嚴佳輝，張燕，葛松盛，吳素雄

溫州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院，浙江 溫州 325035

近年來，如何科學有效緩解人口老齡化成為當下的焦點和熱點。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”為緩解老齡化提出了一條新的解決路徑。2015年國務(wù)院發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕40號)指出：加快基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療、健康、養(yǎng)老的發(fā)展，鼓勵的新一代信息技術(shù)與醫(yī)療衛(wèi)生、智慧養(yǎng)老的深度融合。浙江省嘉興市立足于《意見》提出的發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”的新模式，探索集醫(yī)養(yǎng)護康救為一體“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”模式。目前已取得一定的成效，但在建設(shè)過程中還有些問題與不足。

1 嘉興市發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”的背景

據(jù)嘉興市統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，截止2020年末，全市60歲及以上的老年人口達到99.03萬人，老年人口占比達27.0%，遠高于全國平均水平[1]。據(jù)預測，到2030年，嘉興市老齡化程度為30.0%。由此可見，嘉興市老齡化比較嚴重，從而帶來的養(yǎng)老問題亟需解決。2014年，嘉興市就已形成了“9643”的養(yǎng)老服務(wù)格局：即96%的老年人接受居家養(yǎng)老服務(wù)，4%的老年人在養(yǎng)老機構(gòu)接受服務(wù)，不少于3%的老年人享有養(yǎng)老服務(wù)補貼[2]。由此可見，嘉興市老人以社區(qū)居家養(yǎng)老為主，機構(gòu)養(yǎng)老為輔。

傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式，往往更關(guān)注老人的日常生活照料，對于醫(yī)療、康復等需求關(guān)注度不高。這是由于傳統(tǒng)養(yǎng)老體系養(yǎng)老資源不足且分散，醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)資源充足的單位組織缺乏將資源下沉到基層養(yǎng)老服務(wù)中心和養(yǎng)老院中的動力[3]。而“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”模式要求整合醫(yī)療與養(yǎng)老資源，探索跨學科合作機制，通過社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、企事業(yè)單位等主體間的聯(lián)動，實現(xiàn)醫(yī)、養(yǎng)等各類的資源整合，將優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層養(yǎng)老服務(wù)中心和養(yǎng)老院中，從而有效緩解當前嘉興市較大的養(yǎng)老壓力。此外，目前我國各地已逐步開始“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”模式的探索。表1列舉了一些城市的具體做法。由表1可知各地做法大同小異，有較強的可復制性，為嘉興“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”模式的探索提供可借鑒的經(jīng)驗案例。

表1 不同地區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”模式探索的措施異同之處

2 嘉興市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”的實踐

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”模式是指在傳統(tǒng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式下，利用新一代信息技術(shù)，整合公共與社會資源，建立起集醫(yī)療、家政等功能為一體的平臺，強調(diào)服務(wù)的穩(wěn)定性和連續(xù)性，通過高效配置醫(yī)療服務(wù)資源，優(yōu)化配置養(yǎng)老資源，整合共享線上線下優(yōu)勢來滿足老年人多樣化、個性化的需求，是一種將新一代信息技術(shù)與醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合的全新模式[4-5]。其以居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機構(gòu)為支撐，服務(wù)平臺為實現(xiàn)工具，通過新一代信息技術(shù)，將各主體聯(lián)系在一起，為老年人提供更加專業(yè)、便捷、智能的養(yǎng)老服務(wù)[6]，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和智慧養(yǎng)老的發(fā)展與融合，從而實現(xiàn)1+1+1遠大于3的效果。

嘉興市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”工作圍繞著搭建運行載體，提供基礎(chǔ)服務(wù)，開展特色服務(wù)，實施多種措施四個方面展開。具體如圖1所示。

圖1 嘉興市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”地方實踐

2.1 搭建運行載體

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”需要平臺載體作為云端依托。在智慧養(yǎng)老服務(wù)平臺上實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要醫(yī)療平臺的精準管理和線下上門服務(wù)之間切實有效的融合貫徹，囊括了社區(qū)醫(yī)院、醫(yī)生、服務(wù)機構(gòu)、護工以及老人等多樣化信息的綜合管理[4]。嘉興市以政府購買、委托運營的方式，搭建了集醫(yī)養(yǎng)護康救為一體的智慧健康養(yǎng)老平臺，該平臺包含了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老人評估系統(tǒng)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)呼叫系統(tǒng)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理系統(tǒng)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)這4個子系統(tǒng)，以老人需求為導向，以智慧系統(tǒng)應(yīng)用為載體，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)和居家養(yǎng)老服務(wù)社會組織職能，為符合規(guī)定的特殊老年人上門開展所有服務(wù)，為其余老年人上門提供部分服務(wù)。

2.2 提供基礎(chǔ)服務(wù)

提供基礎(chǔ)服務(wù)是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”最基本的任務(wù)?；A(chǔ)服務(wù)一般包括醫(yī)養(yǎng)服務(wù)和涉及到老人出行、就餐等方面的助老服務(wù)，嘉興市基礎(chǔ)醫(yī)療保健是通過簽約家庭醫(yī)生服務(wù)團隊和推廣智慧看護終端展開的。嘉興市政府于2015年全面推進家庭醫(yī)生簽約，根據(jù)嘉興市政府的數(shù)據(jù)，截至2020年6月全市老年人簽約覆蓋率達到80.68%。由此可見，大部分老年人是可以享受到家庭醫(yī)生團隊服務(wù)的。同時，嘉興市以政府購買的方式，為空巢等符合規(guī)定的特殊老人免費提供智能看護終端，這些設(shè)備與平臺數(shù)據(jù)互通，對老人進行24小時監(jiān)護，再根據(jù)設(shè)備的預警信息，按照預警的程度高低分別自動鏈接到老人的監(jiān)護人、養(yǎng)老護理員和家庭簽約醫(yī)生，組成15分鐘反應(yīng)聯(lián)盟，實現(xiàn)15分鐘內(nèi)快速反應(yīng)，實現(xiàn)了需求受理、服務(wù)供給等環(huán)節(jié)的閉環(huán)管理。社區(qū)工作者、志愿者等會提供老人基礎(chǔ)的助老活動，目前嘉興已推出了包括助行，助餐，助急等10余項服務(wù)內(nèi)容，極大的便利了老年人的日常生活。

2.3 開展特色服務(wù)

特色服務(wù)是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”的對外展示窗口?！拔⑿π∥荨北憬葜t(yī)和“銀齡互助”等是嘉興市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”模式建設(shè)中的亮點。① “微笑小屋”。政府通過與社會力量的戰(zhàn)略合作，改造居家養(yǎng)老服務(wù)中心，建設(shè)“微笑小屋”，將“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”延伸到最基層，下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，為老人提供線上問診、在線復診、遠程會診等高端線上服務(wù)，同時也為老人提供健康咨詢、疾病初診等優(yōu)質(zhì)線下服務(wù)。② “銀齡互助”。社區(qū)通過鼓勵引導低領(lǐng)老人參與關(guān)愛特殊老人的方式，打造社區(qū)內(nèi)銀齡老人互幫互助的養(yǎng)老氛圍。③ 老年教育。嘉興已基本實現(xiàn)老年電大城鄉(xiāng)全覆蓋，其通過對老年人興趣的調(diào)研，在社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)開設(shè)課程，豐富了老年人的精神生活。

2.4 施加多重保障

多種保障措施為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”施加保險。目前嘉興市通過機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)全覆蓋，推進長期護理保險等方式保障“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”模式的發(fā)展。① 居家、社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)全覆蓋。目前嘉興市所有養(yǎng)老機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過簽訂協(xié)議，上門服務(wù)等方式實現(xiàn)居家、社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全覆蓋。② 推進長期護理保險。推進長期護理保險是嘉興推進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”的關(guān)鍵措施，截至2020年，嘉興市已基本實現(xiàn)長期護理保險的全覆蓋。③ 監(jiān)管體系。嘉興市建立了“線上+線下”“機管+人管”的監(jiān)管體系，對服務(wù)環(huán)節(jié)，服務(wù)質(zhì)量，資金使用等實行全方位無死角的監(jiān)管。④ 考核體系。考核對象主要是對養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心和服務(wù)人員的考核。主要從服務(wù)內(nèi)容，服務(wù)效果等方面展開，養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的評級經(jīng)費和服務(wù)人員的評優(yōu)績效會與考核結(jié)果掛鉤。

3 嘉興市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”的困境

3.1 政策法規(guī)制度不完善

政策法規(guī)是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”模式的堅實后盾，有力保障。目前，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”模式正處于探索階段，雖然已經(jīng)出臺的許多政策法規(guī)文件都涉及到“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”，但是這些政策法規(guī)文件多為指導性，比較籠統(tǒng)，政策文本內(nèi)容結(jié)構(gòu)分散，不夠細化完善[5]，無法為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”的發(fā)展提供詳細的指導。比如在嘉興市政府2021年頒布的《關(guān)于推進養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實施意見》中，關(guān)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”的內(nèi)容不多，且“推動”“推進”等表達方式出現(xiàn)頻率較高，以宏觀指導為主?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”牽涉到醫(yī)保、人社、財政、經(jīng)信等部門，由于部門間的行政模式存在差異，會導致不同部門間對于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”模式的方針執(zhí)行力度差異較大。此外，由于部門間的協(xié)調(diào)不足，職責界限不夠明確等因素，導致出現(xiàn)“多頭管理”“推諉扯皮”的現(xiàn)象，使得政府一方監(jiān)管出現(xiàn)漏洞，嚴重影響了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”的發(fā)展[6]。

3.2 信息共享不暢

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”模式要求建立起高效運行的數(shù)據(jù)平臺，這就需要社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心、養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)等主體相互合作，實現(xiàn)信息共享[7]。在智慧健康養(yǎng)老平臺建立之前，基層醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)會對老年人的各方面的數(shù)據(jù)進行建檔，但這些數(shù)據(jù)資料大多以健康體檢、老人或家屬的口述等作為獲取渠道，可能存在數(shù)據(jù)的偏差，不能真實反應(yīng)老人的健康狀況，出現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)等單位健康檔案數(shù)據(jù)不一致的情況，導致多方對接失敗，無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。比如在實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通前，醫(yī)療機構(gòu)一般是將老年人的就診時產(chǎn)生的數(shù)據(jù)和合作機構(gòu)提供的數(shù)據(jù)整合，建立與更新老年人數(shù)據(jù)庫，其數(shù)據(jù)可能與服務(wù)平臺的老年人數(shù)據(jù)存在一定的差異，從而影響數(shù)據(jù)對接。此外，在為老人提供服務(wù)時，智能終端會產(chǎn)生大量數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)會在各個服務(wù)提供主體間反復傳遞。倘若缺乏正確的信息保護手段，這些數(shù)據(jù)最終有可能以人們未曾想象的方式被利用，易滋生個人身份盜竊、跟蹤、欺詐和其他犯罪行為[8]。

3.3 適應(yīng)性人才缺乏

比起傳統(tǒng)養(yǎng)老模式，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”模式更需要復合型的人才。目前，對于養(yǎng)老護理員的招收門檻較低，其專業(yè)素養(yǎng)不高，僅能為老人提供最為基礎(chǔ)的護理服務(wù)[9]。雖然嘉興市政府會定期開展養(yǎng)老護理員的職業(yè)培訓，但是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”涉及知識面較廣，有一定的學習門檻，大部分養(yǎng)老護理員很難兼?zhèn)浠ヂ?lián)網(wǎng)、醫(yī)養(yǎng)等方面的知識?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”行業(yè)從業(yè)人員還面臨工作量較大，薪資報酬較低等問題，導致復合型人才入行意愿較低。此外，嘉興市還存在著政府管理人員，持證護理員，家庭醫(yī)生團隊存在人員缺乏的問題。據(jù)嘉興市政府公開資料，2019年嘉興市南湖區(qū)僅有4人專職于區(qū)級層面的養(yǎng)老工作，在最基層甚至沒有專職于養(yǎng)老工作的人員。由此可見在政府層面，專職于該方面的管理人員極度缺乏。根據(jù)嘉興市衛(wèi)健委資料，嘉興市目前每萬老年人口擁有持證護理員僅有20人。由此可以看出專業(yè)護理人員缺乏。家庭醫(yī)生團隊通常有3～10人，但是一個團隊的簽約人數(shù)往往在1 000人以上，工作量龐大，難以為老年人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

3.4 “銀齡信息鴻溝”凸顯

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”服務(wù)平臺的運行高度依賴現(xiàn)代信息技術(shù)，是一種新型的智能平臺。在使用服務(wù)平臺和智能醫(yī)養(yǎng)設(shè)備時，老年人會受到自身經(jīng)濟條件有限，文化水平不高，對新事物的接受能力有限等因素的影響[10-11]，導致其不會用也不愿用服務(wù)平臺和智能設(shè)備。此外，企業(yè)在設(shè)計智能醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)品時缺乏老齡視角，不能充分了解老年人的使用場景和現(xiàn)實困惑[12]，更加側(cè)重技術(shù)和性能，從而導致老年人存在不能熟練使用智能設(shè)備。這二者疊加，導致“銀色信息鴻溝”難以跨越，從而制約了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”模式的發(fā)展。

4 嘉興市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”的優(yōu)化

4.1 進一步做好頂層設(shè)計

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”需要良好的頂層設(shè)計，完備的政策法規(guī)制度體系。首先，政府應(yīng)出臺國家層面的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”的政策法律法規(guī)。明確“醫(yī)”“養(yǎng)”的界限，劃清各部門、各主體間的責任與義務(wù)。其次，政府應(yīng)構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”的準入、運營、退出機制，制定統(tǒng)一的行業(yè)標準，規(guī)范社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心、養(yǎng)老機構(gòu)等服務(wù)提供主體的行為。再次，政府應(yīng)完善長期護理保險，逐步實現(xiàn)所有老年人的覆蓋。最后，政府應(yīng)健全監(jiān)督和考核體系，將結(jié)果與評比、獎勵掛鉤，以此提高服務(wù)提供方的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)熱情。政府可以通過智慧健康養(yǎng)老服務(wù)平臺，讓服務(wù)接受方也參與進來，提供有效的反饋,提高監(jiān)督和考核的說服力，從而促使供給方不斷改進服務(wù)中的不足和提高服務(wù)質(zhì)量[13]。政府還可以通過委托第三方專業(yè)的機構(gòu)進行監(jiān)督考核，以此搭建更為科學、有效的監(jiān)督考核體系。此外，政府還應(yīng)制定并落實配套政策，吸引社會資本，實現(xiàn)政府主導，多方參與的市場模式。

4.2 強化大數(shù)據(jù)整合應(yīng)用

服務(wù)平臺是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”的實現(xiàn)工具。因此，政府需要加強平臺建設(shè)。首先，政府應(yīng)該牽頭打破各部門間的信息壁壘，打破原有的管理格局，促進各部門積極配合，建立正式的、制度化的協(xié)同機制，以解決數(shù)據(jù)“信息孤島”的局面，實現(xiàn)信息共享[14-15]。其次，通過大數(shù)據(jù)對老人的需求進行智能分析，改變當前平臺的供需結(jié)構(gòu)配比，對供給結(jié)構(gòu)進行優(yōu)化，完善平臺構(gòu)筑，為老人提供精準科學專業(yè)的服務(wù)。最后，在數(shù)據(jù)處理與分析方面應(yīng)當加大對軟硬件設(shè)施的資金投入，政府部門應(yīng)為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、公安消防和養(yǎng)老等部門或機構(gòu)提供信息端口對接服務(wù),促進與智慧社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)綜合管理平臺相關(guān)的系統(tǒng)或者系統(tǒng)之間能夠進行信息的交換處理,有效整合各類資源，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的跨區(qū)域跨部門的互聯(lián)互通。

4.3 強化人才培訓與教育

人才是行業(yè)發(fā)展的根本。隨著“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”的發(fā)展，嘉興市在該行業(yè)的人才缺口越來越大。為此，政府要加強注重人才的培養(yǎng)，完善人才隊伍建設(shè)。首先，政府應(yīng)對加強對一線服務(wù)人員在信息技術(shù)、醫(yī)療保健等方面知識學習的教育培訓，選撥出有能力的人，使其變成復合型人才。其次政府要鼓勵高校設(shè)置“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”的相關(guān)專業(yè)，通過與當?shù)厣鐓^(qū)服務(wù)中心、養(yǎng)老機構(gòu)等簽訂定向委培協(xié)議的方式，培育高質(zhì)量復合型人才，為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”服務(wù)行業(yè)提供高質(zhì)量人才。最后，政府應(yīng)該提高從業(yè)人員的待遇，讓他們看到職業(yè)發(fā)展前景，以此留住人才。此外，政府還可以推廣銀齡互助等互助養(yǎng)老新形式，挖掘低齡老人資源，彌補養(yǎng)老資源不足[16]。

4.4 提高老年人信息化水平

老年人是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+智慧養(yǎng)老”模式的服務(wù)對象，老年人對于該模式的接受度，直接決定了該模式未來走向。因此，要提高老年人的信息化水平，幫助其跨越信息鴻溝。一方面，政府、社區(qū)等主體可以通過報紙，電視等傳媒工具來普及互聯(lián)網(wǎng)知識，也可以招募志愿者幫助宣傳，轉(zhuǎn)變老年人的思想觀念，加強老人互聯(lián)網(wǎng)的學習和使用能力。另一方面，企業(yè)在設(shè)計產(chǎn)品時要改變設(shè)計理念，從老年人的實際需求出發(fā)，在尊重老年人的意愿的基礎(chǔ)上，為不同類型的老年人設(shè)計多樣化的產(chǎn)品，降低產(chǎn)品使用的信息門檻。此外，政府應(yīng)在保障滿足養(yǎng)老物質(zhì)需求的基礎(chǔ)上，要往更高的需求層次發(fā)展，注重老人精神需求，傾注更多的人文關(guān)懷和精神慰藉[17]。

利益沖突無