鄭 飛，王丹丹，楊 清

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng) 110000)

子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma，EC)是高收入國(guó)家最常見的婦科癌癥，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)[1]。在我國(guó)，EC居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率第二位，僅次于宮頸癌。EC好發(fā)于絕經(jīng)后女性，近年來(lái)有年輕化趨勢(shì)[2]。EC常見危險(xiǎn)因素包括年齡增長(zhǎng)、肥胖、使用無(wú)拮抗的雌激素、多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,POS)以及遺傳性癌癥綜合癥(林奇綜合征、Cowden綜合征)等。EC的主要癥狀是異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)，然而并不具有特異性，僅約7.9%絕經(jīng)后AUB女性和1.2%絕經(jīng)前AUB女性患有EC[3]。當(dāng)疾病局限于子宮時(shí)，EC患者預(yù)后較好，5年生存率為95%，若診斷時(shí)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年生存率僅為18%[4]。因此，有效的早期診斷尤為重要。本文就EC早期診斷方法的研究現(xiàn)狀予以綜述，期待EC診斷方法不斷完善并提高EC早期診斷的準(zhǔn)確性。

1 子宮內(nèi)膜活檢

組織病理學(xué)檢查是診斷EC的金標(biāo)準(zhǔn)。子宮內(nèi)膜活檢最初用于不孕患者的常規(guī)檢查，后因其具有操作簡(jiǎn)單、方便快速、創(chuàng)傷性小、無(wú)需麻醉、可在門診操作等優(yōu)點(diǎn)，用于EC的診斷。當(dāng)前多采用診斷性刮宮術(shù)(dilatation and curettage,D&C)、Pipelle采樣和帶有靶向活檢的宮腔鏡檢查。D&C操作簡(jiǎn)單，是常用的診斷方法。但由于盲視操作，獲取組織標(biāo)本時(shí)易遺漏病灶，假陰性率很高。此外,D&C為有創(chuàng)性檢查，疼痛劇烈，操作不慎易引起出血、感染、粘連、穿孔等并發(fā)癥。Pipelle活檢術(shù)應(yīng)用廣泛，與D&C相比，Pipelle手術(shù)費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)更低，可在門診使用，無(wú)需宮頸擴(kuò)張，患者疼痛負(fù)荷小。但局限性在于Pipelle只能對(duì)一小部分子宮內(nèi)膜表面進(jìn)行取樣，并且可能會(huì)破壞子宮內(nèi)膜從而影響超聲檢查結(jié)果，還可能受到宮頸狹窄、盆腔器官脫垂和子宮內(nèi)膜萎縮的限制。

由于子宮內(nèi)膜病變多灶性以及取樣方式局限性，子宮內(nèi)膜活檢可能存在約10%假陰性[5]。宮腔鏡可動(dòng)態(tài)直視全面檢查宮腔內(nèi)的病理改變，輔助準(zhǔn)確、多點(diǎn)鉗取宮腔內(nèi)組織進(jìn)行病理檢驗(yàn)，避免了D&C漏取病灶或?yàn)榱双@取足量組織過(guò)度刮宮造成的傷害。Miyamoto等[6]研究發(fā)現(xiàn),宮腔鏡下乳頭狀和息肉狀結(jié)構(gòu)有助于區(qū)分高、低度分化癌，但區(qū)分低度分化癌和非典型增生(atypical endometrial hyperplasia,AEH)并無(wú)優(yōu)勢(shì)。相比于盲視子宮內(nèi)膜取樣，宮腔鏡直視下子宮內(nèi)膜活檢診斷EC成功率更高[7]。Lanieri等建立了一個(gè)宮腔鏡檢查的“評(píng)分系統(tǒng)”，有助于鑒別非病理性子宮內(nèi)膜，非典型增生，復(fù)雜型增生和分化良好的子宮內(nèi)膜樣腺癌，證實(shí)了宮腔鏡檢查EC的可行性[8]。若要確診早期EC及判斷是否累及宮頸，可采取宮腔鏡分段診斷性刮宮術(shù)。

此外，組織學(xué)檢查存在一定滯后性。Aguilar等開發(fā)了一個(gè)用于子宮內(nèi)膜活檢的高通量測(cè)序(HTS)平臺(tái)，對(duì)21例患者的92份子宮內(nèi)膜活檢樣本進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者在組織病理學(xué)診斷為子宮內(nèi)膜癌前病變之前檢測(cè)到≥1個(gè)癌癥突變，研究者認(rèn)為，即使部分患者已發(fā)生明確突變的癌前病變，但在活檢時(shí)并不能在組織學(xué)上被識(shí)別[9]，從而影響EC的早期診斷。

2 子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查

子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查(endometrial cytologic test，ECT)首次報(bào)道于1955年，有操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。但由于巴氏涂片(conventional pap smears,CPS)易受多種因素影響，阻礙了ECT在診斷方面的應(yīng)用。隨著子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集方式的改進(jìn)和液基薄層細(xì)胞學(xué)(liquid-based cytology,LBC)制片技術(shù)的應(yīng)用，使得ECT進(jìn)一步發(fā)展。LBC能清除血液和黏液，均勻制片，篩選區(qū)域更小，應(yīng)用LBC診斷EC的敏感性優(yōu)于直接涂片技術(shù)。LBC使用“TYS算法”檢測(cè)EC的臨床能力與子宮內(nèi)膜抽吸活檢幾乎相同[10]，而其另一優(yōu)點(diǎn)是即使長(zhǎng)期保存后，標(biāo)本中的DNA質(zhì)量也可很好地保留。ECT是適用于子宮內(nèi)膜疾病診斷的有效方法，但樣本標(biāo)準(zhǔn)仍待明確。Nimura等[11]提出非絕經(jīng)患者子宮內(nèi)膜LBC的樣本標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)胞簇≥10個(gè)，子宮內(nèi)膜細(xì)胞≥30個(gè)/簇，絕經(jīng)后患者標(biāo)準(zhǔn)為≥5個(gè)細(xì)胞簇，可作為樣本標(biāo)準(zhǔn)。研究證明，宮頸細(xì)胞學(xué)或pipelle活檢材料的基因突變分析，可將EC診斷靈敏度從傳統(tǒng)病理組織學(xué)的79%提高至96%[12]，但即使是正常的子宮內(nèi)膜組織也有促癌基因突變[13]，因此ECT要成為獨(dú)立診斷EC的方法還需進(jìn)一步研究。

3 影像學(xué)檢查

3.1 超聲 經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasound，TVS)因檢查方便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)已經(jīng)成為眾多婦科疾病首選檢查方法。有研究表明，TVS≤4mm的子宮內(nèi)膜回聲能可靠地排除EC，且與病理學(xué)診斷結(jié)果的一致性很高[14]。然而，部分女性由于肌瘤、腺肌癥等解剖學(xué)原因無(wú)法準(zhǔn)確判斷子宮內(nèi)膜厚度，單獨(dú)應(yīng)用TVS診斷EC存在一定局限性[15]。Dueholm等[16]通過(guò)對(duì)950例絕經(jīng)后子宮出血(postmenopausal bleeding，PMB)患者進(jìn)行前瞻性研究證實(shí)，子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)(risk of endometrial cancer，REC)可識(shí)別或排除大多數(shù)EC。此REC評(píng)分系統(tǒng)包括TVS檢查獲得的與子宮內(nèi)膜厚度、血管、形態(tài)等相關(guān)的8個(gè)參數(shù)，及凝膠灌注超聲(gel infusion sonography，GIS)后子宮內(nèi)膜的規(guī)則性。校準(zhǔn)良好的REC評(píng)分系統(tǒng)可正確區(qū)分96%患者子宮內(nèi)膜的良性或惡性病變，且加入GIS提高了評(píng)分系統(tǒng)的特異度。由此可見，TVS可加速診斷出PMB患者是否患有EC，以方便選擇下一步檢查方式或治療方案。

3.2 磁共振成像(MRI) MRI可較清晰地顯示EC病灶大小、范圍、肌層浸潤(rùn)深度及盆腔與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等，有助于腫瘤的識(shí)別和分期，目前廣泛應(yīng)用于婦科惡性腫瘤的臨床診斷。MRI檢查在術(shù)前了解子宮肌層病變和盆腔情況，確定分期并制定治療方案上十分必要。動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)(dynamic contrast enhancement，DCE)-MRI有助于鑒別良惡性腫瘤病變，清晰顯示微小腫瘤，且鑒別肌層浸潤(rùn)的能力強(qiáng)，避免因病變或其他因素使子宮肌層變薄引起的EC過(guò)度分期[17]。DCE-MRI將判斷肌層浸潤(rùn)的準(zhǔn)確度提高到85%～91%。ESUR指南推薦T2WI與DWI聯(lián)合使用優(yōu)于DWI或DCE-MRI單獨(dú)使用。Cai等[18]發(fā)現(xiàn)全病變MR容積分析法(whole-lesion MR volume)可用于預(yù)測(cè)深部肌層浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和淋巴血管浸潤(rùn)，比傳統(tǒng)病灶測(cè)量能更準(zhǔn)確地反映子宮內(nèi)膜腺癌侵襲性。

4 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)

目前尚沒(méi)有已知敏感的腫瘤標(biāo)志物用于EC的診斷和隨訪。血清中糖類抗原CA125被認(rèn)為有助于監(jiān)測(cè)臨床治療效果，人附睪蛋白(HE4)水平升高也有助于EC的診斷。但CA125和HE4缺乏腫瘤特異性，因此沒(méi)有成為EC的診斷標(biāo)志物。研究顯示,EC女性尿液中CA125和HE4顯著升高，并且CA125對(duì)Ⅰ型和早期EC表現(xiàn)出良好的鑒別能力[19]。約90%EC患者的細(xì)胞游離DNA(cell free DNA,cfDNA)至少有CTNNB1，KRAS，PTEN或PIK3CA中的一個(gè)基因突變[20]。Torres等[21]通過(guò)測(cè)定血漿標(biāo)志物發(fā)現(xiàn)EC組CD44、EpCAM和TGM2濃度明顯高于健康對(duì)照組。EC患者尿液中外泌體miR-200c-3p及血漿來(lái)源miR-204-5p[22]及miR-15a-5p[23]是早期診斷EC的有效生物標(biāo)志物。與子宮有創(chuàng)檢查相比，抽血取尿更方便且感染風(fēng)險(xiǎn)小。DNA甲基化在早期癌癥檢測(cè)中很有前景，在宮頸刮片、陰道拭子、子宮內(nèi)膜Tao刷等各種微創(chuàng)樣本中測(cè)量EC特異性的DNA甲基化特征，如衛(wèi)生棉條收集的EC DNA進(jìn)行DNA甲基化或拷貝數(shù)的檢測(cè)可以輔助EC的診斷，且有助于良性內(nèi)膜和EC的鑒別[24]。尿液中DNA甲基化有助于檢測(cè)EC[25]，為無(wú)創(chuàng)檢測(cè)EC提供一種新策略，但仍需在大樣本量中進(jìn)一步驗(yàn)證。

5 分子分型的應(yīng)用前景

2013年癌癥基因組圖譜(TCGA)確定了EC四種分子亞型：(1)DNA聚合酶ε(polymerase epsilon,POLE)突變型；(2)微衛(wèi)星不穩(wěn)定型(microsatellite instability-high，MSI-H)；(3)低拷貝數(shù)(copy number-low，CN-L)型；(4)高拷貝數(shù)(copy number-high，CN-H)型。POLE突變型患者預(yù)后良好，高拷貝數(shù)腫瘤預(yù)后差。由于該分類方法復(fù)雜且檢測(cè)成本昂貴，不適合臨床推廣應(yīng)用。Talhouk小組開發(fā)ProMisE分型，通過(guò)免疫組織化學(xué)(IHC)檢測(cè)錯(cuò)配修復(fù)(MMR)蛋白和p53，測(cè)序檢測(cè)POLE外切核酸酶結(jié)構(gòu)域突變(EDM)，將EC分為四個(gè)亞組：(1)POLE核酸外切酶結(jié)構(gòu)域突變(POLE EDM)，預(yù)后最好；(2)MMR缺陷(MMR-D)；(3)p53野生型；(4)p53 abn，預(yù)后最差。ProMisE成功地用于子宮內(nèi)膜活檢，并且操作簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)，適于臨床實(shí)踐。在保留生育能力的患者隊(duì)列中，ProMisE能提供更可靠的EC預(yù)后評(píng)估和早期遺傳性癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，選擇治療方案時(shí)可以參考此分型，如早期EC分子分型結(jié)果提示預(yù)后中度或更差，則不能保守治療。

2020年第5版《WHO女性生殖器官腫瘤分類》通過(guò)POLE測(cè)序、MMR蛋白和p53 IHC對(duì)EC分為：POLE突變型(POLE EDM)、錯(cuò)配修復(fù)缺陷型(mismatch repair-deficient,MMRd)、p53突變型和無(wú)特定分子特征型(no specific molecular profile,NSMP)，分別對(duì)應(yīng)TCGA分型中POLE突變型、MSI-H型、高拷貝數(shù)型和低拷貝數(shù)型。(1)POLE突變型EC通常是高級(jí)別，具有顯著的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)特征，約占10%，預(yù)后最佳。最近一項(xiàng)分析表明，Ⅰ/Ⅱ期POLE突變型EC良好生存結(jié)果與接受的輔助治療無(wú)關(guān)[26]，應(yīng)考慮省略輔助治療。(2)MMRd EC約占25%～30%，預(yù)后較好[27],可能與Lynch綜合征(LS)有關(guān)。與MLH1高甲基化的EC患者相比，LS相關(guān)子宮內(nèi)膜癌(LS-EC)患者表現(xiàn)出更長(zhǎng)的無(wú)復(fù)發(fā)生存期(RFS)。免疫療法對(duì)LS-EC有益，NCCN指南推薦派姆單抗和納武利尤單抗用于治療晚期或復(fù)發(fā)性MMRd EC患者[28]。(3)p53突變型EC約占15%，包括一些高級(jí)別子宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞癌及漿液性癌。相比于單獨(dú)放療，聯(lián)合輔助化療和放療(CTRT)對(duì)p53突變EC患者的治療效果非常顯著,5年RFS和總生存期(OS)分別增加22.4%和23.1%[29]，WHO將p53突變型EC確定為預(yù)后最差且最有可能從CTRT治療中受益的亞組。(4)NSMP EC約占50%，其本質(zhì)上是不屬于其他3組的EC，往往具有雌激素受體、孕激素受體陽(yáng)性等特征[27]。由于NSMP組缺乏特異性分子標(biāo)志物，輔助治療繼續(xù)依賴臨床病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

6 小結(jié)

隨著肥胖和人口老齡化，EC發(fā)病率逐年增高，早期診斷尤為重要，但目前還難以用一種方法在早期確診EC。TVS被認(rèn)為是任何女性出現(xiàn)AUB的第一步，檢測(cè)到異常則進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢，最具成本效益。子宮內(nèi)膜組織病理學(xué)檢查是診斷EC的金標(biāo)準(zhǔn)，作為標(biāo)準(zhǔn)程序的D&C存在疼痛、漏診等缺點(diǎn)，宮腔鏡的可視取樣減少D&C漏診的風(fēng)險(xiǎn)，宮腔鏡聯(lián)合子宮內(nèi)膜活檢是診斷子宮內(nèi)膜病變安全可行的方法。D&C結(jié)合宮腔鏡可避免操作過(guò)程中腫瘤組織向下脫落或被擠壓至頸管，能提高EC宮頸受累診斷的準(zhǔn)確性。MRI價(jià)格高，但在反映EC浸潤(rùn)程度和術(shù)前分期評(píng)估上有重要作用。值得注意的是，子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查也可應(yīng)用于子宮內(nèi)膜疾病的診斷，LBC技術(shù)的發(fā)展增加了ECT用于EC診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值，PapGene技術(shù)增加了常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查在篩查EC中的應(yīng)用，“PapSEEK”可檢測(cè)到81%的EC病例，為新一代篩查檢測(cè)提供了方向。

隨著分子生物學(xué)研究進(jìn)展，更多潛在生物標(biāo)志物被發(fā)現(xiàn)，這使得通過(guò)血液、尿液、子宮吸出物等進(jìn)行液體活檢成為可能。重要的是，相對(duì)于組織病理學(xué)檢查的滯后性，基因檢測(cè)表現(xiàn)出更好的早期診斷意義[9]。免疫組化工具可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜病理的綜合診斷，如MMR蛋白和p53是MMRd和p53突變亞型EC的IHC標(biāo)志物，ATM是鑒別診斷POLE突變型和NSMP亞型的潛在IHC標(biāo)志物[30]。目前，EC分子分類已經(jīng)納入WHO女性生殖器官腫瘤分類、子宮內(nèi)膜癌NCCN指南、歐洲婦科腫瘤學(xué)會(huì)(ESGO)指南、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)指南等權(quán)威臨床實(shí)踐指南，傳統(tǒng)病理學(xué)與分子分型結(jié)合可提高診斷準(zhǔn)確率，EC分子分類有可能成為診斷病理學(xué)的新標(biāo)準(zhǔn)，并在預(yù)測(cè)預(yù)后、指導(dǎo)治療中發(fā)揮重要作用。

總之，制定綜合診斷程序，進(jìn)行微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的液體活檢，將傳統(tǒng)病理學(xué)與分子分型相結(jié)合的診斷模式將是早期診斷EC的正確方向。