李然冉 金華市中心醫(yī)院

前言

近幾年來，中國醫(yī)院改革不斷深入實施，在這一進程中，公立醫(yī)院在整個社會生態(tài)中已經(jīng)出現(xiàn)了很大變動，而公立醫(yī)院在迎來了很多新發(fā)展機會的同時，也就必須突破重重困難。在全面成本管理視野下，公立醫(yī)院首先必須建立健全的成本管理制度，在有關(guān)規(guī)章制度指引下實施核算和成本管理，并形成對服務品質(zhì)與效率的管理和保障，以此有效推動公立醫(yī)院科學經(jīng)營，確保公立醫(yī)院在持續(xù)健康的社會環(huán)境中取得有利地位。

一、公立醫(yī)院落實全面預算管理的重要性

(一)推動公立醫(yī)院實現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級

全面成本控制對公立醫(yī)院的全面運用，可以促使公立醫(yī)院按照固定的指引，進行資源配置的調(diào)整，發(fā)揮各項的協(xié)調(diào)作用，完成所有制度的全面落實，通過資本的控制，完善管理制度，規(guī)范經(jīng)營活動，促使公立醫(yī)院管理逐步走向?qū)I(yè)性、細致化、規(guī)范性。

(二)滿足公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展需求

全面預算管理以公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標為指引，實現(xiàn)各項資源合理規(guī)劃，有序推進預算編制、控制、考核工作，優(yōu)化創(chuàng)新公立醫(yī)院管理模式，助力公立醫(yī)院實現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級。

(三)提升公立醫(yī)院運營能力

全面預算管理的應用可以實現(xiàn)財務流、業(yè)務流的協(xié)同一致，將信息流貫穿于公立醫(yī)院日常管理活動之中，最大限度減少傳統(tǒng)模式下公立醫(yī)院內(nèi)部職能部門間信息不對稱現(xiàn)象的產(chǎn)生，實現(xiàn)公立醫(yī)院運營能力的全面提升。

(四)強化公立醫(yī)院風險防控力度

全面預算管理制度的實施，可以實現(xiàn)政府財政與行業(yè)之間的有效互動，通過合理把控各流程節(jié)點，明晰了各行業(yè)之間的邊界權(quán)限，從而使得各行業(yè)單位將實操活動嚴格地控制在權(quán)限范疇之內(nèi)，不交叉、不重疊，在公立醫(yī)院內(nèi)構(gòu)成彼此控制、互相協(xié)同的工作系統(tǒng)。針對現(xiàn)階段公立醫(yī)院存在的外部環(huán)境變化過快，內(nèi)部管理相對滯后的矛盾，實現(xiàn)有效協(xié)同，盡可能規(guī)避發(fā)展進程中出現(xiàn)的風險。

二、公立醫(yī)院成本管理中存在的問題

(一)預算成本核算單一

在不少公立醫(yī)院中，其預算管理機構(gòu)大都流于形式，為了應對上級的抽查，與科學的預設模式有著很大的實際差異。在公立醫(yī)院中，缺乏對預算管理工作進行細致分類，也沒有個性化的管理項目，使得公立醫(yī)院預算管理工作往往無法取得預想成效。成本核算還可以通過對各種項目進行評估，從而實現(xiàn)對公立醫(yī)院內(nèi)人員財力的合理分配，而這種分配一般都會對公立醫(yī)院的整體運營績效產(chǎn)生一定影響。但在實際中，由于成本還停留在科室這一個層面，數(shù)據(jù)難以真正體現(xiàn)公立醫(yī)院的實際成本，從而使得成本管理難度進一步增大[1]。

(二)醫(yī)院規(guī)模過于龐大

公立醫(yī)院所獲得的資金支持，有著很大的體量，同時有著大量的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員，也增加了核算的難度。傳統(tǒng)醫(yī)藥的巨額利潤，給公立醫(yī)院管理提供了可觀的資金投入，但是由于近年來醫(yī)藥行業(yè)的變化，使得醫(yī)院的醫(yī)藥服務業(yè)務也發(fā)生了相應的萎縮，但巨額的資金投入并不能改變，使得公立醫(yī)院仍然存在著管理的困難。同時，部分醫(yī)院出現(xiàn)無序擴張的現(xiàn)象，未能顧及實際的運營效益，造成龐大的開支，不能給醫(yī)院創(chuàng)造真正的利潤。在存貨控制層面，出現(xiàn)賬實不符及存貨損失的現(xiàn)象，造成不必要的經(jīng)濟損失。

(三)崗位分配存在問題

在中國傳統(tǒng)公立醫(yī)院中，常存在醫(yī)務人員或兼職財務人員的狀況，由于專業(yè)的財務人員缺乏引進，或者引進的財務人員并不了解醫(yī)院業(yè)務的術(shù)語，使得財務管理進度較慢。同時，部分公立醫(yī)院出現(xiàn)了內(nèi)部管理不協(xié)調(diào)的狀況，不能對自己的成本費用管理情況進行考核，甚至在向各部門匯報的工作流程中，會存在卡脖子的情形。同時財政部門也沒有自主權(quán)，不可以有效地充分發(fā)揮出管理的功能，即使部分公立醫(yī)院，內(nèi)部仍然缺乏較完善的制度，這種狀況也直接造成了公立醫(yī)院成本費用管理水平不足，無法做好對成本費用的會計核算管理工作，從而對公立醫(yī)院發(fā)展造成了影響。

(四)缺乏良好監(jiān)督機制

有些公辦診所中，仍存在著暗箱運作的現(xiàn)象，把原來公平招標的做法，當成政府與公司之間的瓜分宴席。如果公辦診所不是通過監(jiān)管部門，還是監(jiān)督機關(guān)流于形式，都會造成衛(wèi)生防疫站的經(jīng)營成本被無端浪費，甚至是左手倒向右手。除了監(jiān)管上缺失的現(xiàn)象，公辦醫(yī)院內(nèi)部還沒有建立投訴、反映問題的制度，使得工作人員在發(fā)生了公辦診所中的重大事情時，往往選擇默不作聲，從而削弱了公辦診所的社會凝聚力，也使得公辦診所無法及時發(fā)現(xiàn)重大問題，從而做出了動態(tài)化的改變。在部分公立醫(yī)院中，會發(fā)生做假賬的情形，或者部門領(lǐng)導會直接介入，從而使得對公立醫(yī)院成本的管理沒有有效監(jiān)督，從而導致了巨額財產(chǎn)損失[2]。

(五)對預算執(zhí)行過程缺乏動態(tài)監(jiān)督

在項目實施過程中，推進動態(tài)監(jiān)控、行為研究和偏差糾正工作的全面落實，是提高整體預算控制效率的關(guān)鍵措施，也是整體預算控制起到監(jiān)督作用的關(guān)鍵推進。當前，部分公立醫(yī)院存在全面預算制度監(jiān)督措施不健全的現(xiàn)象，具體的監(jiān)督工作仍然停留在常規(guī)的預算信息填報上面，焦點問題也放在預算信息申報過程上面，動態(tài)化監(jiān)督管控目標沒有達到預期。此問題的發(fā)生，究其原因主要在于公立醫(yī)院管理層主觀意識不足，同時醫(yī)院內(nèi)部信息化建設相對滯后。目前的公辦衛(wèi)生院計劃管理信息化體制，由于無法與公辦衛(wèi)生院的內(nèi)部HIS醫(yī)療系統(tǒng)、財務會計核算系統(tǒng)、OA辦公系統(tǒng)等進行完全銜接，業(yè)務和財務的融合性還不夠。缺乏完善規(guī)范的城市綜合信息管理系統(tǒng)，各系統(tǒng)間數(shù)據(jù)傳輸接口不一致，數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象較為嚴重。因為沒有綜合信息管理系統(tǒng)，整個項目管理工作的申請、審核、實施過程的工作效率很低下，也在一定程度上限制了后期的實施差異結(jié)果及分析任務的開展。建立健全動態(tài)質(zhì)量監(jiān)測控制網(wǎng)絡系統(tǒng)，是實現(xiàn)全面預算管理的重要基礎，必須全面引起衛(wèi)生防疫站所有的工作人員高度重視，緊隨社會建設腳步，根據(jù)當前工作的需要，積極參與全面網(wǎng)絡系統(tǒng)的構(gòu)建，為全面預算管理提供強有力的信息支撐。

(六)預算績效考核評價結(jié)果應用程度較低

績效考核體系在全面預算管理落實過程中，即扮演著閉環(huán)的角色，同時也是全面預算管理下一次執(zhí)行的新起點。倘若公立醫(yī)院內(nèi)部缺乏科學的績效考核體系，則無法對全面預算管理執(zhí)行過程實現(xiàn)有效監(jiān)督，加之管理層思維的局限性，員工重視程度不足，全面預算管理容易流于形式，無法實現(xiàn)公立醫(yī)院資源配置優(yōu)化的目的。績效考核評估制度的全面實施，不僅是推動全面成本控制實現(xiàn)有序進行的基礎，同時也是發(fā)揮全面預算管理效能的重要途徑。但是，當前部分公立醫(yī)院在業(yè)務發(fā)展進程中，雖然已按照績效考核管理的工作意見指引，在公立醫(yī)院內(nèi)設置了形式上較為完備的績效考核評估制度，但在具體的實踐運用流程中，考核體系科學性、時效性方面存在的缺陷被顯著暴露，執(zhí)行過程無法滿足預期。主要體現(xiàn)在對考核目標不清楚、方法科學性欠缺、評價結(jié)果應用不充分等方面。關(guān)于個人績效考核目標的選擇，部分公立醫(yī)院自身目標值過于宏大且籠統(tǒng)，缺乏應有的細致程度。同時，在考核工作完成后，對于考核結(jié)果應用不夠充分，與醫(yī)院內(nèi)部獎懲制度關(guān)聯(lián)性不足，績效考核價值難以充分體現(xiàn)[3]。

三、全面預算管理視角下公立醫(yī)院成本管理的應用策略

(一)明確成本管理機制

公立醫(yī)院承擔著很大的社會政治責任，作為一個公益性質(zhì)的公立醫(yī)院機構(gòu)，必須在滿足公眾需要的情況下，才能加以對成本的有效管理，從而達到了企業(yè)的最大收益目標。在公立醫(yī)院內(nèi)，就必須明確治理的方式，從內(nèi)部管理層入手，認識成本費用控制的重要性，通過調(diào)節(jié)費用與收入之間的比例，以達到對公立醫(yī)院資本的合理使用。公立醫(yī)院還必須做到成本的數(shù)字化、常規(guī)化，并通過專業(yè)化軟件系統(tǒng)，對相應的工作進行優(yōu)化，從而達到信息統(tǒng)計化。在實際操作中，就需要從各公立醫(yī)院出發(fā)，做好對計劃中成本費用的計算工作，對所有醫(yī)院成本費用進行了會計核算，從而提高經(jīng)費的效率。

(二)建立健全規(guī)章制度

在公立醫(yī)院的成本控制中，管理層必須制訂出一整套制度，確保成本控制的高效執(zhí)行。公立醫(yī)院從自身入手，制訂出相應的控制措施，同時從自身加以調(diào)整，增加制度的覆蓋面。在全面成本控制中，需要對成本項目的各個環(huán)節(jié)實施監(jiān)督管理，主要財務部門開展管理，各部門通力協(xié)同。在成本控制的流程中，如果發(fā)現(xiàn)規(guī)定不符的現(xiàn)象，可以采取反饋的形式，向上級提供意見，增強規(guī)定的科學性。在成本控制中，需要盡量減少無關(guān)部門的介入，提高成本控制的科學化水平，增強成本控制的規(guī)范能力。

(三)培養(yǎng)專業(yè)財務人員

在公立醫(yī)院的經(jīng)營成本管理工作中，必須進行提高財務人員隊伍中的專業(yè)化程度，并通過考核激勵機制，甄選出財務管理水平較不合格的人才，以減少醫(yī)生身兼數(shù)職的情形。同時，醫(yī)院還要設立了人員儲備計劃，與高校的通力合作，積極選拔優(yōu)等生，逐步補充到醫(yī)生隊伍中。公立醫(yī)院還必須定期地向社會各界招聘人員，并提升對公立醫(yī)院的培訓力度。財務團隊還能夠通過以老帶新的方法，對新招聘的人員實施一對一指導。而在此基礎上，公立醫(yī)院還必須引進新式信息技術(shù)，以提高成本核算管理的執(zhí)行效果，使財務能夠提高數(shù)據(jù)處理的信息化程度，以提高對成本核算管理工作的有效統(tǒng)計效果。

(四)強化內(nèi)部監(jiān)督機制

公立醫(yī)院必須從現(xiàn)實出發(fā)，建立起一個切實可行的機制，保證監(jiān)督機構(gòu)的獨立性、有效性。公立醫(yī)院中的監(jiān)督機構(gòu)，必須具備較好的職業(yè)道德操守以及相應的專業(yè)性水平，才能有意識地保護公立醫(yī)院的權(quán)益，對其機構(gòu)實施合理監(jiān)管。在監(jiān)測結(jié)束時，監(jiān)測機構(gòu)必須對監(jiān)測結(jié)論進行簽字確認，做好職責的劃分，同時在該院官網(wǎng)，做好信息的公示。在醫(yī)院內(nèi)部，必須制定舉報制度，確保接收舉報信息后，按照相關(guān)流程及時對相關(guān)問題進行調(diào)查、處理。監(jiān)管機構(gòu)必須加強公立醫(yī)院的標準化運作，避免人員的重大流失[4]。

(五)增強預算執(zhí)行管控力度

1.利用資源配置強化預算控制

公立醫(yī)院應當深刻認知當前競爭激烈的市場環(huán)境，在實際的發(fā)展進程中，以資源配置有效配置為核心，推動自身實現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級，實現(xiàn)全面預算管理由傳統(tǒng)模式下的資源需求型預算向資源配置型預算進行轉(zhuǎn)變。在工作實施進程中，對以往的經(jīng)營數(shù)據(jù)加以分析、總結(jié)，并能立足于企業(yè)實際狀況，結(jié)合整個經(jīng)營活動背后的具體經(jīng)營活動，確定了每個業(yè)務的歸口管理部分，并合理劃分為經(jīng)營類、支出類、資源類三大預算類別，以確保每個預算項目下都有相應的具體業(yè)務流程。在項目的實際運行過程中，對項目是否需要論證，相應的管理規(guī)范，以及是否要下發(fā)臨床明細等問題做出了充分明確，從而確保流程管理的規(guī)范性。在預算編制工作中，應當以資源配置效率為核心，公立醫(yī)院各科室，在社區(qū)資源配置時，都必須按照國家預算編制要求，與公立醫(yī)院的長遠發(fā)展戰(zhàn)略聯(lián)系起來，與科室自身發(fā)展業(yè)務規(guī)劃聯(lián)系起來。最大限度地克服傳統(tǒng)模式下，資源配置不公、成本超支等問題，在公立醫(yī)院發(fā)展進程中，逐步實現(xiàn)資源跟著業(yè)務走，投入跟著規(guī)劃走的目的，推動公立醫(yī)院在當前市場環(huán)境下，實現(xiàn)穩(wěn)定發(fā)展。另外，強化業(yè)財部門的溝通，業(yè)務部門需提供及時、全面的業(yè)務信息，財務部門應將財務術(shù)語轉(zhuǎn)換為通俗的語言表述，為業(yè)務活動展開提供更好的財務服務。

2.利用信息平臺實現(xiàn)預算監(jiān)管

信息化的背景與新時代背景下，大數(shù)據(jù)分析、云計算等新技術(shù)的深入應用和完善，將為公立醫(yī)院進一步提高管理精細化水平，打下扎實基石。公立醫(yī)療機構(gòu)，在全面預算管理制度實施進程中，需要根據(jù)現(xiàn)實要求，積極進行內(nèi)部信息化控制系統(tǒng)的建設，全面關(guān)聯(lián)資產(chǎn)管控、人力資源管理、經(jīng)營業(yè)績控制等的現(xiàn)代化平臺，以達到各職能部門的信息資源共享，同時建立了完善的信息溝通協(xié)作機制，以切實提高全面預算管理水平。同時，為預算編制提供真實準確的數(shù)據(jù)支撐，保障預算編制符合公立醫(yī)院當前發(fā)展需求。依托于先進的信息化管理平臺，實現(xiàn)預算執(zhí)行全流程監(jiān)督管控，切實做到事事有監(jiān)督，并對執(zhí)行過程中產(chǎn)生的各類問題進行及時分析，明確問題產(chǎn)生的原因，全面推動整改工作的落實[5]。

(六)發(fā)揮預算績效考核的作用

科學健全的績效考核機制，是有效評價全面預算管理運行效果、保障預算落實的重要手段。公立醫(yī)院在此進程中，必須堅持統(tǒng)籌兼顧、收支平衡原則建立成本管理制度，做到整體投入、全部門覆蓋、全過程控制，把所有運行過程全部列入預算績效考核控制鏈，對具體的績效考核主要責任人加以確定，使公立醫(yī)院運行狀況與計劃實施情況相關(guān)聯(lián)，進一步提升全員重視意識。充分利用考評成果，要把考評成果與工作人員職稱晉級、薪酬福利等相掛鉤，切實提升績效考核過程以及結(jié)果的客觀性和透明度。在衛(wèi)生防疫站內(nèi)進行全面預算控制和績效考核實施的閉環(huán)化控制，以提高計劃實施剛性，發(fā)揮績效考核在全面預算控制實施流程中的作用，促進全面預算管理制度的健全。

四、結(jié)語

成本核算管理是監(jiān)控企業(yè)成本費用開支的最有效舉措，在公立醫(yī)院的財務管理工作中也具有很重要的意義。在全面成本管理體系視角下，運用全面成本核算管理體系可以有效改變公立醫(yī)院的成本費用開支狀況，從而減少了公立醫(yī)院的各項成本，從而提高了成本費用開支的合理性，從而防范了公立醫(yī)院資金短缺的經(jīng)營風險，進而促進公立醫(yī)院的進步與發(fā)展。而經(jīng)過公立醫(yī)院各部門的共同努力，結(jié)合運用全面成本管理體系，就可以保障公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展，并創(chuàng)造更多的效益。