付向男，秦楊，劉瑞可

（滄州市人民醫(yī)院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室， 河北 滄州 061000）

1 臨床資料

患兒男，12天，主因“發(fā)現(xiàn)肌酸激酶增高12天”由外院轉(zhuǎn)入?；純合礕1P1，胎齡38+2周，剖宮產(chǎn)娩出，出生體重3300g，否認(rèn)羊水、胎盤(pán)、臍帶異常。生后因“發(fā)熱”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院兒科住院治療，最高體溫37.6℃，化驗(yàn)提示肌酸激酶32950.0U/L，給予抗感染及營(yíng)養(yǎng)心肌治療11d，復(fù)查肌酸激酶5569U/L，仍未降至正常而轉(zhuǎn)入我院。父母非近親結(jié)婚，無(wú)相關(guān)家族史。入院查體無(wú)陽(yáng)性體征。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞15.67×109/L，血紅蛋白141.0g/L， 血小板664×109/L。CRP 0.23mg/L；心肌酶：肌酸激酶5 8 2 9 U/L，肌酸激酶同工酶206.4U/L，α羥丁酸533.0U/L；高敏肌鈣蛋白T 0.742ng/mL；肝功能：總蛋白51.5g/L， 白蛋白34.9g/L，球蛋白16.6g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶39U/L，堿性磷酸酶206.4U/L；腎功能：尿素2.8mmol/L，血肌酐29.0μmol/L；PTH35.7pg/mL；12項(xiàng)自身抗體篩查：抗核抗體弱陽(yáng)性（核仁型）；B型鈉尿肽、血氨、血同型半胱氨酸、離子、甲功5項(xiàng)、呼吸道病原體檢查、尿便常規(guī)均提示正常。心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速；心臟超聲提示左心舒張功能減低、卵圓孔未閉（1.8mm）、房水平左向右少量分流；頭顱核磁共振檢查未見(jiàn)異常。征得家屬知情同意后，委托北京康旭醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所進(jìn)行基因檢測(cè)，血標(biāo)本采集及運(yùn)送嚴(yán)格按照操作流程及規(guī)范。結(jié)果顯示，受檢者DMD基因44-60號(hào)外顯子重復(fù)變異，發(fā)現(xiàn)受檢者之母親DMD基因44-60號(hào)外顯子重復(fù)變異。目前患兒5個(gè)月，隨訪生長(zhǎng)發(fā)育正常。

2 討論

杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良（Duchenne Muscular Dystrophy DMD）是一種DMD基因突變導(dǎo)致的X連鎖隱性遺傳病，在活產(chǎn)男嬰中發(fā)病率為1/3500[1]?？辜∥s蛋白基因（dystrophin DMD）為致病基因，外顯子缺失為最常見(jiàn)的基因突變類型，其次依次是點(diǎn)突變、重復(fù)突變、微小插入等[2]。本例患兒為男性，基因檢測(cè)結(jié)果提示位于44-60號(hào)外顯子重復(fù)變異，證實(shí)來(lái)自母親，并非新生突變。DMD為兒童致死性肌萎縮性疾病，呼吸衰竭和心力衰竭為終末期死亡主要原因。

受試者圖1

受試者圖2

受試者之母親圖3

杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)常為進(jìn)行性、對(duì)稱性肌無(wú)力。我國(guó)確診年齡普遍較晚，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，多因出現(xiàn)行走困難或說(shuō)話較晚而就診。該病新生兒期至3歲前，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲，多數(shù)患兒在18個(gè)月后開(kāi)始走路，行走能力比同齡兒差。學(xué)齡前期（3～5歲）主要表現(xiàn)為雙小腿腓腸肌肥大、足尖走路、易跌跤，有翼狀肩胛，雙膝反射減弱，雙踝反射正常。學(xué)齡早期（6～9歲）主要表現(xiàn)出四肢近端肌萎縮、Gowers征、腰前凸、鴨步逐漸加重、下蹲不能起立、上樓更困難，常有踝陣攣。學(xué)齡晚期（10～12歲）上述癥狀進(jìn)行性加重，馬蹄內(nèi)翻足明顯，行走困難或不能。青少年期（13～17歲）表現(xiàn)為生活不能自理，需借助輪椅，常有雙膝、髖、肘關(guān)節(jié)攣縮，脊柱側(cè)彎，摸頭困難。成年期（18歲以上）表現(xiàn)為全身肌肉萎縮，出現(xiàn)呼吸衰竭或心力衰竭而死亡[3]。因肌電圖為損傷性檢查，新生兒不易配合，若基因檢測(cè)已確診，新生兒則不需要做肌肉活檢和肌電圖檢查[4]。梁穎茵[5]等人研究了70例杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥患者肌肉磁共振成像脂肪浸潤(rùn)的情況，提示肌肉磁共振是反應(yīng)臨床嚴(yán)重程度的理想指標(biāo)，可為杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥患者日后病情評(píng)估提供一定幫助。申子云[6]等人分析了5例新生兒期及嬰兒期杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良的臨床特點(diǎn)，結(jié)果顯示5例患兒平均年齡為（32+1）天，其中4例為新生兒期發(fā)病，但均無(wú)典型肌萎縮或肌無(wú)力表現(xiàn)，都以肌酸激酶異常顯著升高為首發(fā)癥狀入院。早期心肌酶譜檢查對(duì)新生兒科醫(yī)師早期識(shí)別有一定意義，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

目前杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良的藥物治療主要采用糖皮質(zhì)激素[7]，維生素E、輔酶Q等為輔助藥物，維生素D和鈣劑的補(bǔ)充骨對(duì)骼和肌肉發(fā)育也有一定作用。近年來(lái)Ataluren[8]（商品名 Translarna）和Eteplirsen[9]（商品名Exondys 51）作為基因靶向治療藥品已陸續(xù)在歐美上市，但目前我國(guó)尚未廣泛使用。DMD患兒康復(fù)訓(xùn)練常需要持續(xù)終身，對(duì)改善生活質(zhì)量、延緩病情進(jìn)展十分關(guān)鍵，國(guó)外有相關(guān)康復(fù)治療指南[10]，可為臨床工作提供診療依據(jù)。心理疏導(dǎo)也不容忽視，避免自暴自棄，情緒波動(dòng)。由于杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良病程較長(zhǎng)，涉及多學(xué)科的診療，臨床還應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科綜合治療措施。

我國(guó)目前建立了CHFU數(shù)據(jù)庫(kù)[11]，由復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)科Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥專病工作室管理，為促進(jìn)我國(guó)臨床試驗(yàn)的發(fā)展、推動(dòng)前瞻性治療性研究做出了努力。據(jù)報(bào)道，大約有2/3的假性肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥先證者的母親為攜帶者[12]，對(duì)女性攜帶者的診斷是臨床遺傳咨詢中的重點(diǎn)工作[13]，當(dāng)再次生育時(shí)，對(duì)于男性DMD胎兒，建議終止妊娠，對(duì)于女性DMD攜帶者胎兒，通常不建議終止妊娠，但應(yīng)向家屬詳細(xì)說(shuō)明未來(lái)可能出現(xiàn)的癥狀、預(yù)后以及治療方案。

杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病隱匿，新生兒期及嬰兒期易漏診，對(duì)于臨床發(fā)現(xiàn)肌酸激酶異常升高者，臨床常見(jiàn)情況不能解釋時(shí)，應(yīng)考慮本病的可能，基因檢測(cè)有助于明確診斷。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，基因治療和干細(xì)胞移植技術(shù)也是新的探索領(lǐng)域。作者希望通過(guò)本病例報(bào)道以及相關(guān)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，對(duì)廣大兒科醫(yī)務(wù)人員的臨床工作有所幫助。