康元亨，韓履祺

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012）

0 引言

慢性腎臟病（chronic kidney disease,CKD）是各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常≥3個月，包括出現(xiàn)腎臟損傷標(biāo)志（白蛋白尿、尿沉渣異常、腎小管相關(guān)病變、組織學(xué)檢查異常及影像學(xué)檢查異常）或有腎移植病史，伴或不伴腎小球濾過率（GFR）下降；或不明原因GFR下降（＜60 ml/min）≥3個月[1]。隨著糖尿病、高血壓和肥胖等病發(fā)病率增高，以及人口老齡化等原因，慢性腎臟病的發(fā)病率逐年升高，且已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題[2]。有調(diào)查顯示，至2017年，全球CKD患病人數(shù)為6.975億，中國約1.323億患有CKD[3]。近年來大量的臨床和實驗研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在保護(hù)腎功能，延緩慢性腎臟病進(jìn)展方面有確切的療效且優(yōu)勢明顯[4]。

韓履祺教授，山西省名中醫(yī)，全國第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，師承著名腎病專家于家菊教授，多年來從事中醫(yī)藥腎臟病方向臨床教學(xué)工作。韓老擅長用中藥治療常見腎系病證，臨證強調(diào)整體辨證，注重病機(jī)轉(zhuǎn)化，分層次、多途徑，綜合調(diào)理。茲將韓老師治療慢性腎臟病臨床經(jīng)驗介紹如下，與同道共饗。

1 病因病機(jī)

慢性腎臟病為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義的慢性疾病，中醫(yī)古籍中無CKD 病名，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家根據(jù)CKD 的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)，將其按照“水腫”“腰痛”“癃閉”“關(guān)格”“虛勞”等進(jìn)行論治[5]。本病多因飲食失宜、起居不慎、外感六淫、勞倦過度、先天稟賦不足、藥毒傷腎、水腫或淋證等病反復(fù)發(fā)作等因素致正氣漸衰，日久傷及脾腎而成。慢性腎臟病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實，本虛是指五臟虧虛，病本在腎，脾腎衰敗，脾虛不運，氣血陰陽失調(diào)，虛而生邪，水濕、濕熱、瘀血、濁毒互結(jié)內(nèi)阻，壅滯三焦氣機(jī)。脾腎虛損是CKD的共同病理基礎(chǔ)。脾失統(tǒng)攝，腎失封藏，精微不固，水谷精微下泄可見尿蛋白；脾胃受損，運化失司，水濕內(nèi)停，泛濫肌膚而成水腫；腎臟病后期，脾腎之氣衰微、濕濁毒瘀交阻，可見惡心、嘔吐、二便不通等。

2 辨證論治

韓履褀教授認(rèn)為在慢性腎臟病治療過程中，應(yīng)遵循“治病求本，兼顧其標(biāo)”的原則，分清標(biāo)本之虛實，注意攻補之輕重，才能達(dá)到治療目的。慢性腎臟病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實，本虛是指五臟虧虛，特別是脾腎兩臟氣血陰陽的虛損；標(biāo)實主要是水濕、濕熱、瘀血、濁毒之邪。韓老師認(rèn)為慢性腎臟病病程中，虛實夾雜，如果治療不當(dāng)，虛證可能更虛，實證可能更實，因此，在治療慢性腎臟病過程中，應(yīng)權(quán)衡邪正主次，依據(jù)正邪程度不同，調(diào)整扶正與祛邪的側(cè)重，分階段、分層次進(jìn)行治療。在治療過程中，補腎固精、培補正氣是治療的根本，調(diào)理脾胃、保全胃氣是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，調(diào)理氣機(jī)、活血清熱、利濕瀉濁需貫穿始終。

2.1 培補腎精固病本

慢性腎臟病病本在腎，屬于正虛邪實之證，久虛而生實邪，邪實為標(biāo)，正虛為本。腎虛是本病主要病機(jī)，腎之精氣虧虛，氣血陰陽失調(diào)為本病發(fā)生發(fā)展的根本原因。腎內(nèi)寓真陰真陽，為先天之本，腎之精氣充沛則人體正氣旺盛而不易受邪。腎系疾病患者病初多見氣虛乏力、腎精虧損之征象，病久可致腎之陰陽氣血衰弱。韓師遵《難經(jīng)》“損其腎者，益其精”之旨，在治療上強調(diào)補益腎之精氣，認(rèn)為調(diào)補腎氣、滋補腎陰、溫補腎陽均宜平補諸虛百損，緩緩收效，不宜妄用峻劑。腎氣虛損，表現(xiàn)為倦怠無力、腰膝酸軟、氣短自汗，常選用黨參、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、桂枝、白芍、紅景天等；氣損及陰，腎之氣陰兩虛，表現(xiàn)為乏力懶言、咽干口燥、手足心熱，常選用熟地、山藥、太子參、黃芪、茯苓、麥冬、五味子等；腎氣虧虛，日久及陽，表現(xiàn)為精神萎靡、周身怕冷、小便頻數(shù)，常選用枸杞子、菟絲子、五味子、熟地、肉桂、淫羊藿、巴戟天等。若腎失封藏，精關(guān)不固，精微下泄，常選用芡實、蓮子心、金櫻子、桑螵蛸等；浮腫明顯者，常選用茯苓、豬苓、白術(shù)、桂枝、生姜等；眩暈?zāi)繚Q者，常加用枸杞子、天麻、牛膝、菊花等。

2.2 調(diào)理脾胃建中焦

腎主藏精，腎中精氣充足依賴脾胃后天生化之水谷精微充養(yǎng)培育；脾胃健運、化生水谷精微，亦須依賴腎陽之氣溫煦推動。劉河間的《素問玄機(jī)原病式· 火類》記載:“土為萬物之母，水為萬物之元，故水土同在于下，而為萬物之根本也。地干而無水濕之性，則萬物根本不潤，而枝葉衰矣?！盵6]脾腎二臟相互資生，互根互用。在慢性腎臟病發(fā)展過程中，或因病久氣血虧虛脾胃受損，或因濕濁瘀毒蘊久損傷脾胃，或因過用苦寒之劑敗胃等，均可導(dǎo)致脾腎兩虛，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹脹、便秘、噯氣、惡心、嘔吐等癥狀。慢性腎臟病出現(xiàn)消化道癥狀，既是腎病的一部分，也是整體狀況的反映[7]。因此，治療慢性腎臟病應(yīng)重視顧護(hù)脾胃、調(diào)理脾胃，建運中焦，強后天以補先天。韓師常以四君子湯為基礎(chǔ)方加減化裁，以調(diào)理脾胃。脾虛泄瀉者，加霍香、木香、葛根、砂仁；惡心嘔吐者，可加用半夏、生姜、黃芩、代赭石、旋覆花；痰壅氣逆者，加用白芥子、紫蘇子、萊菔子；寒滯胃腸，可加用烏藥、干姜、香附；疼痛明顯，可選用川楝子、木香、延胡索郁金；嘈雜反酸明顯者，加海螵蛸、牡蠣、煅瓦楞子；寒熱錯雜者，可加用半夏、黃芩、黃芩、干姜、黨參；大便秘結(jié)者，可選用大劑量白術(shù)、熟大黃、麻子仁；脘腹脹滿，可加枳實、厚樸、大腹皮、檳榔；納呆食少，可選用炒谷芽、炒麥芽、山楂、神曲。

2.3 清化濕熱調(diào)氣機(jī)

慢性腎臟病的病機(jī)總以本虛標(biāo)實為主，本虛與標(biāo)實證之間相互影響，共同促進(jìn)腎臟病的進(jìn)展。腎臟虛損，氣化無權(quán)，病久水液代謝失常，導(dǎo)致濕邪內(nèi)生，腎臟病普遍存在水濕之邪為患。濕邪蘊留體內(nèi)，日久化熱，易致濕熱合而為患。六淫入里化火、過食辛辣炙煿之品、過用辛溫大熱之藥等均可致熱邪滋生，與濕相合形成濕熱病邪。濕熱致病具有雙重性，既有濕性黏滯重濁趨下、易阻氣機(jī)的特點，又有火熱之邪傷津耗氣、燔灼炎上、擾亂心神的特征。濕熱相合，難分難解，濕熱之邪深蘊膠固于腎臟，病邪難于消散清除，從而導(dǎo)致慢性腎臟病病情遷延難愈。濕熱證屬于實證，宜以清化分消之法清利濕熱，分清濕熱二邪孰輕孰重。熱為無形陽邪，濕為有形陰邪，濕去則熱無所附，濕熱證如熱勢不盛，選方用藥當(dāng)以祛濕為先，若熱重濕輕者，應(yīng)配伍足量的清熱藥物。濕遏熱伏，氣機(jī)不暢，治宜疏通、調(diào)暢氣機(jī)，使之通而不滯、開而不郁，從而既可行氤蘊之濕，又可發(fā)郁遏之熱[8]。濕熱偏于上焦，熱邪較重，常選用金銀花、連翹、淡竹葉、梔子、杏仁、桔梗等；濕熱偏于中焦，濕邪較重，常選用霍香、白蔻仁、茯苓、半夏、枳殼、陳皮、黃連等；濕熱偏于下焦，常選用車前草、滑石、石韋、通草、蘆根、白花蛇舌草等。若肝膽濕熱明顯，常選用黃芩、柴胡、龍膽、茵陳、梔子；若腸道濕熱明顯，常選用黃芩、葛根、黃連、秦皮、槐花；若濕熱阻絡(luò)、關(guān)節(jié)痹痛，常選用黃柏、薏苡仁、蒼術(shù)、牛膝；若濕熱久羈、耗傷氣陰，常選用生黃芪、生地、沙參、麥冬。濕熱之證不宜用大量陰膩柔補之藥，臨床用藥可選用兼有濕熱、祛濕雙重作用的藥物。

2.4 活血化瘀通腎絡(luò)

慢性腎臟病患者病久多見血瘀之征象，其病機(jī)虛實夾雜，正虛導(dǎo)致血瘀，實邪加重血瘀。正虛以腎虛為主，包括氣虛、陰虛、陽虛。腎病日久，腎氣虛損，無力推動血行而至瘀；腎陰耗傷，陰虛火旺，血行黏滯而致瘀；腎陽不足，不能溫養(yǎng)血脈，寒凝血脈而致瘀。邪實多由水濕、濕熱、濁毒等壅滯三焦，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯、血行不暢。現(xiàn)代研究表明，腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化等腎臟病理表現(xiàn)與血瘀證具有關(guān)聯(lián)性。臨證根據(jù)血瘀的程度不同，可酌情選用不同藥物，血瘀證輕者常選用當(dāng)歸、赤芍、丹參、桃仁、紅花、牡丹皮、雞血藤、三七粉等以活血化瘀；病程相對較長，血瘀程度較重者常選用益母草、澤蘭、川芎、牛膝、鬼箭羽、王不留行、三棱、莪術(shù)等以散瘀通絡(luò)；對久病難愈、瘀血明顯者，常選用水蛭、地龍、僵蠶、蟬蛻等疏通腎絡(luò)。韓老師指出，活血化瘀是治療慢性腎衰竭的基本法則，應(yīng)根據(jù)標(biāo)本虛實，輕重緩急而予扶正活血或活血祛邪之法[9]。氣虛明顯者，常配伍生黃芪、黨參、炒白術(shù)；陽虛明顯者，常配伍巴戟天、仙茅、仙靈脾、菟絲子、杜仲、肉桂、干姜；陰虛明顯者，常配伍知母、黃柏、生地、熟地、山萸肉；兼有氣滯者，常配伍柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、佛手、郁金；兼有濕熱者，常配伍蛇舌草、六月雪、土茯苓、積雪草等；兼有出血者，常配伍紫草、茜草、仙鶴草、蛇莓等。

2.5 肝腎同調(diào)解郁結(jié)

《素問·五運行大論》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”，肝腎同源。肝與腎同居下焦，精血互生，藏泄互用。慢性腎臟病病程長，易反復(fù)發(fā)作，遷延難遇。疾病治療后期，患者常因服藥日久、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、檢查指標(biāo)波動、治療信心不足而產(chǎn)生情緒波動，出現(xiàn)情緒低落、乏力倦怠、不欲飲食、失眠頭暈等腎郁表現(xiàn)。調(diào)理患者情緒狀態(tài)，對于延緩慢性腎臟病病程進(jìn)展，緩解癥狀，改善預(yù)后尤為重要。韓師臨床重視疏解郁結(jié)、從肝治腎，善用逍遙散為基礎(chǔ)方加減化裁。逍遙散以柴胡為君藥調(diào)達(dá)肝氣，配伍當(dāng)歸、白芍和血柔肝，補肝體而助肝用。有研究證實，逍遙散能夠多靶點、安全有效的發(fā)揮抗抑郁作用[10]。

2.6 瀉濁通腑祛留毒

慢性腎臟病發(fā)展到中后期，腎臟功能不可逆受損，日久脾腎衰敗，腎臟代償能力下降，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，內(nèi)分泌失調(diào)，各種代謝產(chǎn)物和毒物潴留，壅塞三焦。及時祛除體內(nèi)潴留邪毒、調(diào)理臟腑氣機(jī)，有助于改善預(yù)后、提高患者生存質(zhì)量。臨證用藥宜導(dǎo)引濁毒從二便而去，并時刻注意顧護(hù)正氣。若濕濁內(nèi)盛、水腫明顯者，韓老師常用利尿瀉濁之法使?jié)岫緩男”闩懦?，常選用土茯苓60g、豬苓30g、車前草50g等。若邪毒蓄積于腸道、腑氣不通，常選用熟大黃6-10g通腑瀉濁。研究顯示大黃具有調(diào)節(jié)機(jī)體氮質(zhì)代謝、抑制腎間質(zhì)纖維化與腎小管萎縮、緩解殘余腎高代謝狀態(tài)等作用[11]。

3 典型病例

李某，男，39歲，2020年6月8日初診。主因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高6個月”來診?；颊?020年初于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，發(fā)現(xiàn)尿蛋白（2+），同時發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，當(dāng)時血肌酐波動在470umol/L左右，診斷為“慢性腎臟病4期”，間斷服中成藥百令膠囊、尿毒清顆粒治療，效不佳。現(xiàn)癥：乏力，倦怠，雙下肢輕度浮腫，納可，眠可，尿液有泡沫，大便干，2-3日/次，舌淡紅略暗，苔薄黃，脈沉。既往1型糖尿病史20年，高血壓病史半年。查尿常規(guī)：尿蛋白(+)；血肌酐462.9umol/L,尿素氮15.39mmol/L；腹部彩超：右腎小結(jié)節(jié)，雙腎實質(zhì)回聲增強。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病4期；中醫(yī)診斷：虛勞。中醫(yī)辨證為脾腎兩虛，濕濁瘀阻。治宜健脾益腎，活血利濕瀉濁。處方：黃芪40g，生白術(shù)40g，當(dāng)歸10g，赤芍15g，枳殼20g，杏仁10g，生地20g，土茯苓60g，六月雪30g，太子參15g，麥冬15g，丹參30g，地龍15g，鬼箭羽30g，肉蓯蓉30g，三七粉6g，紅景天30g。每日1劑，共14劑，水煎早晚空腹溫服。囑患者行低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，避免勞累、感冒、感染。

二診：2020年6月24日?；颊呔窈棉D(zhuǎn)，雙下肢水腫減輕，倦怠乏力好轉(zhuǎn)，自述服上藥后腹瀉，5-6次/日，納眠可，舌淡紅邊有齒痕，苔薄，脈沉。輔助檢查：尿蛋白（+），血肌酐362.6umol/L，尿素氮11.9mmol/L。辨證同前。在初診方基礎(chǔ)上去枳殼、鬼箭羽、杏仁、麥冬，加巴戟天10g，五味子10g，干姜6g，肉桂6g，烏藥10g。14劑，煎服法同前。

三診：2020年7月8日?；颊咂７o力，雙下肢稍腫，大便3次/日，無腹痛，便質(zhì)稀，納差，惡心，眠多，尿液泡沫多，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈沉。輔助檢查：尿蛋白（2+），血肌酐324.2umol/L，尿素氮13.25mmol/L。在上方基礎(chǔ)上去太子參、生白術(shù)、肉蓯蓉，加黨參20g，炒白術(shù)15g，砂仁6g，雞內(nèi)金15g。14劑，煎服法同前。

四診：2020年7月29日?；颊呔窨桑p下肢無明顯浮腫，大便2次/日，納眠可，舌質(zhì)淡暗，苔薄，脈沉弦。輔助檢查：尿蛋白（+），血肌酐311.2umol/L，尿素氮12.36mmol/L。

在上方基礎(chǔ)上烏藥、干姜，加僵蠶20g，蟬蛻10g，燙水蛭6g。14劑，煎服法同前。

后患者癥狀逐步緩解，中醫(yī)辨證加減治療一年余，血肌酐穩(wěn)定在280umol/L左右，病情平穩(wěn)。

按：本案患者初診時屬于慢性腎臟病4期，辨其病機(jī)為本虛標(biāo)實，以脾腎虛損為本，水停瘀阻、濕熱濁毒潴留為標(biāo)。治療當(dāng)扶正與驅(qū)邪相兼顧。方中黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)補益氣血，太子參、麥冬、生地、肉蓯蓉燮理陰陽，合用以固腎本。土茯苓、六月雪瀉濁毒、利濕熱，丹參、赤芍、地龍、鬼箭羽活血化瘀通絡(luò)，合用以祛實邪。另以枳殼、杏仁調(diào)理氣機(jī)，三七粉、紅景天培補正氣。二診時患者脾虛腹瀉，去鬼箭羽、枳殼、杏仁等苦寒瀉降之品，加巴戟天、五味子、干姜、肉桂溫腎固澀。三診時患者氣虛明顯，故改太子參為黨參、生白術(shù)為炒白術(shù)，加用砂仁、雞內(nèi)金調(diào)理脾胃。四診時患者脾虛癥狀關(guān)節(jié)，去干姜、烏藥，以防溫燥太過。加用僵蠶、蟬蛻、水蛭疏通腎絡(luò)。后隨證加減治療一年余，患者癥狀減輕，病情穩(wěn)定。

4 小結(jié)

慢性腎臟病是內(nèi)科常見病、病因病機(jī)復(fù)雜，病情纏綿難愈。慢性腎臟病防治的重點在于控制和穩(wěn)定原發(fā)病，積極治療加重慢性腎臟病的誘發(fā)因素。慢性腎臟病基本病機(jī)為脾腎衰敗為本，濕熱、濁毒、瘀血壅滯三焦。其治療時需突出整體觀念，辨證施治，以顧護(hù)脾腎為中心，以腎為主，調(diào)理脾胃，培補正氣，以固病本。同時，需要注意驅(qū)邪以扶正，適時清化濕熱、調(diào)理氣機(jī)、化瘀通絡(luò)、瀉濁通腑。臨床遣方用藥，需要分清疾病矛盾的主要方面，分清虛實主次，以緩解患者癥狀，提高患者生存質(zhì)量為治療目標(biāo)，合理補虛瀉實，改善患者預(yù)后。