陳 芳

淄博經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)中心 山東 淄博

一、引言

隨著醫(yī)保付費(fèi)模式改革，逐步采用總額預(yù)付制，不僅能夠保證醫(yī)?；鹗罩胶?，還有助于控制醫(yī)療費(fèi)用快速增長帶來的資金缺口問題。這一支付方式雖然具有諸多優(yōu)勢，但是也存在一定問題，醫(yī)院需要承擔(dān)醫(yī)保費(fèi)用管控的工作壓力。醫(yī)院在日常運(yùn)營過程中，不僅需要為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，還需要開展醫(yī)保費(fèi)用控制工作。

部分醫(yī)院在開展醫(yī)保管理工作時(shí)，由于監(jiān)管不到位，數(shù)據(jù)分析不夠深入，導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用管控工作落實(shí)不到位。針對這一問題，醫(yī)院可以采用精細(xì)化管理方式，制訂完善的工作方案，調(diào)動(dòng)各科室的積極性，督促各科室和各崗位主動(dòng)承擔(dān)醫(yī)保管理責(zé)任，合理控制醫(yī)保基金的費(fèi)用支出，提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。

二、醫(yī)院醫(yī)保管理面臨的問題

在醫(yī)保支付改革背景下，醫(yī)保部門提出了總額控制要求，對醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用支出進(jìn)行了明確規(guī)定，醫(yī)院需要合理地控制各項(xiàng)醫(yī)療成本費(fèi)用，將整體費(fèi)用控制在規(guī)定范圍內(nèi)。但是從實(shí)際實(shí)施情況來看，部分醫(yī)院仍然存在超出預(yù)算定額的情況。

1.醫(yī)院服務(wù)人次增加

現(xiàn)階段，我國整體的醫(yī)療水平有了顯著提升，部分醫(yī)院的等級也在逐漸提升，逐步建立特色科室。醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)范圍逐漸延伸，也引進(jìn)了高素質(zhì)的醫(yī)療人才與高精尖設(shè)備，從而提供更好的醫(yī)療服務(wù)。在總額控制目標(biāo)下，由于醫(yī)院患者數(shù)量增加，轉(zhuǎn)外就醫(yī)患者的數(shù)量較少，導(dǎo)致就醫(yī)人數(shù)、次數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用都處于上升趨勢，造成醫(yī)院整體費(fèi)用支出增加，從而出現(xiàn)超出預(yù)算定額的問題。

2.參?；颊呦硎艽龅牟町?/h3>

現(xiàn)階段，我國醫(yī)療保障體系逐步完善，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率逐漸上升。由于城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)參?；颊?，在繳費(fèi)比例及報(bào)銷比例方面存在差異，導(dǎo)致部分參?；颊咴谙硎茚t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)時(shí)，相關(guān)待遇也存在差異，最為顯著的差異是醫(yī)保支付比例不同。城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例較高，支付與報(bào)銷比例也相對較高；城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例低，報(bào)銷比例也相應(yīng)低一些。不同參保人的醫(yī)保支付比例不同，所產(chǎn)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與定額指標(biāo)產(chǎn)生差距，容易造成超出預(yù)算定額的問題。

3.部分醫(yī)院盲目追高

醫(yī)保部門在分配總額指標(biāo)時(shí)，通常會將醫(yī)院的歷史費(fèi)用支出情況作為基礎(chǔ)，通過數(shù)據(jù)分析與測算，從而確定恰當(dāng)?shù)目傤~指標(biāo)。部分醫(yī)院為了提高下一年度的總控制指標(biāo)，容易忽視醫(yī)療服務(wù)水平及質(zhì)量，盲目追求費(fèi)用支出，從而提高下一年度的總額指標(biāo)。這會導(dǎo)致部分醫(yī)院的成本費(fèi)用激增，超過預(yù)算定額。

三、總額控制下醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理分析

在總額控制要求下，醫(yī)院實(shí)施醫(yī)保精細(xì)化管理，面臨各種機(jī)遇與挑戰(zhàn)。為了深入分析醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的效果，可采用SWOT分析法，分析醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

1.優(yōu)勢

在總額控制目標(biāo)下，醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)保管理工作時(shí)，采用精細(xì)化管理模式，主要具有以下幾個(gè)方面的優(yōu)勢。

首先，醫(yī)院對總額控制管理十分重視，并創(chuàng)新管理模式，將精細(xì)化管理理念應(yīng)用到醫(yī)保管理工作中，明確精細(xì)化管理目標(biāo)，制訂工作方案，不僅重視基礎(chǔ)環(huán)節(jié)管理，還能夠關(guān)注細(xì)節(jié)，實(shí)施全過程管理。

其次，管理組織及管理制度不斷完善。在精細(xì)化管理模式下，醫(yī)院在開展醫(yī)保管理工作時(shí)，為了避免出現(xiàn)定額超支問題，會成立專門的醫(yī)保管理協(xié)調(diào)小組，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定臨床費(fèi)用支出管理方法，加強(qiáng)總額控制管理；同時(shí)，針對違規(guī)使用醫(yī)保費(fèi)用的情況，也制定了獎(jiǎng)懲條例，不僅能夠規(guī)范醫(yī)保使用流程，將費(fèi)用支出控制在總額范圍內(nèi)，還能夠?yàn)獒t(yī)保精細(xì)化管理提供制度保障。

最后，隨著信息化技術(shù)發(fā)展，醫(yī)院會逐步采用電子病歷與自助機(jī)，建立完善的醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控體系；針對不同科室，設(shè)置相應(yīng)的指標(biāo)，并對藥品及材料的各項(xiàng)費(fèi)用支出進(jìn)行監(jiān)控與分析，提升內(nèi)部管理水平。

2.劣勢

在總額控制目標(biāo)下，醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理，雖然具有多種優(yōu)勢，但也存在一些劣勢。

首先，醫(yī)院需要面對費(fèi)用虧損產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)問題。醫(yī)保精細(xì)化管理能夠控制醫(yī)療費(fèi)用支出增長，但同時(shí)也會導(dǎo)致部分醫(yī)院收入減少，一旦出現(xiàn)費(fèi)用超標(biāo)等現(xiàn)象，醫(yī)院需要按照比例承擔(dān)這部分費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)虧損。

其次，精細(xì)化管理措施不完善。醫(yī)院在醫(yī)保管理過程中，實(shí)施精細(xì)化管理的時(shí)間較短，相關(guān)管理措施還不完善，不符合醫(yī)院的實(shí)際情況。針對這一問題，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對精細(xì)化管理的宣傳，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)學(xué)習(xí)精細(xì)化管理知識，加強(qiáng)對臨床醫(yī)生的培訓(xùn)，使他們深入了解醫(yī)保政策，不斷優(yōu)化精細(xì)化管理流程，細(xì)化指標(biāo)，提高內(nèi)部管理水平。

3.機(jī)遇

制定醫(yī)保總額控制目標(biāo)，為醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理提供了諸多機(jī)遇。

首先，在總額控制目標(biāo)下，出現(xiàn)了多種切實(shí)可行的管理方式，為醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理工作指明了方向。醫(yī)院可以借鑒先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，從而不斷提高內(nèi)部管理水平。

其次，在總額控制目標(biāo)下，醫(yī)院能夠優(yōu)化現(xiàn)有的管理模式，摒棄粗放式管理模式，積極應(yīng)用精細(xì)化管理模式。通過實(shí)施醫(yī)保精細(xì)化管理，不僅能夠提高各項(xiàng)檢查及用藥的合理性，還能夠控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，緩解患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，從而提高患者的滿意度。

最后，設(shè)置總額控制目標(biāo)，有助于醫(yī)院吸引更多高素質(zhì)人才，為醫(yī)保精細(xì)化管理提供人力資源支持。通過建設(shè)高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，不斷提升醫(yī)院的核心競爭力，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

4.挑戰(zhàn)

首先，實(shí)施總額控制以后，醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用支出需要嚴(yán)格控制在總額范圍內(nèi)，醫(yī)院將會面臨多重壓力，醫(yī)保管理部門及衛(wèi)生行政部門也會加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)管。

其次，醫(yī)療市場競爭將會更為激烈。醫(yī)院面臨總額控制的壓力，為了減少醫(yī)療費(fèi)用支出，會減少使用貴重藥品與昂貴設(shè)備，導(dǎo)致患者選擇其他醫(yī)院治療。同時(shí)，醫(yī)院之間的競爭會更加激烈，還會對醫(yī)院的內(nèi)部管理工作提出嚴(yán)要求與高標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保精細(xì)化管理工作。

四、總額控制下醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的優(yōu)化措施

在醫(yī)?？傤~控制目標(biāo)下，醫(yī)院在實(shí)施精細(xì)化管理時(shí)，將會面臨兩方面的挑戰(zhàn)。首先，如果醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用超支問題，需要按照相應(yīng)比例進(jìn)行分?jǐn)?，醫(yī)院將會出現(xiàn)費(fèi)用虧損。其次，在精細(xì)化管理實(shí)施過程中，醫(yī)院現(xiàn)有的管理措施不完善，宣傳不到位，臨床醫(yī)生對精細(xì)化管理缺乏重視，導(dǎo)致費(fèi)用超支。針對這些問題，醫(yī)院在落實(shí)醫(yī)保精細(xì)化管理工作時(shí)，應(yīng)該采取以下幾個(gè)方面的措施，提高管理水平，嚴(yán)格控制費(fèi)用超支。

1.統(tǒng)一思想，提高認(rèn)知

醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，需要將醫(yī)保費(fèi)用支出嚴(yán)格控制在總額范圍內(nèi)，通過這一方式改善醫(yī)保資金收支不平衡的問題。在總額控制要求下，醫(yī)院為了合理控制各項(xiàng)支出，避免出現(xiàn)超出預(yù)算定額的現(xiàn)象，需要實(shí)施精細(xì)化管理，在優(yōu)化成本支出結(jié)構(gòu)的同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。為了實(shí)現(xiàn)總額控制目標(biāo)，醫(yī)院在精細(xì)化管理過程中，應(yīng)該積極轉(zhuǎn)變思維觀念、統(tǒng)一思想認(rèn)識。

首先，醫(yī)院可以召開全體職工會議，對醫(yī)?？傤~控制進(jìn)行宣講，傳達(dá)新醫(yī)改的相關(guān)政策精神，使全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到醫(yī)保總額控制的積極意義，并落實(shí)新的政策要求，加強(qiáng)精細(xì)化管理。

其次，醫(yī)院可以定期組織培訓(xùn)活動(dòng)，督促各科室積極參加，轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員的思想觀念，引導(dǎo)各科室落實(shí)工作職責(zé)，開展總額控制工作，強(qiáng)化日常監(jiān)督與管理，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格管控醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。通過統(tǒng)一思想與提高認(rèn)知，保證醫(yī)院管理質(zhì)量，為醫(yī)保總額控制提供支持。

2.醫(yī)院質(zhì)量管理與醫(yī)?？己讼嘟Y(jié)合

在總額控制要求下，醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)保精細(xì)化管理工作時(shí)，為了保證管理質(zhì)量，應(yīng)該當(dāng)將醫(yī)院質(zhì)量管理與醫(yī)?？己讼嘟Y(jié)合，加入醫(yī)?？傤~控制的相關(guān)指標(biāo)；在不超出總額的前提下，促進(jìn)各項(xiàng)管理工作有序開展，提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平。

首先，醫(yī)院可以將總額控制作為基礎(chǔ)，重點(diǎn)關(guān)注不規(guī)范的醫(yī)療行為，明確行為規(guī)范及懲罰措施，強(qiáng)化約束與管控。在醫(yī)院內(nèi)部，不規(guī)范行為時(shí)有發(fā)生，如果醫(yī)務(wù)人員對住院標(biāo)準(zhǔn)把握不恰當(dāng)，用藥與檢查不合理，不僅會增加醫(yī)保費(fèi)用支出，還可能超出相關(guān)定額。醫(yī)院需要加強(qiáng)對不合理行為的管控，從而實(shí)現(xiàn)總額控制目標(biāo)。

其次，針對部分已經(jīng)出現(xiàn)不合理行為的科室，應(yīng)該加強(qiáng)對醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的考核，增加相應(yīng)考核指標(biāo)。在考核過程中，一旦發(fā)現(xiàn)不合理行為，需要扣除分?jǐn)?shù)，并將考核結(jié)果與醫(yī)生績效掛鉤，減少不合理行為。

最后，醫(yī)保部門與醫(yī)院質(zhì)量管理部門也需要發(fā)揮作用，分析醫(yī)院當(dāng)前存在的不合理行為，查找原因，并責(zé)令相關(guān)科室進(jìn)行整改，加強(qiáng)全過程監(jiān)督管理。

3.調(diào)整醫(yī)保付費(fèi)與經(jīng)營管理模式

醫(yī)院通過調(diào)整醫(yī)保付費(fèi)與經(jīng)營管理模式，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)精細(xì)化管理，還能夠?qū)⑨t(yī)保費(fèi)用支出控制在總額范圍內(nèi)。由于疾病種類較多，治療過程存在差異，醫(yī)院通常會針對不同疾病種類，采用恰當(dāng)?shù)尼t(yī)保定額控制手段。

首先，在總額控制要求下，醫(yī)院通常會采用單病種限價(jià)模式，或者采用臨床路徑限價(jià)模式，將其與醫(yī)保付費(fèi)方式相結(jié)合。醫(yī)院為了減少整體費(fèi)用支出，降低虧損風(fēng)險(xiǎn)，需要對非診治醫(yī)療性費(fèi)用進(jìn)行合理管控，減少各項(xiàng)材料費(fèi)用支出，還需要降低藥品在醫(yī)保付費(fèi)總額中的占比。

其次，醫(yī)院應(yīng)該強(qiáng)化對內(nèi)部科室的管理，通過對不同科室的醫(yī)保付費(fèi)行為展開稽核工作，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)療耗材及臨床用藥占比較高的情況，需要第一時(shí)間明確責(zé)任主體并進(jìn)行追責(zé)，從而更好控制費(fèi)用支出。

最后，在醫(yī)療耗材方面，醫(yī)院為了減少這一環(huán)節(jié)的費(fèi)用支出，應(yīng)該采用公開招標(biāo)模式。針對價(jià)格相對昂貴的醫(yī)療耗材，醫(yī)院應(yīng)該制定使用審批制度，減少醫(yī)療耗材的成本支出，將醫(yī)保費(fèi)用支出控制在總額范圍內(nèi)。

4.科學(xué)測算，確定指標(biāo)

為了有效管控醫(yī)保費(fèi)用支出，醫(yī)院需要結(jié)合歷史數(shù)據(jù)，明確醫(yī)院的總額控制標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院在實(shí)施精細(xì)化管理工作時(shí)，需要對醫(yī)?？傤~進(jìn)行再次劃分，合理地編制各科室的預(yù)算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用支出的全面管控。

醫(yī)院需要搜集各科室近三年的費(fèi)用支出數(shù)據(jù)，并結(jié)合各科室的工作特點(diǎn)和診療情況，明確各科室的費(fèi)用控制指標(biāo)。同時(shí)，每年需要結(jié)合各科室的實(shí)際運(yùn)行情況，對醫(yī)保費(fèi)用使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與調(diào)研，分析存在的問題，并進(jìn)行調(diào)整與優(yōu)化。

通過數(shù)據(jù)對比分析，對各科室的預(yù)算指標(biāo)和費(fèi)用額度進(jìn)行調(diào)整，保證預(yù)算管理的科學(xué)性與準(zhǔn)確性。通過這一方式，能夠明確各科室的責(zé)任，有利于調(diào)動(dòng)各科室的積極性，從而加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用控制。

5.加強(qiáng)考核，完善獎(jiǎng)懲制度

在總額控制要求下，醫(yī)院為了提高內(nèi)部管理水平，需要實(shí)施精細(xì)化管理。醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)考核，設(shè)置醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)，不斷規(guī)范醫(yī)保服務(wù)工作，積極運(yùn)用考核結(jié)果，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績效薪酬結(jié)合，提升醫(yī)務(wù)人員的積極性。

在考核過程中，醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合各科室的實(shí)際情況，制定具有針對性的考核指標(biāo)，提高考核結(jié)果的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

在考核結(jié)束后，對考核結(jié)果前幾名的科室，應(yīng)該給予獎(jiǎng)勵(lì)，從而調(diào)動(dòng)積極性。對于考核結(jié)果較差的科室，需要進(jìn)行批評并督促整改，在分析原因的同時(shí)，制訂有針對性的整改方案。通過持續(xù)整改，能夠提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)保費(fèi)用支出控制成效。

五、結(jié)語

隨著醫(yī)保改革工作逐步推進(jìn)，面對醫(yī)?；鹗罩Р痪獾膯栴}，醫(yī)院需要加強(qiáng)醫(yī)?？傤~控制，減少不合理支出。醫(yī)院在開展相關(guān)工作時(shí)，應(yīng)該摒棄粗放式的管理模式，加強(qiáng)精細(xì)化管理，完成總額控制目標(biāo)。同時(shí)，醫(yī)院通過加強(qiáng)精細(xì)化管理，不斷優(yōu)化醫(yī)療成本支出，營造良好的醫(yī)療環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。