易傷津液，燥易傷肺，且目竅多含陰液，易被燥邪所傷，若長(zhǎng)期處于干燥環(huán)境中或者遭受風(fēng)沙侵襲日久，耗傷肺津，導(dǎo)致肺津不足，影響陰液的生成和輸布，白睛失于潤(rùn)養(yǎng)，發(fā)為干眼。常伴有白睛稍有紅赤，口干咽干，苔薄少津，脈細(xì)弱等癥。治療應(yīng)以滋陰潤(rùn)肺、疏郁瀉火為原則，先滋養(yǎng)肺陰，肺陰充足，火郁之邪得以透達(dá)外出，方劑可選用養(yǎng)陰清肺湯加減。

3.2.3 正虛邪戀證——補(bǔ)益正氣，清瀉余熱 脾主運(yùn)化，肺主宣降，主宰津液的生成和輸布，風(fēng)熱赤眼或天行赤眼治療不徹底，正虛邪戀，邪生余熱，隱伏于脾肺兩經(jīng)，不能透達(dá)，脾失運(yùn)化，肺失宣降，津液生成輸布失常，目珠濡養(yǎng)不能，出現(xiàn)干澀昏花，形成干眼之癥候，常發(fā)生在風(fēng)熱赤眼或天行赤眼后期，表現(xiàn)為眼部畏光流淚，干澀不爽，舌紅苔薄黃，脈數(shù)等癥。治療當(dāng)補(bǔ)益正氣、清瀉余熱，方劑可選用桑白皮湯加減。

綜上，諸法因勢(shì)利導(dǎo)，順勢(shì)而治，使氣機(jī)暢達(dá)、郁開(kāi)氣達(dá)，“火郁”自散，均可視為“火郁發(fā)之”之法。當(dāng)機(jī)體以正氣虛為主要矛盾時(shí)，為宣發(fā)郁火，應(yīng)以補(bǔ)益正氣為主?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”[5]。若正氣充足，再輔以開(kāi)發(fā)郁火，則火郁自解，故治療時(shí)常需兼顧補(bǔ)益正氣與宣發(fā)郁火。

4 “火郁發(fā)之”之法的組方特點(diǎn)

熱者寒之是火熱之證經(jīng)典的治療法則，但“火郁”之證除有熱證的病機(jī)外，多伴氣機(jī)不暢，壅滯不通，泄越無(wú)門(mén)等病機(jī)，單用苦寒直折法，不僅不能清除郁熱，反易凝滯氣機(jī)，使邪無(wú)出路，泄越無(wú)門(mén)，成涼遏之勢(shì)、冰伏之弊而加重疾病。因此，在使用寒涼藥物清熱解毒之際，可適量使用活血化瘀藥，意在活血以行氣，行血以散郁。另外，在臨床上使用“火郁發(fā)之”之法治療干眼，應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的病因病機(jī)辨證加減，如加清輕宣散之品如薄荷、菊花等芳香透邪；或苦寒清熱藥如連翹、黃連、梔子等直消其熱；或開(kāi)發(fā)腠理藥如麻黃、桂枝、升麻從汗而解；或透達(dá)募原藥如柴胡、郁金、香附理氣解郁；或用熟大黃、車(chē)前子、瞿麥通利二便、釜底抽薪；或增加活血化瘀藥物如川芎、桃仁、紅花等調(diào)和氣血，使氣暢血行；或養(yǎng)陰潤(rùn)燥之品如石斛、麥冬、女貞子、枸杞子等潤(rùn)養(yǎng)目系，清解郁熱。此外，目在上，熱邪易受之。“高巔之上，唯風(fēng)可到”[15]。應(yīng)注重風(fēng)藥的應(yīng)用，如防風(fēng)、荊芥、蟬衣等氣薄質(zhì)輕，輕清宣散之品[16]。風(fēng)藥不僅可引導(dǎo)諸藥藥性直達(dá)精明，起到引經(jīng)藥作用，還可向上、向外升發(fā)疏散郁火，加強(qiáng)諸藥的透散之功，即所謂“風(fēng)藥散郁火”[17]。

5 小結(jié)

干眼是眼科臨床常見(jiàn)病，相較西醫(yī)，中醫(yī)可從干眼的重要病機(jī)出發(fā)，整體辨證論治更具優(yōu)勢(shì)?！盎鹩舭l(fā)之”予內(nèi)在邪氣出路，使其發(fā)散于體外，邪氣得出，內(nèi)在氣血、臟腑及經(jīng)絡(luò)自然調(diào)暢，則疾病自愈。因此，從“火郁于內(nèi)”的病機(jī)出發(fā)，以“火郁發(fā)之”為重要原則，可為中醫(yī)臨床治療干眼開(kāi)拓思路。