邱冬俠 王瑞瑞 崔二平 馬淑煥

鄭州市第六人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，鄭州 450052

惡性瘧疾是一種疾病較重、病死率較高的蟲媒傳染性疾病，嚴(yán)重威脅人類健康安全［1］。隨著國際化趨勢的日益增加，全球人口流動性較大，越來越多的人前往非洲和東南亞等瘧疾較為嚴(yán)重地區(qū)進(jìn)行支援，導(dǎo)致輸入性惡性瘧疾進(jìn)入我國［2-3］。輸入性瘧疾是一種寄生在人體內(nèi)的瘧原蟲，主要是以蚊蟲傳播，發(fā)病時出現(xiàn)規(guī)律性發(fā)病，因原蟲株感染程度受機(jī)體免疫和機(jī)體反應(yīng)變表現(xiàn)出差異性，且感染處容易出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，因此，一旦發(fā)病疾病較為嚴(yán)重［4］。該疾病傳播途徑主要包括蚊傳瘧疾、輸血瘧疾、胎傳瘧疾，若不予以及時有效的處理解決措施，往往會對患者正常工作與生活造成嚴(yán)重影響［5-6］。輸入性瘧疾的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，若治療不及時可能會引發(fā)細(xì)菌感染、肝腎損傷等［7］。在臨床治療中，采用個性化的人文護(hù)理對于治療惡性瘧疾及預(yù)后有著極其重要的作用?；诖?，本研究在輸入性惡性瘧疾中應(yīng)用責(zé)任制整體護(hù)理模式，探討其臨床應(yīng)用及其臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

回顧性收集2018年9月至2019年9月在鄭州市第六人民醫(yī)院感染科確診為輸入性惡性瘧疾患者40 例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為對照組與研究組，每組各20 例。收集患者一般資料，主要包括性別、年齡、病程、臨床癥狀等。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）性別、年齡不限；（2）外周血薄、厚片查到瘧原蟲；（3）病程1～8 d。患者及家屬簽署知情同意書；本研究經(jīng)鄭州市第六人民醫(yī)院倫理委員會審批通過。

2、方法

2.1、治療方法 應(yīng)用蒿甲醚注射劑進(jìn)行肌肉注射，每次注射約80 mg，首次注射患者應(yīng)注射160 mg，疾病若加重時首劑注射可給藥4～6 h重復(fù)注射80 mg，可用丹參或活血化瘀藥物改善患者供血狀況，若出現(xiàn)高熱應(yīng)立即給予退熱治療，出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)積極處理。

2.2、護(hù)理治療方法 （1）對照組常規(guī)護(hù)理方法。進(jìn)行消毒隔離，減少家屬探視，定時檢測患者體溫，建議1次/2 h，寒戰(zhàn)期注意保暖，若體溫持續(xù)增加進(jìn)入高熱期，應(yīng)采用物理降溫法，或遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物降溫；及時更換床單和衣服，囑患者多喝水，防止虛脫，必要時可遵醫(yī)囑進(jìn)行靜脈輸液；囑患者多吃高蛋白、高維生素的飲食補(bǔ)充營養(yǎng)。蒿甲醚注射劑進(jìn)行注射應(yīng)選擇7 號針頭進(jìn)行肌肉注射，防止針頭較短出現(xiàn)皮膚硬節(jié)。若皮膚出現(xiàn)結(jié)節(jié)，應(yīng)給予局部熱敷并貼土豆片進(jìn)行消腫；囑患者遵醫(yī)囑用藥，按時服藥，應(yīng)在飯后服藥減少藥物刺激，并囑患者用藥期間不能飲酒；若服藥后患者出現(xiàn)不適應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。（2）研究組常規(guī)護(hù)理+責(zé)任制整體護(hù)理模式。①宣傳教育：患者入院后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時與患者及其家屬進(jìn)行溝通，向他們講解惡性瘧疾的發(fā)病機(jī)制、病因、治療、并發(fā)癥、傳播途徑以及預(yù)后預(yù)防等相關(guān)知識，患者及家屬了解惡性瘧疾的疾病和危害性，能積極的配合治療，提高治療依從性。向患者及其家屬講解滅蚊蟲的重要性，可在皮膚上噴灑驅(qū)蚊劑，可減低感染風(fēng)險。在治療期間應(yīng)不斷向患者講解健康知識，幫助患者內(nèi)心對疾病的恐懼感，以積極的心態(tài)配合治療工作。護(hù)理人員在患者住院期間應(yīng)為其定制合理的飲食，囑患者多吃新鮮蔬菜與水果，補(bǔ)充維生素，提高自身機(jī)體免疫，出院后若患者出現(xiàn)發(fā)熱和頭痛等癥狀，告知應(yīng)及時就醫(yī)，以免延誤疾病治療。②心理指導(dǎo)：惡性瘧疾患者大多為中青年，他們在家庭和社會中發(fā)揮著重要作用。惡性瘧疾在國外發(fā)展迅速且病程較為痛苦，患者往往會產(chǎn)生焦慮恐懼心理。家庭成員的情緒變化也對患者情緒產(chǎn)生一定的影響，責(zé)任護(hù)士應(yīng)給予患者安慰和鼓勵，并耐心傾聽患者的訴求給予有效幫助，1次/周，15 min/次左右，鼓勵患者保持積極、樂觀的治療心態(tài)，向患者展示優(yōu)秀的病例提高患者積極性。也可通過肌肉放松訓(xùn)練、呼吸放松訓(xùn)練、聽輕音樂等方式來緩解患者的不良情緒，必要時責(zé)任護(hù)士可安排心理咨詢師給予心理干預(yù)；囑家屬應(yīng)保持積極的心態(tài)面對患者，不應(yīng)將失落、焦慮不安等情緒傳遞給患者，給以精神支持，讓患者感受到來自家庭的關(guān)心與愛護(hù)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。詳細(xì)向患者介紹治療惡性瘧疾的目的以及注意事項(xiàng)，治療后容易出現(xiàn)并發(fā)癥、用藥效果等，減輕患者痛苦同時贏得信任。

2.3、并發(fā)癥的處理 （1）黑熱尿：黑熱尿是最常見的并發(fā)癥，在臨床的主要癥狀表現(xiàn)為急性寒戰(zhàn)、高熱、醬油性狀尿，常常伴有高血壓和內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)紊亂，出現(xiàn)此癥狀應(yīng)及時通知醫(yī)生并停止使用誘發(fā)溶血性的藥物。囑患者絕對的臥床休息，并及時記錄尿液的形狀、顏色、變化、尿量；給予患者地塞米松和5%的碳酸氫鈉進(jìn)行治療，堿化尿液，減少損傷。（2）貧血：惡性瘧疾會破壞紅細(xì)胞出現(xiàn)貧血，其臨床主要癥狀為頭暈、嘴唇發(fā)白等。護(hù)理貧血患者應(yīng)定時通風(fēng)，保持環(huán)境清潔干燥，給予葉酸或富含鐵劑的藥物進(jìn)行治療，促進(jìn)紅細(xì)胞再生；貧血較為嚴(yán)重可選擇輸血，嚴(yán)格按照“三查八對”原則進(jìn)行操作，嚴(yán)密觀察患者是否引發(fā)輸血反應(yīng)，泌尿系統(tǒng)應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，防止出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染；給予患者多飲食高蛋白、高維生素的食物。（3）中毒性肝炎：臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平較高。應(yīng)囑患者多臥床休息，避免運(yùn)動，按醫(yī)囑服用護(hù)肝藥物，及時檢測尿液和肝功能變化。應(yīng)進(jìn)食高熱量、高纖維的飲食，禁煙酒。（4）腦性瘧疾：惡性瘧疾最嚴(yán)重、最險惡的并發(fā)癥就是腦型瘧疾，病死率較高。此類患者一般在搶救室，隨時備好搶救藥品。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，給予患者吸氧保持呼吸道通暢，頭部偏側(cè)放置發(fā)生嘔吐、嗆咳引起窒息；定時給患者翻身拍背，一般1 次/2 h，避免因長期臥床出現(xiàn)壓瘡；若患者持續(xù)性的躁動不安，根據(jù)情況可遵醫(yī)囑給與鎮(zhèn)痛治療。

3、觀察指標(biāo)

對比兩組患者干預(yù)后住院天數(shù)、疾病認(rèn)知程度、依從性、滿意度差異。采取自行設(shè)計的問卷由患者出院時獨(dú)立完成。（1）疾病認(rèn)知程度評價標(biāo)準(zhǔn)［6］：包括惡性瘧疾的流行規(guī)律、傳播途徑、臨床特征、治療、相關(guān)并發(fā)癥、預(yù)后及預(yù)防措施。（2）依從性評價標(biāo)準(zhǔn)［7］：治療依從性分為完全依從、部分依從和不依從。①完全依從：患者可以積極配合治療，按時合理用藥；②部分依從：患者有時能夠配合治療，基本按照醫(yī)囑用藥；③不依從：患者完全不按照醫(yī)囑進(jìn)行治療和用藥。（3）滿意度評價標(biāo)準(zhǔn)［7］：為患者發(fā)放鄭州市第六人民醫(yī)院自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，滿分為100 分。若問卷得分≥80 分，則表示患者對護(hù)理工作十分滿意；若問卷得分為60～79 分，則表示患者對護(hù)理工作滿意；若問卷得分≤59 分，則表示患者對護(hù)理工作不滿意。護(hù)理滿意度=（十分滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4、統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組一般資料比較

兩組輸入性惡性瘧疾患者性別、年齡、病程、臨床癥狀比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組輸入性惡性瘧疾患者一般資料比較

2、兩組干預(yù)后住院天數(shù)、疾病認(rèn)知程度、依從性、滿意度比較

研究組住院天數(shù)低于對照組，疾病認(rèn)知度、滿意度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組輸入性惡性瘧疾患者依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組輸入性惡性瘧疾患者干預(yù)后住院天數(shù)及疾病認(rèn)知程度、依從性、滿意度比較

討 論

據(jù)世界衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查，全球患瘧疾的人數(shù)有2.43億，死于惡性瘧疾的人數(shù)占據(jù)90%以上，具有較高的發(fā)病率和病死率。在非洲流行區(qū)，我省每年數(shù)萬勞務(wù)輸出者受到惡性瘧疾對健康的威脅，我省每年歸國人員中有120余人發(fā)病，且持續(xù)增長［8-10］。我國從2010年開始全面的清除瘧疾，目標(biāo)是在2020 年全面清除。惡性瘧疾是最嚴(yán)重的瘧疾疾病，發(fā)病較為嚴(yán)重且疾病發(fā)展迅速，在初期發(fā)病無典型的癥狀，最常見的臨床癥狀為發(fā)熱和肝腎功能出現(xiàn)異常，往往會被診斷為血液型疾病或是腎功能衰竭，容易誤診［11-13］?；颊吒腥警懠埠笊眢w各個器官會受到影響，紅細(xì)胞發(fā)生病變引發(fā)微血管阻塞是瘧疾的主要癥狀原因，其中瘧原蟲寄生在紅細(xì)胞內(nèi)破壞紅細(xì)胞，釋放裂殖子和代謝產(chǎn)物最終引發(fā)高熱或寒戰(zhàn)［14-15］；惡性瘧疾最常見和最突出的臨床癥狀表現(xiàn)在紅細(xì)胞破碎引發(fā)血紅蛋白尿，損傷腎臟［16-17］。紅細(xì)胞變型或遭到破壞引發(fā)微血管管腔發(fā)生堵塞或變窄，最終導(dǎo)致紅細(xì)胞缺血性的缺氧引起壞死，腦血管堵塞會出現(xiàn)意識障礙或抽搐，俗稱腦型瘧疾，嚴(yán)重危害生命［18-19］。

責(zé)任制的整體護(hù)理不僅科學(xué)、系統(tǒng)地引導(dǎo)患者，而且注重心理支持和人文關(guān)懷，給予患者全面治療［20］。惡性瘧疾患者大多為中青年，他們在家庭和社會中發(fā)揮著重要作用。惡性瘧疾在國外發(fā)展迅速且病程較為痛苦，患者往往會產(chǎn)生焦慮恐懼心理。因此，我們應(yīng)給予患者及其家屬健康宣教和心理支持，克服對疾病的恐懼感，保持積極態(tài)度認(rèn)識疾病，積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療［21-25］。在本次研究中，研究組住院天數(shù)低于對照組，疾病認(rèn)知度、滿意度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組輸入性惡性瘧疾患者依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這說明對惡性瘧疾應(yīng)用責(zé)任制整體護(hù)理模式進(jìn)行治療，主管護(hù)士密切監(jiān)控患者病情的細(xì)微變化，向醫(yī)生提供病情信息，具有高度責(zé)任感和專業(yè)的理論水平，能與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高患者疾病認(rèn)知度與滿意度，積極戰(zhàn)勝疾病［26-27］。同時，護(hù)理人員指導(dǎo)預(yù)防疾病從而降低了惡性瘧疾的復(fù)發(fā)風(fēng)險，不僅達(dá)到了護(hù)理工作的最終目標(biāo)，還體現(xiàn)了健康宣教在疾病治療中的重要作用，提高了護(hù)理質(zhì)量和治療效果［28-29］。

綜上所述，在輸入性惡性瘧疾中應(yīng)用責(zé)任制整體護(hù)理模式，臨床效果顯著，能提升患者治療的疾病認(rèn)知度和滿意度，減少住院時間，值得應(yīng)用于推廣。