魏云彪，白敬恩，楊靜，李宏，張建榮

（山西省呂梁市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，山西 呂梁 033000）

0 引言

據(jù)報(bào)道，目前我國(guó)有200 萬(wàn)左右的終末期腎臟病患者，到2030 年將會(huì)達(dá)到500 萬(wàn)以上。最終終末期腎臟病患者都需要進(jìn)行腎臟替代治療，目前最主要的腎臟替代治療方法是血液透析。要順利地進(jìn)行維持性血液透析治療，就必須要有合適的血管通路。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula ,AVF）因具有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、流量充足、長(zhǎng)期通暢率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是目前維持性血液透析患者使用最多、較為理想的永久性血管通路。

因?yàn)槿菀滓鹗植咳毖澳[脹手等并發(fā)癥，傳統(tǒng)的端端吻合術(shù)及側(cè)側(cè)吻合術(shù)，現(xiàn)在臨床已很少使用或已基本不使用。動(dòng)靜脈端側(cè)吻合術(shù)很好地保證了橈動(dòng)脈的連續(xù)性，靜脈斜行切口增大了吻合口大小，改善了內(nèi)瘺流量，故目前臨床實(shí)踐工作中最常用的AVF 術(shù)式是腕部橈動(dòng)脈與頭靜脈端側(cè)吻合術(shù)。此種手術(shù)方式具有實(shí)施較為簡(jiǎn)便，并且安全性較高，且術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率相對(duì)較低以及血管通路長(zhǎng)久等優(yōu)點(diǎn)，但在臨床使用過(guò)程中會(huì)因各種原因出現(xiàn)功能下降或喪失，其中最常見(jiàn)的原因?yàn)閮?nèi)瘺狹窄或血栓形成。如何減少內(nèi)瘺狹窄、血栓等并發(fā)癥，能夠更長(zhǎng)久有效地使用AVF，一直都是血管通路醫(yī)生努力思考的問(wèn)題。在不斷的臨床實(shí)踐中，通路醫(yī)師探索出改良的動(dòng)靜脈端側(cè)吻合方法，吻合前對(duì)靜脈血管進(jìn)行液壓擴(kuò)張，并縱行剪開，明顯擴(kuò)大了吻合口直徑，縮短了內(nèi)瘺成熟時(shí)間，對(duì)于管徑較細(xì)的血管也能提高手術(shù)成功率[1-4]?；诖?，本研究對(duì)兩種不同動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)式進(jìn)行對(duì)比分析，從而更好地為患者提供臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的90 例終末期腎病病人進(jìn)行研究，隨機(jī)分為對(duì)照組、研究組，每 組45 例。對(duì) 照 組 男25 例、女20 例；平 均 年齡(48.42±5.73)歲。研究組男23 例、女22 例；平均年齡(48.68±5.38)歲。兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：具備血液透析條件；靜脈直徑≥2.0mm，術(shù)側(cè)肢體近心端深靜脈及中心靜脈不存在狹窄、血栓病變；動(dòng)脈直徑≥1.8mm；前臂ALLEN試驗(yàn)陰性；預(yù)期存活期＞1 年。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈狹窄者；凝血功能存在問(wèn)題者；心衰不能平臥者；頑固性低血糖、低血壓者；精神疾病不能配合者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

兩組患者術(shù)前均使用彩超對(duì)手術(shù)區(qū)域的動(dòng)靜脈認(rèn)真檢查，評(píng)估動(dòng)脈和靜脈血管條件是否符合手術(shù)要求。動(dòng)脈血管檢査內(nèi)容包括檢查鎖骨下動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈有無(wú)狹窄或閉塞，重點(diǎn)測(cè)量橈動(dòng)脈的管徑，檢查血管走向及血管壁有無(wú)血栓及鈣化等；靜脈血管檢查應(yīng)包括整個(gè)上肢靜脈，一般從鎖骨下靜脈開始，依次檢查上肢靜脈血管。重點(diǎn)檢查頭靜脈，測(cè)量頭靜脈的血管內(nèi)徑，并用記號(hào)筆體表標(biāo)記其走向及位置，另外如有粗大的靜脈分支，也需一并做出體表標(biāo)記，以便手術(shù)醫(yī)生根據(jù)血管的位置及動(dòng)靜脈間的距離選擇切口位置，確定切口大小，制定手術(shù)方案。觀察手臂有無(wú)腫脹情況，如有則等到腫脹消除后再行手術(shù)，以免影響手術(shù)操作及術(shù)后效果。兩組患者均采取平臥位，術(shù)側(cè)上肢外展，對(duì)手術(shù)區(qū)域按規(guī)范要求消毒、鋪單，并用1%的利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。

1.2.2 對(duì)照組

患者行傳統(tǒng)端側(cè)吻合術(shù)：取距離橈骨莖突上2-3cm 處頭靜脈與橈動(dòng)脈之間行3-5cm 的縱行切口，切開皮膚、分離皮下，游離頭靜脈2-3cm 備用，切斷靜脈，結(jié)扎靜脈遠(yuǎn)心端，用1:500 的肝素生理鹽水沖洗近心端血管管腔，檢查血管是否有狹窄及扭轉(zhuǎn)。觸摸至橈動(dòng)脈搏動(dòng)后打開血管鞘，游離出橈動(dòng)脈1-2cm，并阻斷兩端血流，然后在橈動(dòng)脈上壁用小尖刀切開血管壁約6-8mm，用1:500 肝素生理鹽水沖洗管腔，觀察有無(wú)血栓、硬化的動(dòng)脈內(nèi)膜。采用7-0 PROLENE 無(wú)損傷縫合線采用端側(cè)吻合方式連續(xù)外翻縫合頭靜脈與橈動(dòng)脈，最后一針打結(jié)前再次用肝素鹽水沖洗血管腔，排出管腔內(nèi)空氣后打結(jié)?？p合完畢后先打開靜脈血管夾，后打開動(dòng)脈兩端血管夾，觀察吻合口處有無(wú)漏血、吻合口形態(tài)是否良好，觸摸吻合口是否有震顫。如果吻合口有少量滲血，可以用干紗布輕壓數(shù)分鐘后即可，一般無(wú)需補(bǔ)針。同時(shí)，進(jìn)一步觀察近心端靜脈是否被周圍組織壓迫，有無(wú)靜脈側(cè)枝牽拉或纖維縮窄環(huán)，如有及時(shí)解除組織壓迫、結(jié)扎分支、松解縮窄環(huán)，有利于內(nèi)瘺成熟。最后縫合皮膚及皮下組織，注意不能縫合過(guò)緊，以免壓迫血管，影響血流。

1.2.3 研究組

患者行改良端側(cè)吻合術(shù)：取距離橈骨莖突上2-3cm 處頭靜脈與橈動(dòng)脈之間行3-5cm 的縱行切口，切開皮膚，分離皮下，游離頭靜脈2-3cm 備用，切斷靜脈，結(jié)扎靜脈遠(yuǎn)心端，用1:500 的肝素生理鹽水沖洗近心端血管管腔，檢查血管是否有狹窄及扭轉(zhuǎn)，同時(shí)對(duì)靜脈血管進(jìn)行液壓擴(kuò)張，在頭靜脈側(cè)壁縱行剪開6-8mm 備用，整個(gè)實(shí)施過(guò)程中盡可能避免使血管內(nèi)膜出現(xiàn)損傷。觸摸到橈動(dòng)脈搏動(dòng)后切開血管鞘，游離出橈動(dòng)脈1-2cm 備用，整個(gè)操作過(guò)程應(yīng)注意避免損傷神經(jīng)、動(dòng)脈分支及與橈動(dòng)脈伴行的靜脈，防止術(shù)后出現(xiàn)手部麻木、疼痛、缺血等癥狀。然后阻斷橈動(dòng)脈兩端血流，在橈動(dòng)脈上壁用小尖刀切開血管壁約6-8mm，用1:500 肝素生理鹽水沖洗管腔，觀察有無(wú)血栓、硬化的動(dòng)脈內(nèi)膜。使用7-0 PROLENE無(wú)損傷縫合線采用端側(cè)吻合方式連續(xù)外翻縫合頭靜脈與橈動(dòng)脈，最后一針打結(jié)前再次用肝素鹽水沖洗血管腔，排出管腔內(nèi)空氣后打結(jié)。縫合完畢后先打開靜脈血管夾，后打開動(dòng)脈兩端血管夾，觀察吻合口處有無(wú)漏血、吻合口形態(tài)是否良好、觸摸吻合口是否有震顫。如果吻合口有少量滲血，可以用干紗布輕壓數(shù)分鐘后即可，一般無(wú)需補(bǔ)針。同時(shí)，進(jìn)一步觀察近心端靜脈是否被周圍組織壓迫，有無(wú)靜脈側(cè)枝牽拉或纖維縮窄環(huán)，如有及時(shí)解除組織壓迫、結(jié)扎分支、松解縮窄環(huán)，有利于內(nèi)瘺成熟。最后縫合皮膚及皮下組織，注意不能縫合過(guò)緊，以免壓迫血管，影響血流。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)后查看兩組患者傷口是否出現(xiàn)滲血及腫脹，內(nèi)瘺血管震顫和雜音情況，視內(nèi)瘺具體情況監(jiān)測(cè)記錄兩組患者的吻合口直徑、頭靜脈直徑、頭靜脈距表皮深度及內(nèi)瘺血流量，并觀察內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后3 個(gè)月統(tǒng)計(jì)吻合口直徑、內(nèi)瘺成熟率、內(nèi)瘺成熟時(shí)間、內(nèi)瘺成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：完成手術(shù)縫合后吻合口沒(méi)有滲血、吻合口和瘺體可捫和血管震顫，且能聽到血管雜音則認(rèn)定手術(shù)成功。內(nèi)瘺成熟的確定使用中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)(第1 版)作為依據(jù)[5]：測(cè)定內(nèi)瘺自然血液流量＞500ml/min，血管直徑＞5mm，距離表皮深度＜6mm；便于穿刺，在透析全過(guò)程里實(shí)際泵控血流量＞ 200ml/min，可以實(shí)現(xiàn)每星期2-3 次的血液透析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較

具體見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較 [±s，n（%）]

表1 兩組患者手術(shù)效果比較 [±s，n（%）]

組別 n 吻合口直徑（mm) 術(shù)后3 月內(nèi)瘺成熟 內(nèi)瘺成熟時(shí)間（d） 手術(shù)成功研究組 45 7.12±0.21 42（93.33） 32.35±5.23 44（97.78)對(duì)照組 45 5.51±0.12 37（82.22） 36.74±5.48 40（88.89)t/χ2 44.653 28.900 -3.888 37.098 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

具體見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n，n（%）]

3 討論

隨著慢性腎臟病的發(fā)病率逐年升高，終末期腎臟病患者的數(shù)量越來(lái)越多，對(duì)于終末期腎臟病患者主要腎臟替代治療方案有腎臟移植、腹膜透析、血液透析三種。隨著醫(yī)保政策的完善，透析費(fèi)用降低，且血液透析治療技術(shù)不斷進(jìn)步和更新，選擇血液透析治療的患者越來(lái)越多，具備一條方便、經(jīng)濟(jì)、永久、并發(fā)癥少的血管通路對(duì)于血液透析治療十分關(guān)鍵。對(duì)于自體血管條件相對(duì)較好的患者，AVF 成形術(shù)可滿足這一條件。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)質(zhì)與否，對(duì)于血液透析治療的療效有較為明顯的影響?，F(xiàn)階段，實(shí)際治療中多應(yīng)用橈動(dòng)脈-頭靜脈端端、端側(cè)及側(cè)側(cè)吻合術(shù)，其中端側(cè)吻合術(shù)既保證了橈動(dòng)脈的連續(xù)性，又降低了腫脹手發(fā)生率，具有操作簡(jiǎn)單方便、血管通暢率高的優(yōu)勢(shì)，成為現(xiàn)階段最為多見(jiàn)的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)。但這種動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)比傳統(tǒng)端側(cè)吻合術(shù)對(duì)血管條件要求嚴(yán)格，導(dǎo)致一些血管較細(xì)的病人不能進(jìn)行手術(shù)或者手術(shù)完成后情況不夠理想，主要表現(xiàn)在術(shù)后吻合口狹窄、內(nèi)瘺成熟不良等。近年來(lái)許多學(xué)者研究了改良端側(cè)吻合術(shù)，就是改良端側(cè)吻合法結(jié)合液壓擴(kuò)張靜脈的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，人為擴(kuò)大靜脈內(nèi)徑，改善吻合口直徑，減少了吻合口狹窄及手術(shù)完成后流量不充足等不良反應(yīng)，較傳統(tǒng)手術(shù)方法有一定的優(yōu)越性。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[6]，吻合口狹窄往往容易造成內(nèi)瘺成熟不良及早期失功的狀況，吻合口并非是簡(jiǎn)單由吻合血管的動(dòng)脈血管平面和靜脈血管平面組成，而是由動(dòng)脈近端平面、動(dòng)脈遠(yuǎn)端平面、動(dòng)靜脈吻合平面、靜脈平面四個(gè)平面一起組成的“吻合口區(qū)”。改良端側(cè)吻合方式在吻合前靜脈注水充盈機(jī)械擴(kuò)張靜脈管腔，適當(dāng)增加了靜脈平面面積，而且沿?cái)U(kuò)大的管腔縱行剪開血管，增大了吻合面積，擴(kuò)大了動(dòng)靜脈吻合平面面積，以至于擴(kuò)大了4 個(gè)平面里的2 個(gè)平面面積，增加了內(nèi)瘺的血流量，有利于促進(jìn)內(nèi)瘺的發(fā)育成熟。中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)(第2 版)[7]建議：最小動(dòng)脈內(nèi)徑應(yīng)≥1.5mm、靜脈內(nèi)徑≥2mm(束臂后)可以較好地滿足AVF 成型的準(zhǔn)則。我們?cè)趯?shí)際治療進(jìn)行過(guò)程中，有時(shí)為使那些血管條件相對(duì)差的患者也能有建立AVF 的機(jī)會(huì)，對(duì)靜脈血管內(nèi)徑1.5 mm 上下的靜脈血管還是在盡力實(shí)施AVF 手術(shù)。在此類患者中，靜脈注水機(jī)械擴(kuò)張之后能夠在一定程度內(nèi)擴(kuò)大靜脈，并且能夠利用增加縱行切口長(zhǎng)度進(jìn)一步提升內(nèi)瘺吻合口徑，以便于提高血液流量，促使血管通路成熟，提高患者AVF 成功的機(jī)會(huì)。由于目前積累病例數(shù)較少，故此次研究中未納入此類病例，有待今后進(jìn)一步總結(jié)分析。

AVF 建立之后, 部分范圍內(nèi)出現(xiàn)了一個(gè)高順應(yīng)性、低阻力的環(huán)境，血液流量及血管壓力顯著增加，血管壁剪切力迅速上升，血管壁對(duì)壓力做出抵抗及應(yīng)激反應(yīng)，以至于造成代償性血管重構(gòu)及血管擴(kuò)張，血管重構(gòu)的狀況對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺轉(zhuǎn)歸有著直接的作用, 理想的血管重構(gòu)效果就是內(nèi)瘺成熟,但存在問(wèn)題或較差的血管重構(gòu)往往會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺出現(xiàn)成熟障礙。血管重構(gòu)存在于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟、應(yīng)用和不良反應(yīng)產(chǎn)生的全過(guò)程[8,9]。在本研究中，采用改良端側(cè)吻合結(jié)合液壓擴(kuò)張法動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的研究組相比采用傳統(tǒng)手術(shù)的對(duì)照組的吻合口直徑大，內(nèi)瘺成熟時(shí)間早，3 個(gè)月后內(nèi)瘺成熟率高，且并發(fā)癥發(fā)生率低。

4 結(jié)論

采取改良端側(cè)吻合法結(jié)合液壓擴(kuò)張動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，改善了吻合口直徑，增加了內(nèi)瘺血流量，內(nèi)瘺成熟時(shí)間早，內(nèi)瘺成熟率高，對(duì)血管狀況較為不利的患者也能更好地保證手術(shù)順利完成，且術(shù)后并發(fā)癥少，能夠?yàn)槟蚨景Y晚期血液透析患者提供優(yōu)質(zhì)的血管通路，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值及運(yùn)用前景。